Indicazioni cliniche all’imaging ginecologico non oncologico Beneventi F, Locatelli E. Università degli Studi di Pavia Clinica di Ginecologia e Ostetricia IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia

DOLORE SANGUINAMENTI ANOMALI SECREZIONI VAGINALI ATIPICHE

DOLORE- Anamnesi ed esame obiettivo sede (pelvico, mono o bilaterale, localizzata o diffusa, lombare, perineale, vescicale, rettale) tipo ( acuto o subacuto, persistente, ciclico, accentuato dagli sforzi) epoca di insorgenza (susseguente a pregresse infezioni, interventi chirurgici, coincidente con flussi mestruali o rapporti sessuali) 3

Patologia uterina (aumento volume e consistenza uterini) patologie infiammatorie ( in presenza di leucoxantorrea vaginale o cervicale, tumefazione o dolorabilità di utero o annessi) patologie annessiali ( tumefazioni palpabili nei fornici laterali o posteriore) Patologia uterina (aumento volume e consistenza uterini) 4

SANGUINAMENTI ANOMALI- Anamnesi ed esame obiettivo Correlati al ciclo mestruale (polimenorrea, oligomenorrea, ipermenorrea, amenorrea, menometrorragia) Non correlati al ciclo mestruale ( spotting, metrorragia) CAUSE ORGANICHE CAUSE FUNZIONALI

Segni e Sintomi in relazione all’età della paziente…. Adolescenza Età fertile Menopausa

INFANZIA-ADOLESCENZA Alterazione sviluppo mammario (bottone mammario, telarca Pubarca Alterazioni dell’accrescimento Perdite vaginali Dolore Irsutismo -Acne Amenorrea primaria o secondaria Dismenorrea Menometrorragie-polimenorrea

ETA’ PEDIATRICA : TA a vescica piena Diagnostica ecografica essenziale per lo studio di Variazioni dell’apparato genitale prima e durante la pubertà Alterazioni sviluppo puberale Masse pelviche

ADOLESCENZA EMATOMETRA TUMORI OVARICI BENIGNI (TERATOMA CISTICO, TERATOMA SOLIDO, TORSIONE ANNESSIALE CISTOMI SIEROSI, ROTTURA CISTI OVARICA CISTOMI MUCINOSI) CISTI FUNZIONALI CORPO LUTEO EMORRAGICO MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA (PID)

EMATOCOLPO-EMATOMETRA raccolta patologica di sangue mestruale in vagina e/o nella cavità uterina. IMENE IMPERFORATO e atresie (impervietà) alte, specie del collo uterino. Sintomatologia è dominata dal dolore, che si esacerba ciclicamente in occasione dell'episodio mestruale mensile e, dettaglio della massima importanza, senza scolo di sangue mestruale dai genitali esterni.

TERATOMA CISTICO 40% dei tumori dell’infanzia formazione cistica caratterizzata dalla presenza nel suo contesto di tessuti a varia ecogenicità per presenza di aree calcifiche (abbozzi dentari)e zoen ipo-iperecogene (adiposo) o anecogene (liquido). studio ecografico e color doppler (scarsamente vascolarizzata) CLINICAMENTE: dolore addominale se torsione o suppurazione

TORSIONE ANNESSIALE 3 % delle urgenze ginecologiche eziologia- massa annessiale benigna ( teratoma cistico benigno) O ANNESSI NORMALI (7-15 anni) patogenesi : torsione sul legamento infundibolo-pelvico, con stasi circolatoria venosa e linfatica e poi arteriosa; edema ovaio, ischemia e necrosi CLINICA sintomi : dolore a insorgenza improvvisa, dopo sforzo intenso ; oppure dolore tipo colico , unilaterale e poi si diffonde ; segni : difesa addominale,febbricola, modesta leucocitosi, nausea e vomito

Diagnosi – -esame obiettivo/visita ginecologica: addome rigido, spasmo muscolare, massa annessiale fortemente algica alla palpazione -Diagnosi differenziale: GEU, PID, appendicite, massa annessiale senza torsione, endometrioma, mioma peduncolato in torsione, rottura cisti funzionale, colica renale - esami strumentali : dosaggio beta HCG, ETV ( ovaio aumentato di volume, assenza di flusso arterioso ma magior vascolarizzazione venosa, liquido libero in addome). RMN.

ROTTURA CISTI OVARICA evento spontaneo o, più raramente, provocato ( traumi, rapporti sessuali, visita ginecologica) -patogenesi : insufficiente vascolarizzazione della parete, che causa ischemia, necrosi e conseguente rottura della parete stessa; oppure aumento pressione endocistica per aumentata produzione di liquido CLINICA sintomi : dolore acuto, stato di shock, nausea e vomito segni : spiccata dolorabilità alla palpazione, ECOGRAFIA: non più segni ecografici di cisti ovarica (> 5 cm) ma abbondante liquido libero in addome

CORPO LUTEO EMORRAGICO tipico delle giovani in età fertile CLINICA: molto variabile (asintomatico; quadro di addome acuto con shock) sintomi : dolore addomino - pelvico monolaterale nella seconda metà del ciclo mestruale segni : rialzo leucociti, riduzione emoglobina, ETV : diagnostica: formazione ovarica a margini irregolari e contenuto ipoecogeno disomogeneo, bizzarro, a tela di ragno per la presenza di coaguli, a cui si può associare emoperitoneo ( INDAGARE LOGGIA EPATICA E PARACOLICHE)

Emoperitoneo da rottura corpo luteo emorragico

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DIVERTICOLO DI MECKEL ( sanguinamento, occlusione da intussuscezione, dolore addominale acuto) APPENDICITE ACUTA (dolore fossa iliaca dx, dolore epigastrico, iperpiressia moderata, segni di Blumberg, di Rovsing, di McBurney, dello psoas; leucocitosi neutrofila)

SINDROME OVAIO POLICISTICO condizione di anovularietà cronica e iperandrogenismo, associata da un complesso di manifestazioni cliniche variabilmente presenti ( oligomenorrea, irsutismo, obesità) ECOTV : ovaie aumentate di volume o normali, iperecogenicità della midollare per ipertrofia dello stroma, disposizione periferica dei follicoli “a collana di perle” da 2 a 8 mm

ETA’ FERTILE TORSIONE ANNESSIALE ROTTURA CISTI OVARICA CORPO LUTEO EMORRAGICO MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA (PID) NECROSI E TORSIONE DI MIOMI UTERINI ENDOMETRIOSI SANGUINAMENTI ANOMALI SECREZIONI VAGINALI ATIPICHE STERILITA’

Esame obiettivo patologie della statica uterina (ostio vulvare beante con rigonfiamento delle pareti vaginali anteriore e posteriore) patologie collegate a malposizioni uterine ( esagerata mobilità o fissità dell’organo) patologie infiammatorie ( in presenza di leucoxantorrea vaginale o cervicale, tumefazione o dolorabilità di utero o annessi) patologie annessiali ( tumefazioni palpabili nei fornici laterali o posteriore)

definizione – processo infiammatorio del tratto genitale superiore che coinvolge tube, ovaie, peritoneo pelvicoe parametrio eziologia – trasmissione sessuale ( Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma Urealyticum, Neisseria Gonorrheae), da IUD, post aborto fattori di rischio- giovane età, rapporti sessuali, fumo, IUD, interventi strumentali sulla cervice PID

Clinica sintomi – f. acuta: dolore violento , “a pugnalata” f. cronica : dolore sordo, intermittente, accentuato nei rapporti sessuali o in fase periovulatoria o in fase mestruale segni clinici – f. acute : febbre, leucocitosi, aumento VES e indici di flogosi, leucoxantorrea maleodorante, peritonismo e contrattura antalgica muscoli addominali SEGNI ECOGRAFICI – liquido libero nel douglas, masse parauterine a contenuto anecogeno (idrosalpinge) o ipoecogeno disomogeneo (emato-salpinge),”segno della ruota dentata” e/o setti in salpinge, non vascolarizzata

Diagnosi -leucoxantorrea cervico-vaginale, dolore alla palpazione fornici vaginali, annessi aumentati di volume e dolenti alla palpazione , reazione di difesa addominale e peritonismo aumento VES e PCR, leucocitosi

Endometriosi colpisce il 10 % della popolazione tra 30 e 35 aa Rappresenta il 15 % dei casi di infertilità Più comune localizzazione è l’ovaio ( poi Douglas, plica vescicouterina, legamenti larghi, legamenti uterosacrali, utero, tube, setto rettovaginale SINTOMI: sterilità, dismenorrea, dolori pelvici, dispareunia, ematochezia (non relazione tra entità sintomi e estensione malattia) DIAGNOSI :Clinica + ECOTV : cisti a contenuto disomogeneo, non vascolarizzata

Necrosi e Torsione miomi uterini -ischemia e necrosi di miomi diventati troppo grandi con riduzione dell’apporto sanguigno fattori di rischio : contraccettivi orali , gravidanza CLINICA sintomi : dolore pelvico acuto e severo, addome acuto e metrorragia se torsione segni : febbre, leucocistosi DIAGNOSI: CLINICA + ECOGRAFICA leiomiomi con foci centrali ipoecogeni , ma senza flusso sanguigno evidenziabile al Doppler nei vasi afferenti confermata chirurgicamente

GRAVIDANZA ECTOPICA Annidamento dell’uovo fecondato in sedi diverse da quelle fisiologiche della cavità endometriale, extrauterina (tubarica, ovarica, addominale) o intrauterina ( canale cervicale o regione angolare) 0,25 -2,5 % delle gravidanze età compresa tra 26 e 35 anni 10% mortalità materna

Fattori di rischio (IUD, Clomifene, precedente chirurgia tubarica, PID/ Chlamidia e Neisseria, sterilità, IVG, aderenze, chirurgia addominale, miomi) CLINICA Sintomi : sintomi associati alla gravidanza normale (nausea, tensione mammaria, astenia, amenorrea, crampi addominali), stillicidio ematico; se rottura della GEU sanguinamento intraperitoneale con irritazione del nervo frenico, sincope ( per reazione vaso-vagale da irritazione peritoneale o per ipovolemia) DIAGNOSI DIFFERENZIALE : aborto spontaneo, rottura cisti ovarica,corpo luteo emorragico, torsione ovarica, endometriosi, PID; urolitiasi, infezione vie urinarie, appendicite, patologie intestinali

SEGNI CLINICI: rigidità addominale, difesa involontaria, shock ipovolemico, ipotensione ortostatica, tachicardia; utero ipomobile, molto dolente alla palpazione profonda per infiammazione peritoneale; a volte massa annessiale apprezzata palpatoriamente DIAGNOSI : Dosaggio Beta HCG (normalmente raddoppia ogni 1,5 gg nelle prime 5 settimane, ogni 3,5 gg dopo la 7° settimana): raddoppia lentamente , raggiunge plateau e poi declina ECOTV : sacco gestazionale in sede ectopica (raro reperto), più frequentemente massa ipoecogena circondata da un cercine iperecogeno ; segni indiretti come assenza di sacco gestazionale in cavità endometriale con assenza di reazione deciduale e liquido libero nel Douglas.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DOLORE TIPO COLICHE (BILIARE, RENALE, INTESTINALE, ULCEROSA, M.DI CROHN) DOLORE FISSO (PANCREATITE ACUTA, TROMBOSI VENOSA MESENTERICA, ROTTURA ANEURISMA ARTERIA SPLENICA, ANEURISMA DISSECANTE DELL’ AORTA ) EMOPERITONEO ( ROTTURA FEGATO, ROTTURA ADENOMA EPATICO) ESORDIO GRADUALE E AUMENTO PROGRESSIVO ( APPENDICITE, OCCLUSIONE INTESTINALE, PIELONEFRITE ACUTA, COLECISTITE, COLANGITE, ULCERA PEPTICA PATOLOGIA CONCOMITANTE (PLEURITE DIAFRAMMATICA, CRISI EMOLITICHE, CHETOACIDOSI DIABETICA, CRISI ADDISONIANE, PORFIRIA ACUTA INTERMITTENTE, FEBBRE FAMILIARE MEDITERRANEA)

SANGUINAMENTI UTERINI ANOMALI (AUB)

Adolescenza : alterazioni funzionali età fertile : alterazioni funzionali; gravidanza; polipi endometriali\cervicali; Menopausa : polipi cervicali\endometriali; iperplasia endometriale; miomi sottomucosi

CAUSE DISFUNZIONALI CAUSE ORGANICHE CICLI ANOVULATORI BENIGNE: POLIPI CERVICALI POLIPI ENDOMETRIALI IPERPLASIA ENDOMETRIALE FIBROMIOMI MALFORMAZIONI UTERO-VAGINALI CISTI OVARICHE ENDOMETRITE TRAUMI, IUD DEFICIT DI FASE LUTEINICA FORME IDIOPATICHE (ALTERAZIONI RECETTORIALI ENDOMETRIALI) ALTERAZIONE DEI FATTORI COAGULATIVI E DELLA FIBRINOLISI CAUSE SISTEMICHE: TIREOPATIE, COAGULOPATIE, MAL. INFETTIVE, EPATOPATIE, INSUFFICIENZA RENALE

POLIPI ENDOMETRIALI neoformazioni sessili o peduncolate , presenti nel 10-30 % di AUB sede + comune : terzo superiore o fondo della cavità uterina in età fertile è utile eseguire l’Ecografia in fase proliferativa iniziale Color Doppler e Power Doppler come “second step” per visualizzare il singolo vaso sanguigno da miometrio a endometrio (feeding vessels)

sonoisterografia

ENDOMETRITE COMPLICANZA DI INTERRUZIONI VOLONTARIE DI GRAVIDANZA O DI ABORTI SPONTANEI RITENZIONE DI PRODOTTI EMBRIONARI O DI CORPI ESTRANEI FEBBRE, SANGUINAMENTO, SECREZIONI VAGINALI, DOLORE INTENSO.

MIOMI SOTTOMUCOSI tumori benigni , clinicamente presenti nel 25% della popolazione in età riproduttiva con un picco in età peri-menopausale sintomo : menometrorragia (20% delle donne con miomi e nel 95% delle donne con miomi sottomucosi) diagnosi : clinica + ecografia ( fondamentale per identificare numero, dimensioni, componente intracavitaria o intramurale SONOISTEROGRAFIA : per accurata valutazione pre-chirurgica del grading dei miomi (G0 completamente intracavitario; G1 componente intracavitaria > 50%; G2 componente intracavitaria < 50%) in alternativa all’isteroscopia D.D . polipi endometriali!!!

MENOPAUSA-POSTMENOPAUSA SANGUINAMENTI ANOMALI - ISPESSIMENTO ENDOMETRIALE - POLIPO ENDOMETRIALE TERAPIA ESTRO-PROGESTINICA SOSTITUTIVA INCONTINENZA URINARIA (UROGINECOLOGIA)

ISPESSIMENTO ENDOMETRIO IN MENOPAUSA 4-8 % dei casi di AUB nell’età post menopausale secondo le linee guida SIEOG uno spessore endometriale < 4 mm è considerato adeguato a differenziare una condizione di ipo-atrofia rispetto a condizioni a rischio oncologico (valore predittivo di normalità del 99,3 %) nei casi dubbi per spessore e omogeneità in post-menopausa è mandatorio eseguire una sonoisterografia o una isteroscopia con biopsia endometrio

HRT- TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA SCREENING ECOGRAFICO PRE-HRT Durante HRT spessore endometriale che comporta rischio è compreso fra 4,5 e 5 mm.

Grazie per l'attenzione!