Considerazioni sull'esperienza terapeutica con i soggetti transessuali Mariateresa Molo CIRS Genova 24 aprile 2010 1

Riferimenti diagnostici (3-7) Legislazione (8-9) Formazione identità di genere (10-16) Servizio specifico/ Rete (17-35) Sviluppo atipico in infanzia (36-45) Atteggiamento operatori (46) Considerazioni finali (47-49)

DISTURBO DI IDENTITA’ DI GENERE Definizione DSM IV DISTURBO DI IDENTITA’ DI GENERE A - Una forte e persistente identificazione col sesso opposto B - Persistente malessere riguardo al proprio sesso o senso di estraneità riguardo al ruolo sessuale del proprio sesso 3 3

C - L’anomalia non è concomitante con una condizione fisica intersessuale D - L’anomalia causa disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa, o di altre aree importanti del funzionamento Diagnosi differenziale: Anticonformismo, Feticismo di Travestimento, Schizofrenia 4 4

Disturbo dell'identità di genere nella fanciullezza Desiderio dichiarato di essere del sesso opposto oppure insistenza sul fatto di esserlo (lo diventerà da grande), non solo nel ruolo sociale Rifiuto persistente delle strutture anatomiche del proprio sesso (non si svilupperanno o scompariranno) Esordio del disturbo prima della pubertà 5 5

Disturbo identità di genere nell’adolescenza Presenta le stesse caratteristiche del disturbo nell’infanzia Non presa in considerazione l’età di insorgenza Viene diagnosticato quale Disturbo atipico dell’Identità di genere 6

ICD -10 TRANSESSUALISMO L’individuo desidera vivere ed essere accettato come membro del sesso opposto L’identità transessuale è stata presente persistentemente per almeno due anni Il quadro non rappresenta un sintomo di un’altra sindrome psichica e non è associato a un’anormalità cromosomica 7 7

RETTIFICAZIONE DI ATTRIBUZIONE DI SESSO LEGGE 14 APRILE 1982 n°164 art.1 tale rettificazione è consentita anche “in forza di sentenza del tribunale passata in giudicato che attribuisca ad una persona sesso diverso da quello enunciato sull’atto di nascita a seguito di intervenute modificazioni dei suoi caratteri sessuali” 8 8

art.2 “Quando è necessario, il giudice istruttore dispone con ordinanza l’acquisizione di consulenza intesa ad accertare le condizioni psicosessuali dell’interessato art.3 “Il tribunale, quando risulta necessario un adeguamento dei caratteri sessuali da realizzare mediante trattamento medico- chirurgico, lo autorizza con sentenza” 9 9

Identità 10 10

Identità di genere immagine corporea: caratteristiche fisiche e vissuto emotivo ruolo di genere: educazione cultura influenze sociali M F mascolinizzazione+defemminilizzazione femminilizzazione+demascolinizzazione 11 11

Orientamento sessuale istinto emozioni sentimenti non attratto sessualmente eterosessuale omosessuale bisessuale 12 12

Formazione identità sessuale Sesso cromosomico: xx / xy (embrione indifferenziato fino alla 6°-12° settimana di gravidanza) Sesso gonadico: ovaie / testicoli (la secrezione di testosterone trasforma i genitali in senso maschile) Formazione genitali esterni Strutturazione cervello 13 13

Identità: in relazione con l’ambiente (accettazione e approvazione) Identificazione imitazione Reciprocazione: conferma di ciò che non si è Sistema di attaccamento e caratteristiche delle figure di attaccamento: dominanza presenza ammirazione timore odio 14 14

Periodi importanti perinatale (dal II al IV mese) riconoscimento di sé (1 anno e mezzo) 3 anni (socialità) Adrenarca ? pubertà (attivazione) 15 15

Sentimento di Appartenenza al Sesso Biologico Fragilizzazione: mancanza di fiducia nella propria femminilità/mascolinità Ambivalenza: confusione , sono veramente femmina/maschio Ambiguità: si è di fronte a femmina/maschio Inversione: disarmonia mente corpo, distorsione percettiva 16

Terapia del DIG Operatori endocrinologo psicologo psichiatra uroandrologo/ginecologo /chirurgo plastico eventuale collaborazione di: foniatra consulenti per problematiche specifiche 17

Medico Endocrinologo E’ la figura fondamentale nel trattamento del transessuale, è colui che trasforma l’aspetto fisico originario in quello del sesso desiderato per effetto delle terapie ormonali. In lui (e nel chirurgo) sono riposte le maggiori aspettative delle persone transessuali, in un rapporto di amore-odio quando i risultati non sono quelli sperati, come se lui ne fosse il responsabile.   18

Psicologo Non fa una psicoterapia ma conferma l’esistenza del DIG, mira a realizzare l’identità di genere che permette una soddisfacente qualità di vita E’ la figura più rifiutata dai transessuali, che si sentono normali e rifiutano che un “esperto” si arroghi il diritto di decidere della loro vita, voglia eliminare la devianza convincendoli a desistere dal loro proposito E’ accettato perché con le relazioni conclusive del Centro il giudice concede l’autorizzazione all’intervento di RCS, senza richiesta di ulteriore perizia 19

Psichiatra Professionista che è ritenuto inutile dai transessuali: “non sono matti” Si fronteggiano due scuole di pensiero: - la convinzione di esser nati in un corpo sbagliato è delirante - tale convinzione è un’effettiva discrepanza fra ciò che il paziente sente di essere e ciò che geneticamente è Il disturbo - pur essendo descritto nel DSM – non è trattato nel corso di laurea in Medicina e Chirurgia né nelle Scuole di Specializzazione in Psichiatria. 20

Fase diagnostica (sei mesi) Raccolta di dati anamnestici rilevanti per inquadrare la realtà del transessuale e programmare l’intervento terapeutico Anamnesi fisiologica: famiglia d’origine, ordine di nascita, andamento della gravidanza, terapie mediche durante la gestazione, parto, allattamento Situazione anagrafica, formazione scolastico- lavorativa, inserimento sociale, figure significative in grado di dare appoggio, vita sentimentale, presenza di un partner collaborante, legame con prospettive future, modificazione estetica del corpo 21

Valutazione endocrinologica Valutazione basale sia clinica che di laboratorio: esame obiettivo raccolta di anamnesi medica patologica prossima e remota esecuzione di esami ematochimici di laboratorio (generali e ormonali) e richiesta del cariotipo Si valuta il quadro di salute del soggetto, l’assenza di intersessualità biologica, la possibilità di poter assumere in futuro una terapia ormonale 22

Valutazione psicosessuologica Si protrae per sei mesi somministrazione di test proiettivi e di questionari di autovalutazione, per evidenziare elementi consapevoli e inconsapevoli del soggetto Valutazione di una struttura di personalità sufficientemente solida da poter affrontare il programma di trasformazione di genere. La diagnosi protratta nel tempo permette di valutare la persistenza del progetto di transizione e i vissuti del soggetto 23

Valutazione psichiatrica Tre colloqui clinici finalizzati ad una diagnosi psichiatrica Test sui disturbi di personalità, in quanto ritenuti influenti sulla qualità di vita una volta ottenuta la riassegnazione del sesso. Valutazione della disponibilità e idoneità a partecipare ad un gruppo 24

Terapia ormonale La terapia ormonale, sotto controllo medico- psicologico, attuata anche a scopo diagnostico, permette (ma altresì richiede) al transessuale l’esperienza di vita reale nel sesso desiderato. La bassa posologia crea un adattamento graduale dell’organismo senza compromettere la continuità dell’immagine corporea. Evitare cambiamenti traumatici è un vantaggio nel lungo periodo Favorisce un cambiamento graduale che contrasta con le richieste degli interessati 25

RLT Con la terapia ormonale prende avvio il RLT Il transessuale interagisce con gli altri e si presenta al mondo per come sente di essere, senza controllare il comportamento. Può sperimentare quanto senta suo il vivere in quel modo Ciò che viene istintivo non contrasta più con l’aspetto fisico: movenze, contenuto dei discorsi, il riferirsi a sé col pronome maschile/femminile, tutto diventa naturale Il sentirsi a proprio agio con gli altri permette una maggiore socialità 26

Gruppi Importante uno spazio in cui conoscersi, confrontarsi, aiutarsi in diversi momenti della transizione Permette di acquisire maggior autostima attraverso l’identificazione con l’altro, di sperimentare un’esperienza di socializzazione spesso deficitaria, di conoscere modi diversi di vivere la transessualità Gruppo terapeutico di tipo analitico autocentrato Gruppo di auto mutuo aiuto 27

Incontro col chirurgo Vengono esaminati gli aspetti tecnici dell’intervento, le aspettative del transessuale e la possibilità di realizzarle: estetica, funzionalità, possibili complicanze, durata dell’intervento, del ricovero, convalescenza. Una maggior conoscenza fra transessuale e chirurgo facilita una maggiore compliance pre e post operatoria. Il transessuale deve avere fiducia in chi lo opera 28

Conclusione del programma Il RLT si conclude dopo un anno e mezzo (purché non sia suggeribile un ulteriore approfondimento). Valutazione collegiale del caso e stesura di una relazione conclusiva da parte dell’endocrinologo, dello psichiatra e dello psicologo in cui si esprime un parere favorevole motivato all’intervento di RCS. Il transessuale è invitato a continuare i controlli medico psicologici fino al momento dell’intervento chirurgico. In realtà spesso sono effettuate solo le visite mediche, indispensabili per poter proseguire la terapia ormonale. 29

Intervento di RCS il ricovero ospedaliero deve essere effettuato in un reparto in base all’aspetto esteriore, non al documento anagrafico Il personale infermieristico deve essere adeguatamente formato i MtF vengono dimessi dopo una settimana circa, dopo due i FtM ricevono una serie di prescrizioni riabilitative e vengono convocati per medicazioni e controlli 30

Lista d’attesa Esiste ancora il problema dell’attesa per gli interventi di RCS nelle strutture pubbliche, per cui il transessuale non sa quando sarà operato, pur avendo ottenuto la sentenza di autorizzazione all’intervento: un anno, due, in cui continuano le difficoltà relative ai documenti, al lavoro, alle relazioni sentimentali. Il tutto è accettato meglio in quanto c’è la certezza che la meta è vicina. 31

Follow-up medico-psicologico Importante per poter adeguare il programma di intervento alle necessità del transessuale Difficile da organizzare perché i transessuali preferiscono chiudere i ponti col passato Prescritto a sei mesi, un anno, due anni dall’intervento di RCS. Il protocollo prevede una visita endocrinologica, una visita chirurgica, un colloquio con lo psicologo, un questionario sulla qualità di vita e un altro specifico sull’intervento e il comportamento sessuale. 32

Assistente sociale e società Conoscenze legislative: tramite con la società negli aspetti burocratici Contatti con gli enti e strutture socio assistenziali : difficoltà a trovare un alloggio nel periodo di transizione Capacità professionali di mediazione: difficoltà sul lavoro, col datore di lavoro stesso o con i colleghi o in altri casi problemi a scuola o in famiglia Aiuto ad ottenere un eventuale sussidio economico 33

Centro Interdipartimentale Disturbi Identità di Genere dell’Ospedale Molinette CIDIGeM Offerta di un servizio diagnostico e terapeutico che inizia con la valutazione della domanda e che si conclude con l’intervento di RCS e le successive visite di controllo, tutto a carico del SSN 34

Vantaggi razionalizzare il calendario degli appuntamenti clinici, diminuendo il disagio e il tempo richiesto al paziente il personale sempre il medesimo in grado di non causare ulteriori disagi psicologici alle persone transessuali in quanto in precedenza istruito sulla problematica 35

Sviluppo Atipico Identità di Genere in infanzia Remissione spontanea Omosessualità effeminata Transgenderismo travestitismo non feticista modificazione medica/chirurgica del corpo (senza RCS) Transessualismo nell’età adulta (20%) Sviluppo Atipico Identità di Genere in infanzia 36 36

SAIG Confusione su identità di genere Difficoltà di inserimento e integrazione sociale Timore di ostracismo, prese in giro, aggressioni Evitamento amicizie con i pari anche se desiderate e pochi esempi di comportamento tipico Perpetuarsi e consolidarsi della condizione atipica e aumento dei problemi con l’età 37 37

Caratteristiche del bambino maschio con SAIG Interesse per attività femminili Preferenza per abiti femminili Capelli lunghi Giochi femminili (bambole, casa, mamma), programmi TV con personaggi femminili Compagni di gioco femmine Evitamento di lotta e sport competitivi Scarso interesse per giocattoli maschili (macchinine) Desiderio di essere bambine Urinare da seduti Fingere di non avere il pene Raro il disgusto per i genitali 38 38

Caratteristiche della bambina con SAIG Reazioni negative per l’abbigliamento femminile (anche evitamento di situazioni sociali) Capelli corti, scambiata per un maschio Eroi maschili (Batman, Superman) Giochi con i maschi Ruoli, sogni, fantasie maschili Interesse per sport con contatto fisico, giochi violenti, giochi maschili Disinteresse per bambole e ruoli femminili Urinare in piedi Rifiuto di seno e mestruo Avrà un pene, sarà un uomo 39 39

Cause SAIG ricerche psicologiche Assegnazione sessuale e sue conseguenze Preferenza prenatale per un sesso specifico Rinforzo sociale per comportamento tipizzato sessualmente Relazione madre-bambino (simbiosi benedetta) Sviluppo psicosessuale materno (desiderio essere maschio) Funzionamento emozionale materno (DOC depressione ostilità borderline) Relazione padre-bambino (assenza, tempo condiviso) Funzionamento emozionale paterno (abuso sostanze, depressione – relazione d’oggetto) 40 40

Cause SAIG ricerche biologiche Genetica (storia famiglia, studi gemelli) Genetica molecolare (cromosoma Xq28) Ormoni prenatali Stress materno prenatale Ordine nascita Neuropsicologia (abilità cognitive) Strutture anatomiche (asimmetria cerebrale, area preottica ipotalamo) Numerosità fratelli Iperattività Bellezza fisica 41 41

Intervento psicosociale col bambino Aiuto a sentirsi più a suo agio col proprio genere Identificazione di aree di interesse condivise con i pari Limiti al comportamento “cross”, (non riceve rinforzo sociale e non è tollerato) per evitare di perpetuare la condizione Incoraggiamento ad attività alternative che consolidino un’identificazione positiva nel proprio genere 42 42

Interventi in ambito clinico Terapia comportamentale basata su Teoria del rinforzo sociale obiettivo prefissato:giochi, abbigliamento, partecipazione a gruppo di pari, manierismi finalità di modificare comportamenti specifici, non identità di genere. Blocco sviluppo puberale 43 43

Interventi in ambito clinico Psicoterapia della famiglia imporre limiti (diminuisce la confusione sull’identità) sostenere l’incertezza dello sviluppo dell’identità di genere interrompere il circuito dei “segreti” , promuovere fisiologici processi di separazione- individuazione 44 44

Considerazioni Auspicabile il trattamento in età infantile; difficile un cambiamento una volta raggiunta la pubertà Assistere lo sviluppo dell’identità di genere, non dirigerlo Aiutare i bambini a diventare più sicuri nelle loro identità, a sentirsi più a proprio agio nell’ambiente usuale Pochi dati di follow-up sull’efficacia degli interventi Capire fattori che alimentano le fantasie di desiderio cross. Concetti corretti di genere, di sé come maschio/femmina, incoraggiamento ad amicizie pari con aree interessi condivisi. Dall’esterno all’interno. Desiderio ma paura aggressioni, timidezza ed evitamento 45 45 45

Atteggiamenti operatore Diagnosi certa Eziologia Psicoterapia Supporto Elaborazione traumi Caratteristiche mentali specifiche (AAI) Autodiagnosi

Conclusioni Non esistono dati certi e aggiornati sull’incidenza del disturbo dell’identità di genere nell’età adulta. Le statistiche riportano 1:30.000 FtM sono 1/7 degli MtF 47

L’identità transgender è legittima e autentica Non è un falso sé, non è patologica Il conflitto fra la mente e il corpo di eziologia sconosciuta rende più complesso il raggiungimento dell’identità di sé, dell’autonomia, dell’intimità, della capacità di relazionarsi con gli altri Importante il coming out 48

Strasbourg, 29 July 2009 Commissariato Diritti Umani /Issue (2009)2 V. Recommendations to Council of Europe member states: 1. Should implement international human rights standards without discrimination, and prohibit explicitly discrimination on the ground of gender identity in national non-discrimination legislation. The Yogyakarta Principles on the Application of International Human Rights Law in relation to Sexual Orientation and Gender Identity should be used to provide guidance for national implementation in this field