GRAVIDANZA Diagnosi di gravidanza Fisiologia della gravidanza Luciano SAVINO GRAVIDANZA Diagnosi di gravidanza Fisiologia della gravidanza Controllo della gravidanza Diagnosi prenatale L. Savino

Diagnosi di gravidanza Segni di presunzione (extragenitali) Fenomeni simpatici (nausea, vomito, salivazione, gastralgie, mutamenti del gusto) Aumento di volume dell’addome Pigmentazioni cutanee, smagliature Segni di probabilità (genitali) Amenorrea Modificazioni mammarie Congestione mucose genitali Modificazioni dell’utero (forma, volume, consistenza) L. Savino

Diagnosi di gravidanza 3. Segni di certezza (embrionali) Visualizzazione ecografica del sacco gestazionale o dell’embrione Rilevazione dell’attività cardiaca embrionale Percezione dei movimenti attivi fetali Palpazione di parti fetali Positività del test immunologico di gravidanza L. Savino

Diagnosi di gravidanza Oggi la diagnosi di gravidanza è possibile già qualche giorno dopo l’impianto (10-14 giorni dopo l’ovulazione) attraverso il rilievo della Gonadotropina Corionica Umana (HCG), prodotta dal trofoblasto, nelle urine* o nel sangue della madre *Si tratta di un test molto sensibile e affidabile radioimmunologico e colorimetrico, che utilizza anticorpi monoclonali contro la HCG L. Savino

Andamento della HCG sierica in gravidanza L. Savino

Diagnosi di gravidanza Attraverso una sonda transvaginale già dalla 6a settimana di amenorrea è possibile visualizzare l’attività cardiaca embrionale L’ecografia non viene impiegata per la diagnosi di gravidanza, ma per la valutazione di casi in cui si sospetta una gravidanza ectopica o una minaccia d’aborto L. Savino

FISIOLOGIA DELLA GRAVIDANZA SVILUPPO DELL’EMBRIONE E DEL FETO L. Savino

Embrione umano di 22 (A) e 23 (B) giorni L. Savino

Sviluppo dell’embrione umano dal 25° al 60° giorno L. Savino

Embrione di 9 settimane (CRL 37 mm) L. Savino

Sviluppo fetale L. Savino

Proporzioni somatiche L. Savino

Peso alla nascita ed età gestazionale L. Savino

Periodi critici dello sviluppo embrio-fetale L. Savino

Annessi fetali Placenta Cordone Membrane Strutture di origine fetale che collegano il feto alla madre e che vengono espulse dopo il feto L. Savino

Sviluppo della placenta L. Savino

Utero gravido con placenta in situ L. Savino

Placenta dopo il secondamento L. Savino

Placenta L. Savino

Circolazione fetale Il sangue fetale si ossigena nella placenta invece che nel polmone alcuni organi fetali (cuore, encefalo) sono più ossigenati di altri questa differenza si accentua in condizioni di ipossia (centralizzazione del circolo) L. Savino

Circolazione feto-placentare L. Savino

Funzioni della placenta Scambi gassosi Scambi metabolici Funzione endocrina L. Savino

Passaggio transplacentare Diffusione semplice: O2, CO2, lipidi diffusione facilitata: glucosio trasporto attivo: aminoacidi pinocitosi: proteine L. Savino

Liquido amniotico Composizione Quantità Ricambio Funzioni Acqua 98-99% Proteine Lipidi Ormoni Altre sostanze Funzioni Azione meccanica protettiva Mobilità feto Ambiente termico costante Processi metabolici Quantità Circa 800 ml a termine Ricambio Produzione: rene, polmoni fetali, secrezione attiva o diffusione amniotica Riassorbimento: membrana amniotica (50%), albero bronchiale fetale, deglutizione (20 ml/h) L. Savino

ADEGUAMENTO MATERNO ALLA GRAVIDANZA Cambiamenti nell’organismo materno locali (utero, cervice, vagina) e generali

Segno di Hegar Rammollimento della cervice a livello istmico L. Savino

Aumento di volume dell’utero L. Savino

Sviluppo dell’utero fino a termine L. Savino

Modificazioni generali: adeguamento circolatorio Espansione del volume del sangue circolante (circa +1500ml) riduzione delle resistenze periferiche aumento della gettata sistolica e della frequenza cardiaca L. Savino

Fattori della coagulazione Lieve diminuzione delle piastrine aumento del fibrinogeno aumento del D-dimero invariata antitrombina III, poco modificate proteina C e proteina S (inibitori della coagulazione) spostamento dell’equilibrio coagulativo verso la coagulazione stato trombofilico L. Savino

Adeguamento della funzionalità renale Aumento del flusso renale aumento della velocità di filtrazione aumento della clearance (creatinina) riduzione delle concentrazioni plasmatiche di creatinia e acido urico L. Savino

Modificazioni dell’apparato urinario Atonia/dilatazione dell’uretere per effetto del progesterone e per l’eventuale compressione da parte dell’utero pollachiuria e possibile incontinenza urinaria L. Savino

Adeguamento metabolico Nel corso della gravidanza aumenta il consumo di glucosio da parte del feto e della placenta l’ormone lattogeno placentare (HPL) riduce l’utilizzazione del glucosio nei tessuti (muscolo) e negli organi (encefalo) materni per risparmiarlo per il feto, contrastando l’azione dell’insulina L. Savino

Fabbisogno insulinico durante la gravidanza L. Savino

Modificazioni della mammella Aumento di volume per aumento degli alveoli, dei vasi ematici e linfatici, del connettivo e del tessuto adiposo possibile secrezione di colostro (effetto della prolattina (PRL) e dell’ormone lattogeno placentare (HPL) aumento della pigmentazione dell’areola e del capezzolo comparsa dei tubercoli di Montgomery (ghiandole sebacee) L. Savino

Modificazioni dell’apparato gastro-intestinale Atonia delle pareti e riduzione della peristalsi Aumento dell’acidità gastrica e reflusso gastro-esofageo Colestasi Stipsi Emorroidi L. Savino

Altre modificazioni generali Comparsa di varici agli arti inferiori e vulvari aumento della pigmentazione cutanea con l’esposizione alla luce (cloasma gravidico) comparsa delle “strie gravidiche” (alterazioni del connettivo sottocutaneo dovute ai corticosteroidi) L. Savino

Igiene della gravidanza – esercizio fisico Donne già allenate ad una attività aerobica possono continuare a praticarla Donne abituate ad una vita sedentaria possono praticare una attività fisica moderata (camminare, nuotare) Sono sconsigliabili attività che comportino il rischio di traumi in generale (sciare) o con ripercussione diretta sul bacino (andare in motorino) In caso di complicazioni della gravidanza (ipertensione, gravidanza multipla, minaccia d’aborto o di parto pretermine) è consigliabile stare a riposo L. Savino

Igiene della gravidanza - lavoro Astensione obbligatoria dal lavoro: 2 mesi prima della data presunta del parto, 3 mesi dopo il parto. In casi selezionati 1 mese prima e 4 mesi dopo il parto. Astensione anticipata dal lavoro. In caso di complicazioni della gravidanza o nel caso che l’attività lavorativa esponga a fattori dannosi per la gravidanza, quando la donna non possa essere adibita ad altre mansioni. L. Savino

Igiene della gravidanza - lavoro Rischio chimico: solventi (pelletterie, calzaturifici), gas anestetici (ospedali) Rischio fisico: vibrazioni (trasporti), radiazioni ionizzanti (sanità) Rischio biologico: infezioni virali e batteriche (scuola, sanità, imprese di pulizia) Organizzazione del lavoro: posizione di lavoro, fatica fisica, turni di notte, esposizione a traumi, distanza tra l’abitazione ed il posto di lavoro L. Savino

Igiene della gravidanza - viaggi Consigliabile l’uso delle cinture di sicurezza Sconsigliati i viaggi che comportino fatica fisica e/o stress Evitare i lunghi viaggi non necessari In caso di necessità preferire il mezzo di trasporto che offra maggiori comodità L. Savino

Aumento ponderale medio in gravidanza L. Savino

Alimentazione in gravidanza Integrare la razione calorica giornaliera di circa 400 Cal Aggiungere almeno 30 g di proteine al giorno Integrare con Fe, Ca, ac. Folico L. Savino

Igiene della gravidanza – tossicodipendenze: alcool Sindrome alcoolica fetale: ritardo di crescita pre e post natale disturbi dello sviluppo intellettivo e comportamentale dismorfismi facciali ( testa piccola, attacco basso delle orecchie, naso corto e rivolto in alto). Assumere 20 g di alcool al giorno non comporta rischi per il feto L. Savino

Igiene della gravidanza- tossicodipendenze: fumo Aumento del rischio per patologia placentare e ritardo di crescita fetale, il rischio aumenta con l’età materna Il rischio aumenta in proporzione al numero di sigarette fumate Il fumo passivo equivale ad un consumo di circa 5 sigarette L. Savino

Igiene della gravidanza - tossicodipendenze Eroina rischio di ritardo di crescita intrauterino e di parto pretermine Cocaina studi con risultati contrastanti sembrano indicare un rischio aumentato di ritardo di crescita e parto pretermine Anfetamine rischio non ben documentato; sembra aumentare il rischio di preeclampsia e di palatoschisi L. Savino

Igiene della gravidanza - tossicodipendenze La tossicodipendenza comporta un aumento del rischio per il buon esito della gravidanza non solo per gli effetti della specifica droga ma anche per lo stile di vita che generalmente vi è associato la gravidanza offre una forte motivazione per interrompere l’uso di droghe È necessario un supporto sociale e psicologico particolarmente attento nel puerperio per evitare ricadute L. Savino

Controllo della gravidanza Perché? Nascita di un bambino sano. Mantenimento della salute materna. Che cosa controllare? Adeguamento materno alla gravidanza. Insorgenza di malattie infettive. Benessere fetale. Come? periodici controlli clinici esami di laboratorio ecografie L. Savino

L. Savino

L. Savino

Primo controllo: esame obiettivo Generale: Controllare peso, altezza, pressione arteriosa (PA), Ricercare edemi, varici, ecc… Ostetrico: volume uterino modificazioni del collo uterino valutazione del bacino ascoltazione del battito cardiaco fetale (BCF) ev. PAP test, tampone vaginale valutazione dei campi annessiali L. Savino

Misura dell’altezza del fondo uterino L. Savino

Valutazione del collo dell’utero L. Savino

Valutazione della coniugata diagonale L. Savino

Le 4 manovre di Leopold 1 2 4 3 L. Savino

Controlli successivi Frequenza: Ad ogni controllo: Anamnesi: ogni 4 settimane fino alla 36as, alla 38as inizio dei controlli pre parto Ad ogni controllo: Anamnesi esame obiettivo controllo esami ed ecografie. Anamnesi: sanguinamento vaginale o perdite di liquido amniotico Contrazioni riduzione movimenti attivi fetali (MAF) Cefalea o altri disturbi L. Savino

Ecografie I entro la 12a s: determinazione dell’epoca gestazionale. II alla 22a s: anatomia fetale III alla 32a s: accrescimento fetale. L. Savino

Programmi di screening Diagnosi prenatale Insieme di metodiche che permettono di identificare alterazioni del feto in utero Consulenza genetica Programmi di screening Triplo test (alfaFP, βHCG, Estriolo (E3)) Duo test (pregnancy associated plasma protein A (PAPP-A), βHCG + traslucenza nucale del feto) alfaFP Diagnostica invasiva Villocentesi (9-12 sett) amniocentesi (16-18 sett) Funicolocentesi Fetoscopia Ecografia L. Savino

Identificazione di patologia cromosomica Età materna ≥35 anni o anamnesi positiva: villocentesi (10s) o amniocentesi (16s). Età materna <35 anni e anamnesi negativa: screening, se positivo amniocentesi. Villocentesi e amniocentesi devono essere precedute da un colloquio con un genetista per poter eseguire indagini mirate. L. Savino

Diagnosi prenatale - Tecniche invasive villocentesi amniocentesi funicolocentesi fetoscopia L. Savino

Ecografia tridimensionale L. Savino

Controlli pre-parto Madre: Feto: Frequenza dei controlli PA Edemi contrazioni uterine perdite di LA modificazioni del collo dell’utero. Feto: movimenti attivi fetali (MAF) quantità del liquido amniotico (AFI) caratteristiche del battito cardiaco (cardiotocografia). Frequenza dei controlli due volte alla settimana dalla 40as fino al parto o alla 42as. L. Savino