Le indicazioni attuali alla rivascolarizzazione precoce Matteo Cassin

A differenza dallo STEMI nel quale la maggior parte degli eventi si verifica prima o immediatamente dopo la presentazione, nella SCA NSTE questi possono persistere anche nelle settimane e mesi successivi. Come si vede nel grafico, la mortalità a lungo termine per lo STEMI e la SCA NSTE è sovrapponibile. Pertanto le strategie terapeutiche devono essere rivolte al trattamento della fase acuta e al lungo termine

TIMING OF DEATH AND MYOCARDIAL INFARCTION IN PATIENTS WITH NSTE-ACS Morte 6.2% Morte/IMA 15.7% Nel grafico a sinistra si vede la distribuzione della frequenza cumulativa di morte sino a 6 mesi. A dx invece la distribuzione di morte/IMA. A 6 mesi , 6,2% dei pazienti muoiono, 12,1 hanno IMA e 15.7% hanno morte o IMA. Più del 40% delle morti , 15% degli IMA e 22% di morte o IMA avvengono dopo i primi 30 giorni dall’evento acuto Morte Morte/IMA Rajendra H. J Interven Cardiol 2007; 20: 299-306

TIMING OF DEATH AND MYOCARDIAL INFARCTION IN PATIENTS WITH NSTE-ACS Nei 2 grafici si vedono l’incidenza di eventi cumulativi nei vari sottogruppi di rischio. Dopo i primi 30 giorni dall’evento acuto, e fino a 6 mesi, la proporzione dei pazienti che muoiono (44%, 43%, 41%), che hanno IMA (16%, 15%, 15%) o morte/IMA (22%, 20%, 25%) sono simili nei gruppi a basso, intermedio, alto rischio Oltre il 40% delle morti e il 20% degli IMA avvengono Dopo i primi 30 giorni dall’evento indice Rajendra H. J Interven Cardiol 2007; 20: 299-306

LE OPZIONI TERAPEUTICHE NELLA SCA NSTE Terapia anti-ischemica Terapia anticoagulante UFH o LMWH Fondaparinux Bivaluridina Terapia antiaggregante ASA Clopidogrel Inibitori GP IIb/IIIa Rivascolarizzazione ESC Guidelines for management of NTE-ACS 2007

rivascolarizzazione precoce Le indicazioni alla rivascolarizzazione precoce Prevenzione degli eventi ischemici e morte Complicanze emorragiche Trial e mondo reale Eterogenicità dei pazienti Sottogruppi particolari Rapporto costo-efficacia

La discrepanza di dati tra i primi trial rispetto ai più recenti è in parte giustificabile con il contributo offerto dalle moderne terapie farmacologiche aggiuntive, come le eparine a basso peso molecolare come nel FRISC II e RITA 3, e del Tirofiban nel TACTIS-TIMI 18, nonché con la somministrazione routinaria di aspirina, UFH, e beta-bloccanti. Da tener presente anche l’uso estensivo degli stent coronarici.

Dati contrastanti sono emersi da questo studio dove non si sono osservate differenze significative di eventi a lungo termine tra i due gruppi. Questi risultati derivano dall’elevato numero di pazienti sottoposti a rivascolarizzazione in entrambi i gruppi di studio (76% nel gruppo invasivo, 40% nel gruppo conservativo), dal reclutamento di una popolazione a basso rischio (mortalità 2.5% a 1 anno) e dall’ottimizzazione della terapia farmacologica (Clopidogrel, inibitori). Il rischio di infarto nel periodo ospedaliero è risultato più elevato nel gruppo di pazienti sottoposti a rivascolarizzazione, con aumento degli infarti periprocedurali

Hirsch, Eur Heart J 2009; 30: 645-654

Rischio relativo di morte basato sulla tempistica della coronarografia e estensione della rivascolarizzazione tra i 2 gruppi. La terapia invasiva a una media di circa 9 ore non realizza un maggiore vantaggio di sopravvivenza confrontato con l’angiografia a una media di circa 40 ore. In contrasto, quando una più larga proporzione di pazienti trattati in modo invasivo relativamente ai pazienti trattati conservativamente viene sottoposta a rivascolarizzazione attraverso follow up, c’è un importante miglioramento nella sopravvivenza tardiva. Bavry JACC 2006, 48:1319

In tutti gli studi randomizzati un’ampia proporzione dei pazienti trattati con approccio conservativo è stato poi sottoposto a rivascolarizzazione (crossover), portando così a sottostimare il reale beneficio della rivascolarizzazione. Dal confronto del beneficio relativo in termini di mortalità tra strategia invasiva di routine e strategia selettiva con la differenza effettiva tra i tassi di rivascolarizzazione dei 2 gruppi emerge una correlazione lineare. Maggiore è la differenza tra i tassi di rivascolarizzazione tra gruppo invasivo e conservativo, maggiore è il beneficio sulla mortalità.

Nello studio ISAR-COOL sono stati evidenziati gli effetti benefici derivanti da una precoce rivascolarizzazione, rispetto ad una strategia invasiva differita nel tempo (3 h vs 86 h) con significativa riduzione di morte e IMA a 30 giorni e in assenza di significative differenze per sanguinamenti maggiori. Questo studio era limitato dall’esiguo numero di pazienti arruolati.

La tempistica ottimale della rivascolarizzazione precoce Trial randomizzato con 3031 pts in 2 gruppi di SCA NSTE: coronarografia < 24 ore e > 36 ore. EP primario= composito morte, IMA, stroke, EP secondario = morte, IMA o ischemia refrattaria. Non differenza significativa di EP primario, ma solo di secondario. L’intervento precoce migliora l’EP primario nel 1/3 dei pazienti a rischio alto, ma non nei 2/3 di quelli a rischio medio-basso TIMACS - N Engl J Med 2009; 360: 2165-75

La tempistica ottimale della rivascolarizzazione precoce I pts che avevano uno score (GRACE) > 140 avevano maggior beneficio relativamente all’EP primario dall’intervento precoce, rispetto a quelli che avevano score < 140 TIMACS - N Engl J Med 2009; 360: 2165-75

rivascolarizzazione precoce Le indicazioni alla rivascolarizzazione precoce Un piccolo gruppo di pazienti ha una indicazione immediata a coronarografia Il gruppo più consistente di pazienti che ha indicazione a coronarografia entro 72 h è eterogeneo con gradiente di rischio differenziato

rivascolarizzazione: l’alto rischio Le indicazioni alla rivascolarizzazione: l’alto rischio E’ stata quindi dimostrata la superiorità dlla strategia invasiva rispetto a quella conservativa in termini di riduzione della mortalità a lungo termine, di IMA non fatale e riospedalizzazione con beneficio più evidente nei pazienti ad alto rischio, seppure con un aumento del rischio intraospedaliero di complicanze periprocedurali. Le cose nel mondo reale vanno verso un trend di trattamento invasivo più frequenti nei pazienti a rischio più basso. Nel BLITZ 2 la scelta della strategia invasiva era influenzata soprattutto dalla presenza nell’ospedlae del laboratorio di emodinamica BLITZ-2 Eur Heart J 2006

Higher-risk patients were referred at a similar rate as low-risk (62 Higher-risk patients were referred at a similar rate as low-risk (62.5% vs 66.9%) Among the reason provided by physician as to why patients were not referred fpr cath, 68% of patients were thought to be “not at high enough risk” (Arch Intern Med 2008)

rivascolarizzazione: le donne Le indicazioni alla rivascolarizzazione: le donne Tutti i pazienti OR 0.78 Femmine OR 0.81 Sebbene la strategia invasiva precoce sia frequentemente utilizzata nei pazienti SCA NSTE, alcuni dati da alcuni studi suggeriscono che questa strategia non sia di beneficio per le donne. Questa metanalisi di 8 trial randomizzati (3075 femmine, 7075 maschi) confronta gli effetti di una strategia precocemente invasiva nelle femmine e maschi con SCA NSTE. In linea con gli studi precedenti è stato osservato una tendenza a early hazard associato alla strategia invasiva precoce con una più alta incidenza di morte e IMA prima della dimissione, ma con significativa inversione nel follow up I dati riportano che la strategia invasiva ha un simile beneficio negli uomini e nelle donne ad alto rischio (troponino positive) con riduzione dell’EP composito di morte, IMA, re_ACS. Nelle donne a basso rischio si conferma indicazione a srategia conservativa. Assenza di significativa interazione tra i sessi (P per interazione =0.26) Maschi OR 0.73 O’Donoghue, JAMA 2008; 300:71-80

rivascolarizzazione: le donne Le indicazioni alla rivascolarizzazione: le donne Early hazard Troponina Sebbene la strategia invasiva precoce sia frequentemente utilizzata nei pazienti SCA NSTE, alcuni dati da alcuni studi suggeriscono che questa strategia non sia di beneficio per le donne. Questa metanalisi di 8 trial randomizzati (3075 femmine, 7075 maschi) confronta gli effetti di una strategia precocemente invasiva nelle femmine e maschi con SCA NSTE. In linea con gli studi precedenti è stato osservasto una tendenza a early hazard associato alla strategia invasiva precoce con una più alta incidenza di morte e IMA prima della dimissione, ma con significativa inversione nel follow up I dati riportano che la strategia invasiva ha un simile beneficio negli uomini e nelle donne ad alto rischio (troponino positive) con riduzione dell’EP composito di morte, IMA, re_ACS. Nelle donne a basso rischio si conferma indicazione a srategia conservativa O’Donoghue, JAMA 2008; 300:71-80

rivascolarizzazione: le donne Le indicazioni alla rivascolarizzazione: le donne Nelle SCA NSTE una strategia invasiva ha un beneficio analogo nei maschi e nelle donne ad alto rischio, a spese di un rischio emorragico maggiore

rivascolarizzazione: gli anziani Le indicazioni alla rivascolarizzazione: gli anziani Dati dal registro GRACE (1999-2006) con FU a 6 mesi di 18.466 pz (di cui 27% anziani e 16% molto anziani). La coronarografia era stata eseguita in proporzione minore negli anziani ( 55%) e molto anziani (33%). La rivascolarizzazione ha comportato beneficio sull’EP composito e sulla mortalità in tutti i gruppi senza significativo incremento di stroke nel gruppo rivascolarizzato. GRACE (1999-2006)- Eur Heart J 2008; 29:1275-82

rivascolarizzazione: gli anziani Le indicazioni alla rivascolarizzazione: gli anziani Six-month outcomes < 70 anni 70-80 anni Outcome a 6 mesi. Beneficio della rivascolarizzazione a 6 mesi degli eventi combinati in tutti e 3 i gruppi. > 80 anni GRACE (1999-2006)- Eur Heart J 2008; 29:1275-82

rivascolarizzazione: la disfunzione renale Le indicazioni alla rivascolarizzazione: la disfunzione renale Coronarografia Rivascolarizzazione Scopo: esaminare le variazioni temporali nelle modalità di trattamento, le ragioni perché delle disparità, la relazione tra tratamento invasivo e outcome dei pazienti con SCA con e senza disfunzione renale. Registri canadesi. La popolazione complessiva 11.377 pazienti è stata suddivisa in 3 gruppi in relazione alla VFG stimata ed esaminato trattamento e outocme. Nonostante il trend di incremento nel tempo della gestione invasiva delle SCA NSTE, i pz con disfunzione renale sono trattati in modo più conservativo con associato peggior outcome. La rivascolarizzazione ospedaliera era indipendentemente associata con miglior sopravvivenza, indipendentemente dalla VFG. ACS I, ACS II, GRACE (1999-2007) - Eur Heart J 2009; 30:549-557

rivascolarizzazione: la disfunzione renale Le indicazioni alla rivascolarizzazione: la disfunzione renale Major bleeding 1 year mortality Scopo: esaminare le variazioni temporali nelle modalità di trattamento, le ragioni perché delle disparità, la relazione tra tratamento invasivo e outcome dei pazienti con SCA con e senza disfunzione renale. Registri canadesi. La popolazione complessiva 11.377 pazienti è stata suddivisa in 3 gruppi in relazione alla VFG stimata ed esaminato trattamento e outocme. Nonostante il trend di incremento nel tempo della gestione invasiva delle SCA NSTE, i pz con disfunzione renale sono trattati in modo più conservativo con associato peggior outcome. La rivascolarizzazione ospedaliera era indipendentemente associata con miglior sopravvivenza, indipendentemente dalla VFG. Coronary angio and 1 year mortality ACS I, ACS II, GRACE (1999-2007)- Eur Heart J 2009; 30:549-557

rivascolarizzazione: i diabetici Le indicazioni alla rivascolarizzazione: i diabetici Fattore di rischio indipendente di mortalità nella SCA Prevalenza intorno a 20-30% Importanza del controllo glicemico ottimale Cautela con gli antidiabetici orali Documentato beneficio dall’approccio invasivo precoce facilitato dagli inibitori delle GP IIb/IIIa Nella malattia coronarica multivasale probabilmente consigliabile la rivascolarizzazione chirurgica Documento di Consenso SCA NSTE - GIC 2009

Am Heart J 2009; 157: 716-23

Linee Guida ESC 2007 per SCA non-STE Bassand JP et al, Eur Heart J 2007;28:1598-1660

La rete interospedaliera per il trattamento delle SCA-NSTE …è fondamentale l’implementazione di algoritmi all’interno di un ospedale e tra ospedali periferici e strutture di riferimento per l’area unitaria di rete cardiologica per l’emergenza-urgenza, con la creazione di percorsi di valutazione del dolore toracico e della gravità clinica delle SCA-NSTE, per porre una corretta diagnosi iniziale nel minor tempo possibile, per ricoverare i pazienti a rischio medio-elevato nelle UTIC, per istituire i trattamenti raccomandati dalle linee guida e permettere ai pazienti a rischio più alto di accedere alle risorse della diagnostica e interventistica coronarica anche mediante il trasferimento negli ospedali di riferimento Documento di Consenso SCA NSTE - GIC 2009