Controllo fosforemia nei pazienti in trattamento dialitico AUDIT su Controllo fosforemia nei pazienti in trattamento dialitico

AUDIT medico o clinico “Concetto di Governo Clinico” Act Plan Do Check .. È un approccio alla verifica che si focalizza su problemi clinici, assistenziali o aspetti della pratica corrente. Ciò che caratterriza l’audit clinico è la professionalità dell’iniziativa : compemtenza clinico-assistenziale dei partecipanti, confidenzialità dei risultati, oggetto fortemente connesso alla qualità dei professionisti Dal punto di vista metodologico .. Consiste in un “ciclo di qualità” “Concetto di Governo Clinico” Act Plan Da Sussidi per l’autovalutazione e l’accreditamento n. 6: Progettare, realizzare, verificare un audit clinico – GIMBE (Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze) Do Check

Linee Guida D0QY 3 = Linee guida SIN Valutazione del P sierico P >3,5 <5,5 mg% P >1,13 <1,78 mmoli/L Evidenza

Linee guida DOQY ≠ SIN Ca 8,4-9,2 mg% Ca 9,2-10,4 mg% SIN = se ipo Ca non assunzione chelanti ai pasti SIN = concentrazioni standard Bagno HD-HDF = 1,5 mmoli/l DP 1,25-1,75 mmoli/l

Linee guida DOQY ≠ SIN Ca 8,4-9,2 mg% Ca 9,2-10,4 mg% DOQY= ↑ Ca solo se PTH >150-300 vit D solo se PTH >150 DOQY = concentrazioni per ipercalcemia persistente = 1,5-2 mEq/l= 0,75-1 mmoli/l per 3-4 settimane

Come mantenere il P basso (DOQY) Dieta 800-1000 mg se P >5,5 (E) Chelanti a base di calcio o Chelanti non Ca-non Mg- non AL (O) Chelanti Ca + Chelanti non Ca, non Mg, Non Al (O) Non superare 1500 mg di Ca elementare (O) NO Ca Chelanti se PTH <150 e/o Ca>10,2 mg% (E) P> 7 mg% (2,26 mmoli/l) Al chelanti per 4 settimane (O) ; dialisi più frequente (E)

Come mantenere il P basso (SIN) Dieta 900-1200 mg se P >5,5 (B) Chelanti a base di calcio se CaxP<55 Non superare 2-3 g/die Ca xP >55 - Sevelamer - Carbonato di Mg 4. Al (<2 grammi/die) per meno di 3 mesi (Al <20microg/l)

Differenze terapia iperfosforemia DOQY/SIN P Dieta 1000 max 1200 max Livelli Calcemia 8,4-9,5 9,2-10,4 Ca Chelanti Max 1,5 g 2-3 g No se PTH <150 - Al Se P>7,x 4 sett Max 2g x<12 sett.

CaxP <55 mg2/dL2 (E) T Ca >8,4 <9,5 mg% (> 2,1<2,37mm/l) Se Ca <8,4 ↑Ca se segni di ipo Ca se PTH >150-300 Terapia = Ca Carbonato. Vit D solo se PTH>300 T Ca >10,2 mg% (>2,54mm/l) Se assume Ca chelanti, ⇊ o sospende sino a Ca <9,5 Se assume vit D, ⇊ o sospende fino a Ca <9,5 Se permane , dialisi con Ca++ 1,5-2 mEQ/L per 3-4 settimane

Contenuto di Calcio nei chelanti composto Contenuto mg Ca elementare N° Co (1500 mg) Ca Acetato 667 167 9 Ca Carbonato 1000 400 3,75 Mg Carbonato 300 85 Mg 20?

LIVELLI OTTIMALI DI PTH SIN 120-150 pg/mL Doqy 150-300 pg/mL

Differenze DOQY /SIN: TERAPIA CON VIT D PTH 250-450 pg/mL (SIN) PTH >300 pg/mL (DOQY) NO PTH<120 (SIN)<150 (DOQY) Ca >11 (SIN) >10,2 (DOQY) P >6,5 (SIN) >6 (DOQY)

Benchmarking e Audit Fare il punto della situazione sull’applicazione delle linee guida – rapporto costo/beneficio Rapporto con la medicina basata sull’evidenza Precedente Audit sull’argomento nel 2000 Strumento essenziale per portare ad una correzione delle rotta -> riduzione disomogeneità sulla base delle evidenze Il Registro/ cartella clinica computerizzata -> strumento più idoneo del questionario

PAZIENTI IN TRATTAMENTO DIALITICO EXTRACORPOREO (dati relativi all’anno 2003) Quante volte viene eseguito il controllo della fosforemia inizio-dialisi % di pazienti ha avuto un valore di fosforemia < 6 mg/dl / 5.5 (2/3 det.) … % di pazienti ha avuto CaxP < 70 mg/dl /60 / 50 (2/3 det. ) …. % pazienti con un solo chelante % più di un chelante KTV / nPCR

Concentrazione di Magnesio e Calcio nelle sacche per DP PAZIENTI IN TRATTAMENTO DIALITICO Peritoneale (dati relativi all’anno 2003) …. KTV settimanale Concentrazione di Magnesio e Calcio nelle sacche per DP Problemi : Mancanza di alcuni parametri per eventuali correlazioni nPCR evidentemente eseguita con modalità “variabile” Tempi, come al solito, troppo stretti… …….

CENTRI PARTECIPANTI - 23 - ALBA MARTINI ALESSANDRIA MAURIZIANO ASTI MOLINETTE + CAL BIELLA NOVARA BORGOMANERO NOVI LIGURE CASALE OIRM CHIERI PINEROLO + CAL CIRIE' RIVOLI + 3 CAL CTO TO VERBANIA G BOSCO TO VERCELLI IVREA CUNEO solo DP CEVA

Extracorporea N. 2134 DP N. 426

CONTROLLI FOSFOREMIA 27 centri extra / 19 Centri DP

83.2 % 75.9 % Mediana 79.8 Pazienti (%) con fosforemia <6.0 mg/dl AUDIT 2004 AUDIT 2000 83.2 % Mediana 79.8 75.9 %

Pazienti con fosforemia < 5.5 mg/dl - EXTRACORPOREA AUDIT 2000 AUDIT 2004 63,1% Mediana 64 60.7 % Solo nel 44,4% dei centri con >2/3 dei pazienti

62.0% 83.6% Mediana 58 Mediana 83 Pazienti -DP fosforemia < 6

KT/V EXTRACORPOREA KTV>1.2 DP KTV settimanale1.8 Media 80,5 Mediana = 84 DP KTV settimanale1.8 Media 83,2 Mediana 85

Distribuzione Centri con fosforemia <6 Extracorporea media 82 Distribuzione Centri con fosforemia <6 Extracorporea media 82.5 / mediana 79.8

Distribuzione % pazienti con fosforemia<6.0 mg/dl 92.6%

Distribuzione Centri con fosforemia <5 Distribuzione Centri con fosforemia <5.5 Extracorporea media 63 / mediana 64

Distribuzione % pazienti con fosforemia<5.5 mg/dl 33.3%

Distribuzione Centri prodotto CA*P

% pazienti con CA*P<60 Extracorporea media 84.7 mediana 85

% pazienti con CA*P<50 Extracorporea media 56.1 mediana 62

Distribuzione % pazienti per prodotto calcio*fosforo

Prodotto calcio fosforico

Terapia chelante del fosforo dialisi extracorporea monoterapia 52% nessuna terapia nel 12 % del campione

Politerapia Piemonte 36% del campione dialisi extracorporea

Terapia chelante in pazienti in DP

Percentuali pazienti con fosforemia>6 (mediana=20,2) Extracorporea

Distribuzione Centri con CA*P<70 Extracorporea