ECOGRAFIA LAPAROSCOPICA E RADIOFREQUENZA Dr. R.Santambrogio Unità di Chirurgia Bilio-pancreatica (Responsabile Dr. E. Opocher) Az. Osp. San Paolo MILANO

Questioni aperte Anatomia ecografica laparoscopica L’ecografia laparoscopica nella stadiazione dei tumori epatici L’ecografia laparoscopica come guida per le resezioni epatiche L’ecografia laparoscopica come guida per le terapie interstiziali

Anatomia delle vene sovraepatiche L’accesso migliore per lo studio della vena sovraepatica dx è quello attraverso l’ombelico. L’immagine risulta simile a quella che si ottiene con le scansioni sagittali dell’ecografia percutanea Vena sovraepatica dx

Anatomia delle vene sovraepatiche L’accesso migliore per lo studio della vena sovraepatica sn e mediana è anch’esso quello attraverso l’ombelico La sonda va posizionata a destra del legamento falciforme e basculata verso il lobo sinistro Lobo sn Sovraepatica sn Lobo caudato Vena sovraepatica sn e media

Anatomia del sistema portale L’accesso migliore per lo studio dei rami portali di sinistra è quello attraverso l’ombelico. La sonda può essere posizionata indifferentemente a destra o a sinistra del legamento falciforme

Anatomia del sistema portale L’accesso migliore per lo studio dei rami portali di destra è quello attraverso il trocar subxifoideo o quello emiclaveare sn

Perché impiegare l’ecografia laparoscopica per la stadiazione delle neoplasie epatiche Le tecniche di imaging non-invasive non raggiungono ancora un livello ottimale per quanto riguarda l’accuratezza diagnostica L’ecografia intra-operatoria durante una laparotomia rappresenta una tecnica molto efficiente per identificare nuovi noduli tumorali in pazienti con HCC L’identificazione di nuovi noduli maligni può avere un forte impatto sulla prognosi del paziente L’ecografia laparoscopica sembra offrire risultati analoghi a quelli ottenuti con l’ecografia intra-operatoria convenzionale

L’ecografia laparoscopica nella stadiazione dei tumori epatici Autore Anno n. pz. HCC Ulteriori informazioni John 1994 43 15% 42% miglior stadiazione Tandan 1997 31 10% 10% nessuna LPT Ido 1999 186 100% 12% miglior stadiazione Lo 2000 198 16% nessuna LPT D’Angelica 2003 410 8% 20% nessuna LPT De Castro 2004 76 43% 24% nessuna LPT

La LUS ha individuato nuovi noduli di HCC in 36/148 pazienti (24%) Con i dati aggiornati al maggio 2005, 148 pazienti con HCC sono stati sottoposti a LUS come metodo di stadiazione pre-trattamento (resezione o RF) La LUS ha individuato nuovi noduli di HCC in 36/148 pazienti (24%)

Nuovi HCC scoperti alla LUS Satelliti: 12 casi A distanza: 24 casi HCC Diametro medio: 10,4 + 4,2 mm (mediana: 10; range: 4-25 mm)

Correlazione fra parametri pre ed intra-operatori e identificazione di nuovi HCC Nessuna variabile preoperatoria (clinica, biochimica o radiologica) è in grado di riconoscere i pazienti a rischio di nuovi noduli identificati all’ecografia intra-operatoria L’unica variabile che tende a correlare con i nuovi noduli maligni identificati dalla LUS è la presenza di HCC multinodulare (>2), ma senza raggiungere la significatività statistica (p=0.07) Quindi, l’ecografia laparoscopica rappresenta il sistema ideale per ottenere una stadiazione intra-epatica accurata in tutti quei pazienti che sono candidati ad un trattamento radicale

Ecografia laparoscopica come guida alle resezioni Anni N° resezioni lps indicazione 1996-2000 3 2 HCC 1 angioma su cirrosi 2001-2003 8 6 HCC (2 conversioni) 1 INF (s adenoma) 1 cisti ciliata (epatop. cronica) 2004 5 4 HCC 1 INF (s adenoma in piastrinopenia familiare) 2005 1

L’ecografia è uno strumento indispensabile Localizzazione della lesione da resecare Identificazione di margini di resezione “sicuri” Identificazione di nuovi noduli

L’ecografia laparoscopica come guida per le terapie interstiziali

Indicazioni alla RF LPS (più di 1 indicazione per ciascun paziente) (123 casi) Lesioni difficili da visualizzare con ecografia addome 84 Lesioni in pz ad alto rischio emorragico (plts < 50000; INR > 1.2) 51 Lesioni multiple 43 Lesioni superficiali e/o contigue a strutture viscerali 28

Dati intra-operatori (125 pz Dati intra-operatori (125 pz.) conversione a RF percutanea x estese aderenze: 2 pz Durata procedura 78’ + 20’ (mediana: 75’) RF time 19.2’ + 8.6’ (mediana: 18’) N. di infissioni: 1 48 pz. 2 49 pz. > 3 26 pz. (un sistema cluster è stato usato per 8 lesioni) Interventi associati: Resezione epatica 7 pz. Alcoolizzazione one-shot 28 pz. Degenza postoperatoria (media) 3.5 + 1.9 gg (mediana: 3, range: 2 - 14 gg)

1 death 6 surgery

Effetto del pneumoperitoneo sulla velocità di flusso portale durante la RF LPS 2 mm Hg 7 cm/sec 12 mm Hg 5.1 cm/sec

Terapie interstiziali combinate Utilizzando l’eco-color-doppler, si individua il vaso afferente alla lesione Si esegue una alcoolizzazione o una termoablazione del vaso Quindi si esegue una RF centrata sulla lesione

Trattamento delle lesioni superficiali e/o in contiguità con strutture viscerali HCC contiguo a: 6 pz: colecisti 7 pz: colon 7 pz: stomaco 8 pz: vasi intra-epatici Nessuna complicanza p = N.S.

Trattamento delle lesioni profonde, difficili da trattare per via percutanea Ecografia preoperatoria 54 pz: HCC difficile da visualizzare 30 pz: non visualizzabile p = N.S.

Risultati: necrosi Necrosi totale in 105 pz (88%): (119 pz con un follow-up medio di 23,9 + 19,5 mesi) Necrosi totale in 105 pz (88%): Diametro HCC (p=0.031) < 3 cm 3 - 5cm Necrosi totale 62/66 (94%) 43/53 (81%) Numero HCC (p=0.003) 1 nodulo > 1 nodulo 72/76 (95%) 33/43 (77%)

Risultati: recidive intra-epatiche (119 pz con un follow-up medio di 23,9 + 19,5 mesi) 66 pz (55%) hanno sviluppato un nuovo HCC L’analisi univariata (curve attuariali di rischio di recidiva) ha mostrato una correlazione significativa fra alcune caratteristiche ecografiche e la comparsa di recidive di HCC e cioè: Aspetto del nodulo (capsulato vs non-capsulato) Infiltrazione o meno della capsula Aspetto o meno di nodulo nel nodulo Infiltrazione o meno di tipo vascolare Tuttavia, all’analisi multivariata mediante il modello di Cox, nessuna delle suddette variabili è risultata essere predittiva di recidiva di HCC

Risultati: sopravvivenza a distanza Cause di morte Insuff epatica 16 HCC diffuso 9 Emorragia digestiva 6 Altre neoplasie 5 infezioni 4 Rottura HCC 1 Accidente cardiovasc. 2 47%

Numero e diam. HCC Funzione epatica Sede HCC Patologie concomitanti Pregressi interventi Costituzione fisica/accesso