PAZIENTE CHIRURGICO E MEDICO: STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO B. COSMI Divisione di Angiologia e Malattie della Coagulazione M. Golinelli Ospedale S.Orsola-Malpighi, Bologna Università di Bologna

Post-thrombotic Syndrome Pulmonary Hypertension Venous Thromboembolism: The Third Leading Cause of Cardiovascular Death DVT 2 Million PE 600,000 Post-thrombotic Syndrome 800,000 Silent PE 1 Million Pulmonary Hypertension 30,000 Deaths 300,000 Goldhaber has suggested that the true prevalence of DVT is closer to 2 million cases. The scope of the problem goes beyond the morbidity from the DVT itself. Post-thrombotic syndrome and pulmonary hypertension are severe sequelae, which impact on quality of life. Approximately 10% of PE leads to death, accounting for 60,000 deaths per year. Overall, the $1.5 billion dollars per year are spent on venous thrombosis per year. Estimated Cost of VTE Care $1.5 Billion/year Hirsh J and Hoak J. American Heart Association. 1996. Heit J et al. Blood. 2005;106: Abstract 910. Anderson FA et al. Am J Hematol. 2007;82:777-82. 2

Surgeon General’s Call to Action Against DVT/PE 350,000–600,000 Americans suffer VTE annually Negative impact on QOL > 100,000 U.S. deaths per year “Must disseminate information widely” to “address gap” between clinical evidence and implementation. We are not applying knowledge systematically Galson SK. Available at: http://www.surgeongeneral.gov. Accessed July 2009.

PROFILASSI DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) Studi e audit clinici hanno dimostrato come la maggior parte dei pazienti medici, chirurgici e oncologici non ricevono una profilassi antitromboembolica appropriata. Geerts W. Prevention of venous thromboembolism: a key patient safety priority. J Thromb Haemost 2009; 7 (1):1-8. Un recente studio (ENDORSE Survey) condotto in 358 ospedali di 32 paesi ha mostrato come solo il 62% dei pazienti definiti a rischio di TEV aveva ricevuto la profilassi raccomandata.

FATTORI DI RISCHIO TROMBOEMBOLICO I fattori di rischio per il TEV da valutare/individuare nella definizione della profilassi includono: condizioni di rischio individuali, legate al paziente e alle sue condizioni cliniche fattori legati al tipo di procedura chirurgica o patologia medica presente. Professor Abbate, Prof. ; Colleagues, Ladies and Gentlemen. Oral contraceptives increase the relative risk of venous thromboembolism by 4-fold appproximately. However, the increase in the absolute risk is modest from less than one case in non pill-users to 3 cases per ten thousand women in pill users. It is estimated that more than 100 million women worldwide use oral contraceptives (OC). Although most OC users are healthy with alow background incidence of major disease, the large number of women OC worldwide means that even modest elevations in risk have a potential to affect a large number of women.

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO DI TEV Le linee guida disponibili stratificano i pazienti in 3 o 4 categorie di rischio di TEV Distinguere diverse fasce di rischio: Basso: nulla con mobilizzazione precoce Moderato: profilassi a bassa intensità Alto/molto alto: profilassi ad alta intensità MA Non forniscono mezzi per la valutazione del rischio individuale Professor Abbate, Prof. ; Colleagues, Ladies and Gentlemen. Oral contraceptives increase the relative risk of venous thromboembolism by 4-fold appproximately. However, the increase in the absolute risk is modest from less than one case in non pill-users to 3 cases per ten thousand women in pill users. It is estimated that more than 100 million women worldwide use oral contraceptives (OC). Although most OC users are healthy with alow background incidence of major disease, the large number of women OC worldwide means that even modest elevations in risk have a potential to affect a large number of women.

FATTORI DI RISCHIO INDIVIDUALI NICE 2010 Professor Abbate, Prof. ; Colleagues, Ladies and Gentlemen. Oral contraceptives increase the relative risk of venous thromboembolism by 4-fold appproximately. However, the increase in the absolute risk is modest from less than one case in non pill-users to 3 cases per ten thousand women in pill users. It is estimated that more than 100 million women worldwide use oral contraceptives (OC). Although most OC users are healthy with alow background incidence of major disease, the large number of women OC worldwide means that even modest elevations in risk have a potential to affect a large number of women.

LIVELLO DI RISCHIO TROMBOEMBOLICO Livello di rischio basso (<10%) GLOBALE IN CHIRURGIA (ACCP 2008) Livello di rischio basso (<10%) pazienti senza problemi motori sottoposti a chirurgia a basso rischio tromboembolico e senza aggiuntivi fattori di rischio individuali. chirurgie a basso rischio tromboembolico : generale in day-surgery, generale minore, vascolare ginecologica minore (durata < 30 minuti) ginecologica interamente laparoscopica urologica transuretrale o a basso rischio urologica interamente laparoscopica chirurgia interamente laparoscopica bariatrica in day-surgery artroscopia del ginocchio (procedura standard) spinale elettiva (con accesso posteriore) fratture distali al ginocchio  N.B. dati di letteratura assenti

LIVELLO DI RISCHIO TROMBOEMBOLICO Livello di rischio moderato (10-40%) GLOBALE IN CHIRURGIA (ACCP 2008) Livello di rischio moderato (10-40%) pazienti sottoposti a chirurgia a basso rischio che presentano fattori di rischio tromboembolico individuali pazienti sottoposti a chirurgia a rischio tromboembolico moderato. Chirurgia a rischio tromboembolico moderato: generale maggiore, ginecologica maggiore urologica maggiore e a cielo aperto (prostatectomia radicale, nefrectomia, cistectomia) bariatrica in pazienti ricoverati toracica maggiore Bypass aorto-coronarico Neurochirurgia maggiore elettiva Artroscopia del ginocchio (procedura complicata) Frattura di gamba (fratture prossimali al ginocchio, del piatto o diafisi tibiale, frattura di caviglia, del tendine di Achille) spinale (accesso anteriore)

LIVELLO DI RISCHIO TROMBOEMBOLICO GLOBALE IN CHIRURGIA (ACCP 2008) Livello di rischio elevato / molto elevato (40-80%) i pazienti sottoposti a chirurgia che presentano i seguenti fattori di rischio individuali: trauma maggiore lesioni alla colonna vertebrale i pazienti sottoposti a chirurgia ad alto rischio tromboembolico. Chirurgie a rischio tromboembolico elevato : chirurgia generale ad alto rischio (interventi oncologici maggiori) interventi di impianto di protesi totale d’anca interventi di impianto di protesi di ginocchio interventi per la frattura di anca / femore prossimale

NICE 2010

RISCHIO EMORRAGICO NICE 2010 Professor Abbate, Prof. ; Colleagues, Ladies and Gentlemen. Oral contraceptives increase the relative risk of venous thromboembolism by 4-fold appproximately. However, the increase in the absolute risk is modest from less than one case in non pill-users to 3 cases per ten thousand women in pill users. It is estimated that more than 100 million women worldwide use oral contraceptives (OC). Although most OC users are healthy with alow background incidence of major disease, the large number of women OC worldwide means that even modest elevations in risk have a potential to affect a large number of women.

LINEE GUIDA PER PROFILASSI DEL TEV NEL PAZIENTE MEDICO Formoso et al. Pacchetti Informativi sui farmaci,CEVEAS 2009

Le concordanze delle raccomandazioni tutte le LG concordano sulla opportunità di eseguire una profilassi farmacologica del TEV nei seguenti scenari clinici: Patologia medica acuta (es: infezione acuta, malattia infiammatoria intestinale in fase attiva, ictus ischemico con difetto motorio a un arto inferiore, lesione midollare spinale, sindrome nefrosica in fase acuta): con immobilizzazione oppure con allettamento + altro fattore di rischio Scompenso cardiaco di classe III + altro fattore di rischio o di classe IV BPCO o grave malattia respiratoria, scompensate Trauma maggiore con immobilità AAII Nei pazienti oncologici ospedalizzati per complicanze o altra malattia acuta Formoso et al. Pacchetti Informativi sui farmaci,CEVEAS 2009

RISK ASSESSMENT MODELS Modelli di valutazione del rischio (RAM- Risk assessment models) sono stati proposti sia per pazienti chirurgici che per pazienti medici Ma l’assegnazione di ciascun paziente ad un certa categoria di rischio può non essere immediata Esistono ancora aree di incertezza sia sulla stratificazione del rischio individuale sia sulla appropriatezza della profilassi per certi livelli di rischio

MODELLI DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI TEV NEL PAZIENTE MEDICO Proposti diversi RAM (risk assessment models) e algoritmi ma la maggioranza non validati in studi prospettici 1 Cohen A et al. Thromb Haemost 2005; 94: 750. 2. Samama MM et al Haematologica 2006; 91: 64 3. Haas SK et al. Clin Appl Thromb Hemost 2007; 13: 7 4. Goldhaber SZ et al Am J Cardiol 2004; 93: 259. 5. Chopard P et al. J Thromb Haemost 2006; 4: 915. 6. Kucher N et al.. N Engl J Med 2005; 352: 969.** 7. Lecumberri R et al. Thromb Haemost 2008; 100: 699 8. Barbar et al. JTH, Aug 2010 ** ** validati in studi prospettici

Sistema di avviso elettronico su computer 1255 Pazienti randomizzati a ricevere avviso elettronico o no 80% dei paz erano neoplastici, mortalità a 3 mesi > 20%

Barbar et al.JTH; Epub Aug 2010 A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism. The Padua Prediction Score Barbar et al.JTH; Epub Aug 2010 Professor Abbate, Prof. ; Colleagues, Ladies and Gentlemen. Oral contraceptives increase the relative risk of venous thromboembolism by 4-fold appproximately. However, the increase in the absolute risk is modest from less than one case in non pill-users to 3 cases per ten thousand women in pill users. It is estimated that more than 100 million women worldwide use oral contraceptives (OC). Although most OC users are healthy with alow background incidence of major disease, the large number of women OC worldwide means that even modest elevations in risk have a potential to affect a large number of women.

Eighth ACCP Recommendations Hospital Thromboprophylaxis Policy Every hospital should develop a formal strategy that addresses VTE prevention (grade 1A) Written and institution-wide (grade 1C) Computer decision support (grade 1A), pre-printed orders (grade 1B) and periodic audit and feedback (grade 1C) Passive methods such as distribution of materials and educational meetings as not recommended as sole methods (grade 1B) Recommend against the use of aspirin alone as thromboprophylaxis against VTE (grade 1A) Geerts W et al. Chest. 2008;133:381S-453S. 19

circa la profilassi da mettere in atto. formulati i protocolli di profilassi di U.O., con il supporto del Gruppo di Lavoro aziendale messa a punto di schede di U.O. per la definizione del rischio individuale globale (paziente chirurgico/ medico). Scopo: aiutare il professionista nell’identificare e stratificare il rischio di TEV nel singolo paziente e di rendere esplicito il processo decisionale circa la profilassi da mettere in atto. Professor Abbate, Prof. ; Colleagues, Ladies and Gentlemen. Oral contraceptives increase the relative risk of venous thromboembolism by 4-fold appproximately. However, the increase in the absolute risk is modest from less than one case in non pill-users to 3 cases per ten thousand women in pill users. It is estimated that more than 100 million women worldwide use oral contraceptives (OC). Although most OC users are healthy with alow background incidence of major disease, the large number of women OC worldwide means that even modest elevations in risk have a potential to affect a large number of women.

Lista e score dei fattori di rischio (personali e legati all’evento) SCHEDE DI U.O. PER LA DEFINIZIONE DEL RISCHIO INDIVIDUALE GLOBALE (PAZIENTE CHIRURGICO). Anagrafica Lista e score dei fattori di rischio (personali e legati all’evento) Stratificazione del rischio e profilassi consigliabile (basso, moderato, alto) Rischio emorragico prevedibile e tipo di anestesia Profilassi adottata

Professor Abbate, Prof. ; Colleagues, Ladies and Gentlemen. Oral contraceptives increase the relative risk of venous thromboembolism by 4-fold appproximately. However, the increase in the absolute risk is modest from less than one case in non pill-users to 3 cases per ten thousand women in pill users. It is estimated that more than 100 million women worldwide use oral contraceptives (OC). Although most OC users are healthy with alow background incidence of major disease, the large number of women OC worldwide means that even modest elevations in risk have a potential to affect a large number of women.

Professor Abbate, Prof. ; Colleagues, Ladies and Gentlemen. Oral contraceptives increase the relative risk of venous thromboembolism by 4-fold appproximately. However, the increase in the absolute risk is modest from less than one case in non pill-users to 3 cases per ten thousand women in pill users. It is estimated that more than 100 million women worldwide use oral contraceptives (OC). Although most OC users are healthy with alow background incidence of major disease, the large number of women OC worldwide means that even modest elevations in risk have a potential to affect a large number of women.

Opzioni profilattiche raccomandate dalle Linee di Indirizzo Aziendali Paziente medico - livelli di rischio e profilassi raccomandata per condizione clinica e fattori di rischio per TEV Rischio tromboembolico BASSO: precoce deambulazione o considerare l’uso delle CE Sempre profilassi farmacologica nel caso di una delle seguenti condizioni: Patologie mediche acute (con immobilizzazione o allettamento) Scompenso cardiaco di classe IV (NYHA) o classe III + altri fattori di rischio BPCO o grave malattia respiratoria, scompensate Paziente oncologico ospedalizzato per complicanza o altra malattia acuta

Algoritmo per la valutazione e registrazione delle modalità di profilassi per TEV paziente medico Professor Abbate, Prof. ; Colleagues, Ladies and Gentlemen. Oral contraceptives increase the relative risk of venous thromboembolism by 4-fold appproximately. However, the increase in the absolute risk is modest from less than one case in non pill-users to 3 cases per ten thousand women in pill users. It is estimated that more than 100 million women worldwide use oral contraceptives (OC). Although most OC users are healthy with alow background incidence of major disease, the large number of women OC worldwide means that even modest elevations in risk have a potential to affect a large number of women.