Iperplasia prostatica benigna (IPB)

ricordi di anatomia… La prostata è una ghiandola che ha forma di castagna; essa si adagia sulla fascia endopelvica, è compresa tra i fasci mediali del m. elevatore dell’ano ed è sormontata dalla vescica urinaria; ha rapporto con l’arco pubico anteriormente e col retto posteriormente Istologicamente è costituita per il 70% da aggregati di elementi ghiandolari e per il restante 30% da tessuto stromale

…filogenetica… - In essa si distinguono diverse zone che nell’uomo derivano dalla fusione di quelle che nei primati sono le prostate craniale e caudale

… e fisiologia - La prostata come tutti gli organi dell’apparato genitale maschile si sviluppa sotto la spinta degli androgeni e va incontro a picchi di crescita significativa nel corso dello sviluppo fetale, della pubertà e nella tarda età media - Tra 31 e 50 anni il tempo di raddoppiamento del peso prostatico è 4.5 anni, tra 51 e 70 è 10 anni - L’aumento medio delle dimensioni della prostata è di 6 ml/decennio

IPB - Definizione Non è una malattia ma Incremento volumetrico para-fisiologico della prostata (>30 ml) legato ad un processo di iperplasia ghiandolare e stromale che riguarda principalmente le zone periuretrale e transizionale

IPB - Epidemiologia INCIDENZA in USA nel 2000 4,5 milioni di prime visite per IPB 8 milioni di visite complessive per IPB PREVALENZA nel mondo 8% degli uomini con età fra 31 e 40 anni 50% degli uomini con età fra 51 e 60 anni 80% degli uomini con età > 80 anni

IPB - Eziologia ANDROGENI (T e la sua forma biol. attiva DHT): - attivano la proliferazione cellulare - promuovono la differenziazione ghiandolare - inibiscono la morte cellulare ESTROGENI (ruolo poco chiaro) FATTORI DI CRESCITA -FGF, EGF, KGF, TGF- FATTORI GENETICI E FAMILIARI

IPB - Anatomia patologica QUADRI MACROSCOPICI Ipertrofia diffusa Ipertrofia bilobata Forma mista Ipertrofia del lobo medio “III lobo”

(perlopiù periuretrale) IPB - Anatomia patologica QUADRI MICROSCOPICI Iperplasia epiteliale Iperplasia stromale (perlopiù transizionale) (perlopiù periuretrale)

IPB - Fisiopatologia incremento volumetrico della prostata PRE-CLINICA aumento delle resistenze uretrali modificazioni detrusoriali età ridotta compliance IPB SINTOMATICA instabilità detrusoriale diminuita contrattilità

IPB - Clinica rappresentata dai LUTS (Lower Urinary Tract symptoms) SINTOMI IRRITATIVI: correlati alla fase di riempimento - frequenza minzionale - urgenza minzionale - incontinenza da urgenza SINTOMI OSTRUTTIVI: correlati alla fase di svuotamento - ipovalidità del getto urinario - mitto intermittente - esitazione iniziale - sensazione di ristagno post-minzionale

Qualificazione dei sintomi I-PSS: documentazione oggettiva della frequenza dei sintomi nella prospettiva del paziente con una domanda su qualità di vita punteggio 0-7: sintomi lievi punteggio 8-19: sintomi moderati punteggio 20-35: sintomi severi alternativa: ICSmale, AUA symptom score, QUISS 11

I-PSS International prostate symptom score (I-PSS) 1 2 3 4 5 Meno della metà delle volte Più della metà delle volte Meno di 1 volta su 5 Circa la metà delle volte Quasi sempre Mai Durante l’ultimo mese, quante volte ha avuto la sensazione di non aver vuotato al vescica completamente dopo aver urinato? 1 2 3 4 5

I-PSS Qualità di vita Relativ. Insodd. Abbast. Sodd. Cosi cosi Molto male Bene Sodd. Male Se doveste passare il resto della vostra vita in queste condizioni, come vi sentireste? 1 2 3 4 5 6

Utile per valutazione oggettiva della sintomatologia Diario minzionale Utile per valutazione oggettiva della sintomatologia Liquidi assunti Ora Vol. urine Urgenza Incontinenza

IPB - Algoritmo diagnostico Diagnostica di 1° livello Diagnostica di 2° livello Anamnesi Esame obiettivo Flussimetria Valutazione RPM PSA Ecografia prostatica TR RX uretrocistografia Studio pressione - flusso Esami complementari Uretrocistoscopia RX Urografia perfusionale

ANAMNESI URO-ANDROLOGICA IPB - Diagnostica ANAMNESI GENERALE Fisiologica Patologica remota (malattie - interventi - traumi) Patologica prossima (malattie in atto) Farmacologica ANAMNESI URO-ANDROLOGICA Natura della sintomatologia (utili i questionari) (IPSS, ICSmale, AUA symptom score, QUISS 11) Collocazione temporale dell’esordio Notizie sulla vita sessuale

IPB - Diagnostica ESAME OBIETTIVO ESPLORAZIONE RETTALE Esame dell’area sovrapubica (globo vescicale) Esame pene (masse uretrali) e meato uretrale (stenosi) ESPLORAZIONE RETTALE Prostata: dimensioni, forma, consistenza, superficie, dolorabilità Tono dello sfintere anale Eventuali patologie rettali

IPB - Diagnostica Esplorazione rettale

IPB - Diagnostica UROFLUSSOMETRIA: tracciato del flusso urinario in corso di minzione vantaggi non invasivo molto sensibile per OCU ripetibile (follow-up post terapia) svantaggi scarsa specificità assenza di cut-off assoluti curva flussimetrica normale

RESIDUO POST-MINZIONALE (RPM) IPB - Diagnostica RESIDUO POST-MINZIONALE (RPM) valore normale <12 ml utile per valutare l’efficacia della terapia nel follow-up DOSAGGIO DEL PSA totale, libero, rapporto (libero/totale) utile per escludere una neoplasia concomitante

IPB - Diagnostica ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE (TRUS) Forte impatto sull’iter diagnostico-terapeutico Studio morfologico della prostata Calcolo del volume prostatico scelta terapeutica (TURP vs Open Surgery) necessità di biopsia per escludere una neoplasia Riscontro di lesioni sospette

IPB - Diagnostica ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE (TRUS)

IPB - Diagnostica STUDIO PRESSIONE - FLUSSO - Distingue l’ipocontrattilità dall’ostruzione - Permette diagnosi di instabilità detrusoriale - Utile in pazienti affetti da neuropatie (Parkinson, diabete) - Identifica OCU sintomatiche con P elevate e Flussi norm URETROCISTOGRAFIA RETROGRADA E MINZIONALE - Esame morfologico - Distingue la sclerosi del collo vescicale dalla IPB - Evidenzia stenosi uretrali

IPB - Diagnostica URETROCISTOSCOPIA RX UROGRAFIA PERFUSIONALE Esame invasivo! - Indicata in caso di: - storia di micro- macroematuria - stenosi uretrali - storia di urotelioma - pregresse uretriti o traumi uretrali RX UROGRAFIA PERFUSIONALE Esame invasivo: esposizione a radiazioni ionizzanti! - Indicata in caso di: - micro - macroematuria - insufficienza renale

IPB - Complicanze INFEZIONI DELLE VIE URINARIE CALCOLOSI VESCICALE SCOMPENSO DETRUSORIALE RITENZIONE URINARIA COMPLETA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

Selezione dei candidati alla terapia medica Pz. con sintomi disurici che influenzino negativamente la qualità di vita. Da evitare nei paz. con indicazioni assolute all’intervento: ritenzione urinaria calcolosi vescicale ivu ricorrenti insuff. renale.

Trattamento farmacologico Un trattamento accettabile: efficacia e sicurezza deve essere dimostrata in studi clinici randomizzati e controllati il trattamento dovrebbe migliorare i sintomi e prevenire le complicanze è importante considerare il rischio di morbidità e di mortalità

Terapia medica Diverse categorie di farmaci tra cui: Alpha bloccanti Soppressori ormonali Inibitori dell’aromatasi Estratti vegetali

Alpha-litici Il razionale del loro impiego si basa sull’ipotesi che l’IPB clinica sia in parte dovuta ad ostruzione al deflusso urinario mediata dal muscolo liscio prostatico, che nell’IPB occupa circa il 40% della densità di aree della ghiandola iperplasica.

↑ del flusso urinario (qmax) ↓ residuo post-mizionale (RPM) Alpha-litici L’azione di tali farmaci si manifesta con: ↑ del flusso urinario (qmax) ↓ residuo post-mizionale (RPM) ↓ punteggio di sintomatologia urinaria (IPSS) ↓ press. detrusoriale al qmax

Soppressione androgenica Il razionale risiede nell’osservazione che lo sviluppo embrionario della prostata dipende dall’androgeno diidrotestosterone (DHT) così come l’IPB. È stato dimostrato che la soppressione androgenica causa la regressione soprattutto degli elementi epiteliali. La riduzione del volume è ritenuta la base della riduzione della componente statica dell’ostruzione al deflusso vescicale.

degli androgeno-soppressori Classificazione degli androgeno-soppressori Analoghi del Gn-Rh Progestativi Antiandrogeni Inibitori dell’alpha reduttasi

Fitoterapia - Estratti vegetali Quelli di uso più comune sono la Serenoa repens, la corteccia di Pygeum africanum, estratti di polline. Il principio d’azione è sconosciuto o non dimostrato.

IPB - Terapia chirurgica TURP (transuretral resection of prostate): considerato il gold standard per prostate di volume < 70 ml prevede una degenza limitata ridotta morbilità post-operatoria Adenomectomia prostatica chirurgica trova indicazione per prostate di volume > 70 ml degenza più lunga di quella successiva a TURP morbilità post-operatoria superiore a quella della TURP

Posizione dell’operatore IPB - TURP Posizione dell’operatore Visione endoscopica

Resezione del lobo medio IPB - TURP Resezione del lobo medio

IPB - TURP Prima… …e dopo TURP