Lesioni precancerose e condizioni precancerose CANCRO & PRECANCRO ORALE : CORSO MULTIDISCIPLINARE DI PATOLOGIA ORALE: NEOPLASIE DEI TESSUTI MOLLI E DURI DEL CAVO ORALE Roma, 2-4 dicembre 2004 G Dolci Università degli Studi “La Sapienza” Roma G. G. Fabris Università Politecnica delle Marche, Ancona Prof Sergio Gandolfo Università di Torino Lesioni precancerose e condizioni precancerose

Precancerosi Lesioni precancerose Condizioni precancerose Definizione Alterazioni morfologiche della mucosa riferibili ad espressioni locali di malattie generali, ovvero a reazioni localizzate dovute a fattori irritativi cronici, che hanno probabilità di degenerare superiore a quella mucosa orale circostante. Lesioni precancerose alterazioni localizzate della mucosa che presentano una maggiore possibilità di degenerazione maligna rispetto alla restante mucosa sana o affetta da altra patologia Condizioni precancerose Malattie il cui portatore presenta un rischio maggiore di sviluppare un carcinoma squamoso della mucosa orale Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

Precancerosi Lesioni precancerose Condizioni precancerose Definizione Alterazioni morfologiche della mucosa riferibili ad espressioni locali di malattie generali, ovvero a reazioni localizzate dovute a fattori irritativi cronici, che hanno probabilità di degenerare superiore a quella mucosa orale circostante. Lesioni precancerose Leucoplachie Leucoplachia candidosica Eritroplachia Leucoeritroplachia Leucoplachia verrucosa proliferativa Displasia lichenoide Cheilite attinica Displasie non altrimenti classificabili Condizioni precancerose Lichen orale Sifilide Fibrosi sottomucosa Lupus Cirrosi Sindrome di Plummer- Vinson AIDS Immunosoppressione in trapiantati

Condizione precancerosa Nella Condizione precancerosa è tutta la mucosa orale che è a rischio di trasformazione maligna ed è quindi il portatore rispetto al non portatore che è significativamente “a rischo” Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

Nella Lesione precancerosa è solo la parte malata della mucosa orale che è significativamente “a rischio” di trasformazione maligna Lesione precancerosa Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

Leucoplachia Definizione Macchia o placca prevalentemente bianca della mucosa orale che non può essere ricondotta, clinicamente o istologicamente, ad alcuna patologia nota. Cioè non presenta un quadro clinico o istologico che ne permette la diagnosi Axell T. Pindborg J.J .et al J.Oral Pathol. Med. 1996;25:49-54 Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

Leucoplachia Epidemiologia La maggior parte degli Autori ritiene che le leucoplachie siano le lesioni precancerose più frequenti; i più recenti studi effettuati in Europa e negli stati Uniti riportano una prevalenza compresa tra lo 0.2% ed il 5% con una predilezione per il sesso maschile ed un'età di insorgenza normalmente superiore ai 40 anni. Lodi G, et al In: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2002. Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

Leucoplachie aspetto clinico Come risulta dalla definizione , alla leucoplachia non corrisponde un ben definito aspetto clinico (Axéll 1996) ma è possibile osservare aspetti diversi, varianti da una semplice macchia o placca uniformemente bianca sino ad aspetti verrucosi o disomogenei

Leucoplachie aspetto clinico leucoplachie omogenee in cui il colore bianco risulta uniformemente distribuito leucoplachie non omogenee in cui il bianco tende a frammentarsi in isole di diversa grandezza, rilevatezza ed intensità, oppure è frammisto ad aree di colore rosso o ad erosioni.

Leucoplachia omogenea Basso rischio di trasformazione maligna Aspetto clinico Clinicamente possiamo distinguere leucoplachie omogenee in cui il colore bianco risulta uniformemente distribuito Basso rischio di trasformazione maligna Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

Leucoplachia omogenea Sintomatologia leucoplachia omogenea Senso di “presenza della lesione” ma sovente è asintomatica Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

Leucoplachia non omogenea Aspetto clinico leucoplachie non omogenee in cui il bianco tende a frammentarsi in isole di diversa grandezza, rilevatezza ed intensità, oppure è frammisto ad aree di colore rosso o ad erosioni. Alto rischio di trasformazione maligna Pindborg J.J.:Europe AgainstCancer1994 Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

Leucoplachia non omogenea Aspetto clinico leucoplachie non omogenee in cui il bianco tende a frammentarsi in isole di diversa grandezza, rilevatezza ed intensità, oppure è frammisto ad aree di colore rosso o ad erosioni. Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

Leucoplachia non omogenea Aspetto clinico leucoplachie non omogenee in cui il bianco tende a frammentarsi in isole di diversa grandezza, rilevatezza ed intensità, oppure è frammisto ad aree di colore rosso o ad erosioni. Lodi G, et al In: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2002. Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

Leucoplachia non omogenea leucoplachie non omogenee Sintomatologia leucoplachie non omogenee Senso di “presenza della lesione” oppure bruciore al contatto con i cibi , sovente asintomatica Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

Leucoplachia Aspetto Istologico Come già precedentemente riportato, alla leucoplachia non corrisponde un ben definito quadro istologico ma è possibile osservare aspetti microscopici diversi, varianti da una semplice ipercheratosi sino alla displasia grave ed al carcinoma in situ Axéll T, Pindborg JJ, Smith CJ, van der Waal I. J Oral Pathol Med 1996;25:49-54. Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

Leucoplachia Storia naturale Le leucoplachie possono presentarsi sulla mucosa orale in uno o più dei vari aspetti descritti in precedenza, possono essere uniche o multiple e presentare le più diverse dimensioni e forme. Oggi si ritiene che i vari aspetti descritti non siano altro che diverse fasi evolutive di una stessa manifestazione clinica ancora reversibile. L'evoluzione spontanea delle placche leucoplasiche è tutt'ora imprevedibile poiché sono caratterizzate da una certa modificazione dell'aspetto nel tempo: in 1/3 circa dei casi esse possono regredire e migliorare, altre rimangono stazionarie per lunghi periodi di tempo, altre ancora progrediscono assumendo i caratteri delle leucoplachie non omogenee ; il passaggio da una forma all'altra sembra sia progressivo ma reversibile in qualsiasi fase. (Il ruolo della Candida verrà analizzato in seguito). Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

Leucoplachia Classificazione Nel corso di un workshop internazionale tenutosi nel 1994, è stata proposta una classificazione delle leucoplachie basata su caratteristiche cliniche ed istologiche che, analogamente al TNM utilizzato per il cancro orale, permette una stadiazione delle lesioni. Schepman K.P. van der Waal I.A proposal for a classification and staging system for oral leukoplakia: a preliminary study Oral Oncol. 1995: 6 339-398 Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

Leucoplachia Classificazione LSCP Shepman K.P. Van Der Waal I. Oral.Oncol. Eur.J.Cancer 1995 L= estensione della leucoplachia L0= nessuna Lx= non specificata L1= minore o uguale a 2 cm L2= 2-4 cm L3= uguale o maggiore di 4 cm C= aspetto clinico Cx= non specificato C1= omogeneo C2=non omogeneo S= sede Sx= non specificata S1= tutte meno pavimento e/o lingua S2= pavimento e/o lingua P= caratteri istopatologici Px= non specificato P1= assenza di displasia P2= displasia lieve P3= displasia media P4= displasia grave CATTEDRA DI ODONTOSTOMATOLOGIA UNIVERSITA’ DI TORINO

Leucoplachia Classificazione Dal momento che la classificazione prende in esame non solo le caratteristiche cliniche, ma anche istologiche della lesione, viene ulteriormente ribadita la necessità di avere una diagnosi istologica, senza la quale la diagnosi di leucoplachia dovrà essere considerata provvisoria. Schepman K.P. van der Waal I.A proposal for a classification and staging system for oral leukoplakia: a preliminary study Oral Oncol. 1995: 6 339-398 Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

Leucoplachia Stadiazione LSCP Shepman K.P. Van Der Waal I. Oral.Oncol. Eur.J.Cancer 1995 Stadio 1= ogni L , S1 , C1 , P1 o P2 Stadio 2= ogni L , S1 , C2 , P1 o P2 ogni L , S2 , C1 , P1 o P2 Stadio 3= ogni L , S2 , C2 , P1 o P2 Stadio 4= ogni L , ogni S , ogni C , P3 o P4 Osservando la tabella relativa alla stadiazione si evince che l’estensione della lesione risulta essere un parametro ininfluente, mentre la presenza di una displasia di grado moderato-grave ha un’importanza fondamentale nella prognosi delle lesioni. CATTEDRA DI ODONTOSTOMATOLOGIA UNIVERSITA’ DI TORINO

Leucoplachia Stadiazione LSCP Shepman K.P. Van Der Waal I. Oral.Oncol. Eur.J.Cancer 1995 Stadiazione L’utilizzo di una stadiazione universalmente riconosciuta comporta i seguenti vantaggi: Permettere lo scambio di informazioni all’interno della comunità scientifica Ottenere maggiori informazioni sulla prognosi e sulla trasformazione maligna Migliorare la progettazione dell’iter terapeutico Valutare i risultati terapeutici Schepman K.P. van der Waal I.A proposal for a classification and staging system for oral leukoplakia: a preliminary study Oral Oncol. 1995: 6 339-398 Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

Leucoplachia Trasformazione maligna In una leucoplachia l’insorgenza di un carcinoma risulta statisticamente più frequente rispetto al tessuto sano circostante Questo può dipendere dalla presenza di diversi problemi negli studi effettuati. In primo luogo la confusione riguardante la definizione stessa di leucoplachia, per cui è possibile che le casistiche oggetto di studio comprendessero delle lesioni che non possiedono un potenziale di trasformazione, quali ad esempio le cheratosi frizionali o la morsicatio buccarum o che , al contrario possiedono un potenziale molto alto quale la leucoplachia verrucoso -proliferativa I dati sulla percentuale di trasformazione maligna sono abbastanza variabili, con valori che vanno dallo 0% al 38% ed un tasso superiore all’1% Scheifele C, Reichart PA. Is there a natural limit of the transformation rate of oral leukoplakia? Oral Oncol 2003;39:470-475.

Leucoplachia Trasformazione maligna Per valutare le probabilità di cancerizzazione a breve-medio termine di una leucoplachia i parametri sono tre: l'aspetto clinico (omogeneo o non omogeneo), l'aspetto istologico (assenza o presenza di displasia) e la sede di insorgenza (maggior rischio in labbro , pavimento, pelvi-bordo lingua , pilastri tonsillari e palato molle) Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

Eritroplachia Definizione Macchia o placca rossa della mucosa orale , di colore rosso vivo , con displasia media o grave Il quadro clinico non ne permette la diagnosi che può essere fatta solo unendo il quadro clinico e quello istologico Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

Eritroplachia Epidemiologia Si tratta di una lesione piuttosto rara di cui sonodisponibili scarse informazioni epidemiologiche. È più diffusa negli Stati Uniti che in Europa o in India, tra i fattori eziologici rivestono un ruolo importante i superalcolici. Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

Eritroplachia Epidemiologia Al contrario della leucoplachia le sedi maggiormente colpite sono il pavimento orale, i bordi linguali, il trigono retromolare ed il palato molle; quindi sostanzialmente quelle aree del cavo orale ricoperte da una mucosa sottile Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

Eritroplachia Epidemiologia è comunque possibile la sua insorgenza in qualsiasi sede. Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

Eritroplachia Aspetto Clinico asciugando la lesione si evidenzia l’aspetto di velluto rosso ammaccato Questo aspetto non è peculiare della eritroplachia ma è simile ad altre malattie della mucosa che entrano in diagnosi differenziale

Eritroplachia Aspetto Istologico Alla eritroplachia corrisponde un quadro istologico di displasia media o grave o di carcinoma in situ. E’ possibile osservare un quadro di carcinoma superficialmente invasivo , Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

Eritroplachia ISOLATA ASSOCIATA A LESIONI BIANCHE (ERITRO-LEUCOPLACHIA) ASSOCIATA A LICHEN ORALE ASSOCIATA A CARCINOMI CATTEDRA DI ODONTOSTOMATOLOGIA UNIVERSITA’ DI TORINO

Eritroplachia Storia naturale Anche la lesione eritroplasica può regredire (se non ancora trasformata), soprattutto se vengono a mancare i fattori di rischio Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

Eritroplachia Trasformazione maligna È difficile dire quale sia la effettiva possibilità di degenerazione della eritroplachia poiché essa si presenta diversamente distribuita nelle varie aree geografiche. Si può affermare che, nei Paesi occidentali, la eritroplachia ha i caratteri di una precancerosi grave a trasformazione probabilmente obbligatoria (quando non sia già un carcinoma in piena regola). I dati sulla percentuale di trasformazione maligna sono superiori all’80 % . Alcuni Autori ritengono sia il 100% Scheifele C, Reichart PA. Is there a natural limit of the transformation rate of oral leukoplakia? Oral Oncol 2003;39:470-475. Prof Sergio GANDOLFO Cattedra di Clinica Odontostomatologica Torino

Displasia Lichenoide Quadro clinico lesione bianca e rossa con i caratteristi aspetti “lichenoidi” (papule , strie ed atrofie-erosioni) Frequenza Non conosciuta probabilmente rara Eziologia Non conosciuta Istopatologia Simile al lichen ma con displasia di vario grado Diagnosi Clinica ed istologica. Trattamento chirurgico

Displasia Lichenoide Quadro clinico lesione bianca e rossa con i caratteristi aspetti “lichenoidi” (papule , strie ed atrofie-erosioni) Frequenza Non conosciuta probabilmente rara Eziologia Non conosciuta Istopatologia Simile al lichen ma con displasia di vario grado Diagnosi Clinica ed istologica. Trattamento chirurgico

Leucoplachia Candidosica Quadro clinico È una candidosi cronica il cui aspetto clinico è indistinguibile da una leucoplachia non omogenea Frequenza Non conosciuta probabilmente rara Eziologia Candida Albicans Fumo? Traumi cronici? frequenza di trasformazione maligna è stimata essere molto elevata

Leucoplachia Candidosica Istopatologia iperplasia pseudoepiteliomatosa (psoriasiforme) acantosi-paracheratosi microascessi epiteliali (pustole spongiosiformi) forte infiltrato flogistico del corion possibili vari gradi di displasia È caratteristica la presenza di ife miceliali negli strati superficiali dell’epitelio , che si vede solo con la colorazione PAS

Leucoplachia Candidosica DIAGNOSI: IMPOSSIBILE in base al solo aspetto clinico di leuco PROBABILE in presenza di 1. aspetto clinico di leuco 2. aspetto istologico compatibile COMPLETA se si è in presenza della triade 2. aspetto istologico tipico 3. presenza di ife PAS + CONFERMATA triade + guarigione con terapia antimicotica DIAGNOSI DIFFERENZIALE: con la leucoplachia e di conseguenza con tutte le lesioni bianche della mucosa orale

LEUCOPLACHIA VERRUCOSO-PROLIFERATIVA Varietà di lesione precancerosa ad aspetto ipercheratosico , la cui prima descrizione risale ad Hansen Olson e Silverman nel 1985. Hansen L.S. et al . OralSurg.OralMed.OralPathol. 1985;60:285-298 CATTEDRA DI ODONTOSTOMATOLOGIA UNIVERSITA’ DI TORINO

LEUCOPLACHIA VERRUCOSO-PROLIFERATIVA Inizia come semplice ipercheratosi Può avere una lunga storia clinica È multifocale Muta aspetto clinico ed istologico nel tempo Recidiva frequentemente dopo terapia La % di trasformazione maligna è elevata Colpisce prevalentemente donne anziane Sono incerti i fattori di rischio Hansen L.S. et al . OralSurg.OralMed.OralPathol. 1985;60:285-298 CATTEDRA DI ODONTOSTOMATOLOGIA UNIVERSITA’ DI TORINO

LEUCOPLACHIA VERRUCOSO-PROLIFERATIVA Sono incerti i fattori di rischio

LEUCOPLACHIA VERRUCOSO-PROLIFERATIVA La diagnosi è clinica e sovente retrospettiva Lesioni bianche , multifocali , che coinvolgono frequentemente le gengive , più frequenti nel sesso femminile , recidive o persistenti dopo terapia, frequente comparsa di carcinomi in assenza dei comuni fattori di rischio

LEUCOPLACHIA VERRUCOSO-PROLIFERATIVA l’istologia è varia e non permette la diagnosi LEUCOPLACHIA SENZA DISPLASIA IPERPLASIA VERRUCOSA IPERPLASIA VERRUCOSA CON DISPLASIA CARCINOMA VERRUCOSO LESIONE CON DISPLASIA CARCINOMA INVASIVO

LEUCOPLACHIA VERRUCOSO-PROLIFERATIVA TERAPIA la tradizionale terapia chirurgica delle lesioni precancerose comporta frequenti recidive o ricorrenze ed è indicata solo per le lesioni che presentano displasie medio-gravi e carcinomi La biopsia riveste quindi un ruolo fondamentale per individuare le aree da sottoporre o meno al trattamento chirurgico