Ruolo della Stratificazione del rischio nelle SCA-NSTE Dipartimento di CardioScienze Unità Operativa Complessa Cardiologia Interventistica e UTIC Ruolo della Stratificazione del rischio nelle SCA-NSTE Dr. Marino Scherillo Firenze 23 gennaio 2010

ESC Guidelines 2007 NSTEMI-ACS Global Patient Strategy The Logical Chain Evaluation Validation & Risk Stratification Invasive Management PCI CABG Diagnosis and risk stratification are closerly linked in ACS The risk is repeatedly assessed and serves as a guide for therapeutic management Lipid Management in Clinical Practice - Section 1

Italian Network on ACS Outcome : 6.045 pt Mortalità in H, a 30 giorni ed a 1 anno 15,2 12,7 8,0 5,3 Mortalità SCA % 5,0 1,9 2.458 pt 3.587 pt

Caratteristiche della popolazione IN-ACS Outcome Results Pazienti STEMI/BBS (n. 2458) % Pazienti NSTE-SCA (n. 3587) % p Femmine 29.9 31.0 0.36 Età, anni, mediana [25%-75%] 68 [57-77] 70 [60-78] <.0001 BMI ≤25 26-30 >30 (n. 2065) 42.4 42.3 15.3 (n. 2936) 39.7 42.2 16.1 0.15 BMI, mediana [25-75] 26 [24-29] 0.04 Fumo Attuale Ex fumatore Non fumatore (n. 2355) 36.4 21.9 41.7 (n. 3418) 25.8 29.0 45.2 Dislipidemia 44.5 (n. 2100) 50.8 (n. 3254) Diabete 22.9 28.1 Ipertensione 58.2 (n. 2403) 69.2 (n. 3535) Familiarità 24.8 (n. 2278) 24.3 (n. 3254) 0.72 IN-ACS Outcome Results Lipid Management in Clinical Practice - Section 1 4

Due tipi di Rischio RISCHIO ACUTO RISCHIO A LUNGO TERMINE Stratificazione del Rischio Ischemico SCA - NSTE Due tipi di Rischio RISCHIO ACUTO RISCHIO A LUNGO TERMINE Lipid Management in Clinical Practice - Section 1 5

GRACE RISK SCORE Età, FC, PA sistolica, Classe Killip, Creatininemia, Arresto Cardiaco al ricovero, Deviazione ST Elevazione enzimi cardiaci (valori da 1 a 372) Categoria di Rischio Grace Risk Score Mortalità in H (%) Basso < 108 < 1 Intermedio 109 – 140 1 – 3 Alto > 140 > 3 Mortalità a 6 mesi (%) < 88 < 3 89 – 118 3 – 8 > 118 > 8 Lipid Management in Clinical Practice - Section 1 6

Canadian ACS II Registry 1.956 pz con NSTE-ACS tra Ottobre 2002 e Dicembre 2003 Mortalità Intraospedaliera ed ad 1 anno TIMI RISK SCORE Mortalità Intraospedaliera ed ad 1 anno GRACE RISK SCORE TIMI RISK SCORE : SEMPLICE MA SEMPLICISTICO rischio basso rischio intermedio rischio elevato rischio basso rischio intermedio rischio elevato Risk score for risck stratification in acute coronary syndrome: useful but simpler is not necessarily better. European Heart Journal 2007;28,1072-8. Lipid Management in Clinical Practice - Section 1 7

Mortalità Intraospedaliera NSTE-SCA STEMI NSTE-SCA non alto rischio NSTE-SCA ad alto rischio Lipid Management in Clinical Practice - Section 1 8

Stratificazione del Rischio Ischemico Angiografia / Rivascolarizzazione Urgente < 2 ore Pazienti ad Alto Rischio Angina Refrattaria Angina Ricorrente con ST ↓ o T ↓ profonde CHF o Instabilità Emodinamica FV / TV Lipid Management in Clinical Practice - Section 1

Stratificazione del Rischio Ischemico Angiografia / Rivascolarizzazione Precoce < 72 ore Pazienti a Rischio Moderato - Alto Troponina ↑ Variazioni Dinamiche ST / T Diabete Mellito IRC (GFR < 60 ml/min/1.73 mq) EF < 40 % Angina Precoce post IMA PCI entro 6 mesi S/P CABG o PCI Risk Score Intermedio o Alto Lipid Management in Clinical Practice - Section 1

Stratificazione del Rischio Ischemico Angiografia / Rivascolarizzazione Elettiva Pazienti a Basso Rischio No Angor No CHF No Anomalie ECG all’ingresso a 6 e 12 h No Troponina all’ingresso a 6 e 12 h Lipid Management in Clinical Practice - Section 1

NSTE-SCA: Corretta stratificazione del paziente Esclusione di Diagnosi Differenti Risposta al Trattamento Antianginoso Markers Cardiaci (Tn basale, 6 e 12 ore) Monitoraggio Continuo ECG Score di Rischio Ischemico Score di Rischio Emorragico Lipid Management in Clinical Practice - Section 1 12

Stratificazione del rischio emorragico Major bleeding across clinical trials Rao SV et al. Eur Heart J 2007; 28:1193-1204 Lipid Management in Clinical Practice - Section 1 13

Eventi in H : Emorragia e Ictus IN – ACS Outcome Eventi in H : Emorragia e Ictus STEMI/BBS (n. 2458) NSTE-SCA (n. 3587) p Emorragia, % minori, % maggiori, % 3.2 2.2 1.0 2.3 1.8 0.5 0.04 Ictus: emorragico, % ischemico, % non noto, % 0.2 0.7 0.1 0.4 - 0.03 Lipid Management in Clinical Practice - Section 1 14

IN – ACS Outcome Pazienti NSTE-SCA (3.587 pz) non frazionata PROCEDURE n. % Coronarografia 2715 75.7 PTCA 1753 48.9 PTCA nelle prime 48 ore da ingresso in h senza stent con DES medicati con BMS non medicati 943 65 420 458 26.3 1.8 (6.9) 11.7 (44.5) 12.8 (48.6) CABG 208 5.8 TRATTAMENTI ENTRO 48 h n. % Eparina non frazionata basso peso molecolare 3032 1205 1888 84.5 33.6 52.6 GP IIb/IIIa abciximab tirofiban eptifibatide 788 138 563 88 22.0 3.9 15.7 2.5 Lipid Management in Clinical Practice - Section 1 15

IN – ACS Outcome Pazienti NSTE-SCA (3.587 pz) non frazionata TRATTAMENTI ENTRO 48 h PCI (n. 943) no PCI (n. 2643) p Eparina non frazionata basso peso molecolare 80.8 45.9 37.9 85.9 29.2 57.9 0.0002 <.0001 ASA 96.0 90.2 Clopidogrel 79.0 55.2 ASA+Clopidogrel 76.8 53.3 Ticlopidina 7.4 6.4 0.30 Clopidogrel/Ticlopidina 61.3 ASA+Clopidogrel/Ticlopidina 83.2 56.9 GP IIb/IIIIa abciximab tirofiban eptifibatide 46.9 11.1 30.5 5.3 13.1 1.3 10.4 1.4 ACE-i 54.1 59.0 0.009 Sartani 5.9 8.1 0.03 ACE-i/Sartani 59.6 66.5 0.0001 Betabloccanti 71.7 65.9 0.001 Statine 61.8 57.1 0.01 Lipid Management in Clinical Practice - Section 1 16

Impatto del Major Bleeding in NSTE-SCA Database di 34.146 pz degli studi OASIS Registry, OASIS-2 e CURE Kaplan-Meier estimates of mortality during the first 30 days among patients who developed and those who did not develop major bleeding 12,8% 2,5% Eikelboom, J. W. et al. Circulation 2006;114:774-782 Lipid Management in Clinical Practice - Section 1 17

La Bussola : CRUSADE Bleeding Score Predittori Range Score Ematocrito basale (%) < 31 31-33.9 34-36.9 37-39.9 ≥ 40 9 7 3 2 Clearance Creatinina (mL/min) ≤ 15 >15-30 >30-60 >60-90 >90-120 >120 39 35 28 17 Frequenza Cardiaca (bpm) ≤ 70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120 ≥ 121 1 6 8 10 11 Sesso Maschi Femmine 8 Segni di CHF all’ingreso No Si 7 Precedente Vasculopatia 6 Diabete Mellito Pressione Arteriosa Sistolica (mm Hg) ≤ 90 91-100 101-120 121-180 181-200 ≥ 201 10 5 1 3 Subherwal S, ACC annual congress 2008

La Bussola : CRUSADE Bleeding Score Subherwal S, ACC annual congress 2008

Il Bravo Cardiologo tra Scilla e Cariddi Trombosi Cariddi Emorragia

Balance of Efficacy and Safety TIMI Major NonCABG Bleeds 15 138 events Clopidogrel 12.1 RRR – 19 % (0.73-0.90) P=0.0004 CV Death / MI / Stroke 9.9 10 NNT = 46 Prasugrel Endpoint (%) 5 + 32 % events TIMI Major NonCABG Bleeds Prasugrel 2.4 HR 1.32 (1.03-1.68) P=0.03 1.8 Clopidogrel NNH = 167 30 60 90 180 270 360 450 Days Lipid Management in Clinical Practice - Section 1 21

TIMI Major NonCABG Bleeds Diabetic Subgroup N = 3.146 18 Clopidogrel 17.0 16 CV Death / MI / Stroke 14 12.2 12 RRR – 30% P<0.001 Endpoint (%) Prasugrel 10 NNT = 46 8 6 TIMI Major NonCABG Bleeds 4 Clopidogrel 2.6 2.5 2 Prasugrel 30 60 90 180 270 360 450 Days Lipid Management in Clinical Practice - Section 1 22

Stent Thrombosis (ARC Definite + Probable) 3 Any Stent at Index PCI N= 12,844 2.4 (142) Clopidogrel 2 Endpoint (%) 1.1 (68) 1 Prasugrel RRR – 52 % P <0.0001 NNT= 77 30 60 90 180 270 360 450 Days Lipid Management in Clinical Practice - Section 1 23