Chirurgia Generale Gastroenterologica e Laparoscopica OSPEDALE MAGGIORE – BOLOGNA Direttore: Prof. FD Capizzi

TAPP FISSAGGIO PROTESICO Trans Abdbominal PrePeritoneal Repair FISSAGGIO PROTESICO L.Fogli, R. Berta, S. Boschi, M. Di Domenico, P. Patrizi, F Vetere ,FD Capizzi Ospedale Maggiore – Bologna CHIRURGIA GENERALE GASTROENTEROLOGICA E LAPAROSCOPICA Direttore: Prof. F.D. Capizzi

TAPP: Recidive 0 – 2% Importanza della learning curve Dissezione inadeguata e insufficiente parietalizzazione del funicolo Dislocazione della protesi da inadeguato fissaggio Restringimento della protesi (shrinkage) Allargamento dell’orifizio erniario Lowham AS: Ann Surg 1997 Ospedale Maggiore – Bologna CHIRURGIA GENERALE GASTROENTEROLOGICA E LAPAROSCOPICA Direttore: Prof. F.D. Capizzi

TAPP: cause di recidiva N TAPP: cause di recidiva N. 1: Dissezione inadeguata e insufficiente parietalizzazione del funicolo Mancata evidenziazione di orifizi erniari aggiuntivi Insufficiente visualizzazione delle strutture fasciali Protesi di dimensioni insufficienti Insufficiente sovrapposizione Arrotolamento della protesi Lowham AS: Ann Surg 1997

TAPP: utilità del fissaggio protesico PREVIENE Spostamento Arrotolamento Invaginazione nell’orifizio erniario (grosse ernie dirette) Sollevamento della protesi da parte di ematoma postoperatorio Ospedale Maggiore – Bologna CHIRURGIA GENERALE GASTROENTEROLOGICA E LAPAROSCOPICA Direttore: Prof. F.D. Capizzi

TAPP: Mezzi di fissazione della protesi Colle Colla di fibrina Colla sintetica Punti di sutura Clip metalliche EndoHernia Endo Anchor ProTack Pariefix Salute Fixation System Ospedale Maggiore – Bologna CHIRURGIA GENERALE GASTROENTEROLOGICA E LAPAROSCOPICA Direttore: Prof. F.D. Capizzi

TAPP: Mezzi di fissazione della protesi Clip Metalliche VANTAGGI Facili da applicare Strumenti da 5 mm Rimuovibili Forza tensile notevolmente superiore a quella prodotta dalla tosse o dal Valsalva SVANTAGGI Possibili complicanze: Nevralgie da nerve entrapment Pubalgie da fissazione al Cooper Ematomi nel Retzius Costo Poobalan AS, Clin J Pain, 2003

TAPP: Mezzi di fissazione della protesi Colla di fibrina e Colla sintetica VANTAGGI Assenza delle complicanze attribuibili alle clip, in particolare nevralgie ed ematomi Attività emostatica (colla di fibrina) SVANTAGGI Forza tensile inferiore rispetto alle clip Maggior difficoltà di applicazione Tossicità (cianoacrilato) Possibile trasmissione virale Katkhouda N, Ann Surg, 2001

TAPP: regole per la fissazione della protesi Ancoraggio mediale al Cooper (non direttamente sul periostio) Ancoraggio alla fascia del trasverso in alto e Lateralmente, al di sopra della benderella ileo-pubica

TAPP: CARATTERISTICHE DELLA PROTESI BARD 3D MAX MESH Polipropilene Margini rinforzati e sagomati Curvatura tridimensionale Dimensioni: 8,5 X 13,7 cm (large) Ospedale Maggiore – Bologna CHIRURGIA GENERALE GASTROENTEROLOGICA E LAPAROSCOPICA Direttore: Prof. F.D. Capizzi

TAPP: il fissaggio é necessario? Diversi trials randomizzati non hanno dimostrato differenze significative fra TAPP o TEP CON o SENZA fissazione della protesi, TUTTAVIA Il Numero di casi non appare sufficiente Il Follow up è breve e incompleto Studi sperimentali hanno dimostrato utilità del fissaggio nei primi 15 giorni Smith AI, Surg Endosc, 1999 Jago R, Surg Endosc, 2001

TAPP: Questionario sui mezzi di fissazione della protesi Casi complessivi 1850 Protack 74% Endohernia 20% Colla di fibrina 5% Ancorette 1% Nulla / Peritoneo Sutura 40% Endohernia 25% Protack 35% 99%TAPP Recidive: 1-2% Ragioni uso colla: Minor dolore immediato e a distanza Tempo operatorio e recidive uguali

FISSAGGIO PROTESICO Ospedale Maggiore – Bologna CHIRURGIA GENERALE GASTROENTEROLOGICA E LAPAROSCOPICA Direttore: Prof. F.D. Capizzi

CHIUSURA DEL PERITONEO Ospedale Maggiore – Bologna CHIRURGIA GENERALE GASTROENTEROLOGICA E LAPAROSCOPICA Direttore: Prof. F.D. Capizzi

TAPP: RISULTATI 1996-2004 897 CASI: 856 maschi, 41 femmine Bilaterale: 92% Monolaterale: 8% Clinicamente monolaterale ma bilaterale alla laparoscopia: 70% Tempo operatorio: mediana 40’ (25’ – 75’) Conversioni: 2 (obesità, aderenze) Ospedale Maggiore – Bologna CHIRURGIA GENERALE GASTROENTEROLOGICA E LAPAROSCOPICA Direttore: Prof. F.D. Capizzi

TAPP: RISULTATI 1996-2004 COMPLICANZE PRECOCI 2 emorragie da lesioni vasi epigastrici 3 sanguinamenti postoperatori (1 trocar ombelicale, 1 spazio prevescicale, 1 scrotale) 1 occlusione intestinale da incarceramento nell’accesso del trocar dx 37 ecchimosi ed ematomi di parete Ospedale Maggiore – Bologna CHIRURGIA GENERALE GASTROENTEROLOGICA E LAPAROSCOPICA Direttore: Prof. F.D. Capizzi

TAPP: RISULTATI 1996-2004 Degenza: 24 – 48 h (6 h – 7 giorni) Ritorno alle normali attività: < 7 giorni Recidive: 6 casi (0.7%) Dolore persistente a 6 mesi (1 caso) Laparoceli in sede di trocar (10) Ospedale Maggiore – Bologna CHIRURGIA GENERALE GASTROENTEROLOGICA E LAPAROSCOPICA Direttore: Prof. F.D. Capizzi

Mezzi di fissazione della protesi CONCLUSIONI La maggioranza degli autori concorda sulla necessità del fissaggio protesico Le complicanze attribuibili alle clip sono rare, se usate correttamente La colla (di fibrina o sintetica) sembra una valida alternativa La sicurezza della mancata fissazione deve essere ancora dimostrata da studi clinici adeguati Ospedale Maggiore – Bologna CHIRURGIA GENERALE GASTROENTEROLOGICA E LAPAROSCOPICA Direttore: Prof. F.D. Capizzi