LA SINCOPE XXXIX CONGRESSO NAZIONALE DI DEFINIZIONE XXXIX CONGRESSO NAZIONALE DI CARDIOLOGIA DELL’ ASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICI CARDIOLOGI OSPEDALIERI Perdita di coscienza transitoria, autolimitantesi, abitualmente seguita da caduta a terra. Il meccanismo fisiopatologico sottostante e’ costituito da ipoperfusione cerebrale globale transitoria L’utilità dell’ECG nella sincope con riferimento all’ECG dinamico Holter e al Loop-Recorder Vincenzo Amodeo Dirigente U.O. Cardiologia Azienda Ospedaliera B.M.M. Reggio Calabria ESC, 2004

LA Pre-SINCOPE DEFINIZIONE Insieme di sintomi che precedono la sincope, quali astenia intensa, sudorazione fredda, pallore, annebbiamento del visus, disturbi gastrici, difficoltà a mantenere la stazione eretta, che possono anche non essere seguiti da perdita di coscienza

LA SINCOPE Incidenza: -6,2/1000 soggetti/anno Epidemiologia Incidenza: -6,2/1000 soggetti/anno -non differenze significative tra uomini e donne Responsabile di 1-2% prestazioni del PS Responsabile dl 2-6% ricoveri in soggetti con età > 65 anni 30% della popolazione ha un episodio sincopale nella vita

Incidenza della sincope

Classificazione della perdita transitoria della coscienza Reale o Apparente Sincope Sindrome neuromediata Ipotensione ortostatica Aritmie cardiache Malattia srutturale cardiovascolare Disturdi da falsa sincope Con perdita di coscienza, attacco apoplettico, commozione cerebrale Senza perdita di coscienza: psicogena (pseudo-sincope) Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope—Update 2004. Europace. 2004;6:467-537.

Cause di sincope “Syncope Units” Neuromediata Cardiaca Inspiegabile 72% 49% 39% 25% 12% 3% Malattia cardiaca n=191 Senza Malattia cardiaca n=146

Criteri diagnostici ECG Valutazione Iniziale Criteri diagnostici ECG Sincope dovuta ad aritmie cardiache viene diagnosticata in caso di: Bradicardia sinusale sintomatica <40 bpm o blocchi senoatriali ripetitivi o pause sinusali >3 s Blocco atrioventricolare 2° Mobitz II o 3° grado Blocco di branca destro e sinistro alternante Tachicardia sopraventricolare e ventricolare parossistica rapida Malfunzionamento del pacemaker con pause

Caratteristiche Cliniche ed ECG che suggeriscono una Sincope Cardiaca Sincope durante esercizio fisico o supina Palpitazioni al momento della sincope Sospetta TV (es. scompenso cardiaco o TVNS) Blocco di branca BAV II grado Mobitz 1 Bradicardia sinusale <50 bpm WPW QT lungo Displasia aritmogena VDx o S. Brugada

Indagini Diagnostiche Patologia cardiaca certa o sospetta si no Valutazione cardiaca -Ecocardiografia -Monitoraggio ECG -Test ergometrico -Studio elettrofisiologico -Impianto loop-recorder Valutazione SNA -Massaggio seni carotidei -Tilt test -test ATP -Impianto loop-recorder

Indagini Diagnostiche Utili (quando indicate) Massaggio del seno carotideo Tilt test Ecocardiografia Holter Studio elettrofisiologico Test ergometrico Loop recorder impiantabile Generalmente non utili EEG TAC & RMN Ecografia TSA Potenziali tardivi Coronarografia Scintigrafia polmonare

Opzioni al monitoraggio cardiaco ECG 10 Secondi Holter 12 derivazioni 2 Giorni Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope—Update 2004. Europace. 2004;6:467-537. Event I Registrati 7-30 Giorni Sino a 14 Mesi ILR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 TEMPO (Mesi)

Valutazione diagnostica: Affidabilità Valutazione iniziale Storia, Esame fisico, ECG, Massaggio cardiaco 38-40 Altri Tests/Procedure Tilt test 27 Monitoraggio cardiaco esterno 5-13 Inserimento Loop Recorder (ILR) 43-88 Studio elettrofisiologico <2-5 Test ergomentrico 0.5 EEG 0.3-0.5 1Alboni P, Brignole M, Menozzi C, et al. Diagnostic value of history in patients with syncope with or without heart disease. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1921-1928. 2Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine. 1990;69:160-175. 3Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. for the Reveal Investigators. Use of an extended monitoring strategy in patients with problematic syncope. Circulation. 1999;99;406-410. 4Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. Randomized Assessment of Syncope Trial. Conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation. 2001;104:46-51. 5Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. The high cost of syncope: Cost implications of a new insertable loop recorder in the investigation of recurrent syncope. Am Heart J. 1999;137:870-877. 6Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope—Update 2004. Europace. 2004;6:467-537.

Valutazione del Pz aritmico Holter È la metodica non invasiva più utile Prolungato (oltre 24/48h):  potenzialità diagnostica Se non aritmie durante disturbi  esclusa la causa aritmica Particolarmente importante: correlazione tra sintomi e aritmie (diario del pz.)

Valutazione del Pz aritmico Holter – corretta interpretazione N° battiti 24h Per una f.c. di 60 bpm  86400 battiti/24h Tratto a f.c. più alta e più bassa N° extrasistoli SV e V Eventi ripetitivi Pause, patologiche (>3 sec) o meno Alterazioni tratto ST Variabilità intervalli R-R

Valutazione del Pz aritmico Holter – corretta interpretazione Soggetti sani possono presentare Fasi di bradicardia sinusale a 35-40 bpm notturna Blocchi AV tipo Wenckebach (sonno) Wandering pacemaker Battiti di scappamento giunzionali Extrasistoli SV e V

Valutazione del Pz aritmico Holter – variabilità RR (Heart Rate Variability) Valuta la bilancia simpato-vagale Ridotta HRV è un marker di aumentato rischio Specie in pz con IMA è predittiva di mortalità per tutte le cause, insieme con FE all’eco e TVNS all’Holter

Inserimento Loop Recorder (ILR) L’ ILR attiva automaticamente un sistema di monitoraggio che memorizza l’ECG sottocutaneo in: Pazienti con sindrome clinica o situazioni ad alto rischio di aritmia cardiaca Pazienti con sintomi suggestivi di aritmia cardiaca transitoria

Patient Activator and Reveal® Plus ILR Il Rivelatore ILR Patient Activator and Reveal® Plus ILR L’ Inserimento del Loop Recorder (ILR) è un sistema impiantabile di monitoraggio con registrazione dell’ECG sottocutaneo: Poco invasivo, vantaggioso, strumento di monitoraggio diagnostico Il gold standard per stabilire sintomi correlati ad alterazione del ritmo cardiaco in pazienti con sincope ricorrente inspiegabile Attivazione automatica nel paziente Oltre 14 mesi di monitoraggio continuo Oltre 42 minuti di archiviazione ECG Oltre 90,000 impianti effettuati alla data odierna Medtronic Programmer

Valutazione del Pz aritmico Loop Recorder “Rivelatore” In pz con sintomi importanti ma sporadici e transitori Sincopi recidivanti con accertamenti negativi

Valutazione del Pz aritmico Loop Recorder “Rivelatore” Procedura invasiva Incisura 2 cm parasternale, tasca sottocutanea Dispositivo come un pacchetto di chewing-gum Durata batterie di circa 2 anni Controlli trimestrali (lettura degli eventi)

Diagnosi Numero pazienti Patients implanted with the ILR are more likely to receive a diagnosis in any category. The ILR was almost 5 times better at detecting bradycardia compared to conventional testing.

LA SINCOPE Alla fine dell’iter diagnostico circa il 15-20 % delle sincopi rimane di origine sconosciuta

Valutazione del Pz aritmico Loop Recorder “Rivelatore” Nelle sincopi da causa ignota il dato più frequentemente riscontrato è: Progressiva bradicardizzazione fino all’arresto sinusale

Grazie per l’attenzione LA SINCOPE Tra Scilla e Cariddi DEFINIZIONE Panoramica dello Stretto di Messina Perdita di coscienza transitoria, autolimitantesi, abitualmente seguita da caduta a terra. Il meccanismo fisiopatologico sottostante e’ costituito da ipoperfusione cerebrale globale transitoria Grazie per l’attenzione ESC, 2004