IL CASO - Paziente Maschio, 51 anni, impiegato delle poste - Si presenta perche’ da una settimana la cute e le sclere hanno un colorito giallastro. - Figlio unico, madre e padre viventi, nessun rilievo significativo all’ anamnesi fisiologica o patologica. - Asintomatico, non ha mai eseguito esami di controllo in precedenza. - Non Beve, non fuma, pratica ogni tanto sport nel fine settimana. E.O. Colorito giallastro di cute e sclere. Resto ndp.

Sub-Ittero: Colorazione giallastra limitata alle sclere Colorazione gialla della cute e delle mucosa dovuta ad accumulo di bilirubina (> 2,5 mg/dL) Sub-Ittero: Colorazione giallastra limitata alle sclere (bilirubina > 1,5 mg/dL)

METABOLISMO DELLA BILIRUBINA Emoglobina (80%) Citocromi Mioglobina Eritropoiesi inefficace Biliverdina Rene (2%) Bilirubina Indiretta Circolo entero epatico Urobilinogeno Albumina Carrier Epatocitario Secrezione Biliare Bilinogeni Fecali Bilirubina Coniugata (Diretta) Ligandine (glutationtransferasi) Y e z Feci Acido uridin-difosfo glicuronico glicuroniltransferasi

ITTERI A BILIRUBINA INDIRETTA Aumentata produzione - Emolisi - Anomalie eritrocitarie (sferocitosi, deficit di G-6-PD) - Anomalie estrinseche (autoimmuni, ipersplenismo) - Eritropoiesi inefficace (talassemie) - Riassorbimento di ematomi

Circolo entero epatico ITTERO EMOLITICO Urine Ipercromiche Emolisi Circolo entero epatico Urobilinogeno Bilirubina indiretta Bilirubina Diretta Bilinogeni Fecali Ittero modesto (3.5 md/dL) Feci ipercromiche Feci Ipercromiche Urine ipercromiche

Valutazione delle cause di emolisi ITTERO EMOLITICO Valutazione delle cause di emolisi - Emocromo - Striscio ematico - Elettroforesi emoglobine - Conta reticolocitaria - Dosaggio G-6-PD - LDH - Aptoglobina - Test di Coombs - Biopsia osteomidollare

ITTERI A BILIRUBINA INDIRETTA Difetto di captazione - Coniugazione - Ittero neonatale - Digiuno - Sindrome di Gilbert - Sindromi di Crigler-Najjar

ITTERO NEONATALE Ittero fisiologico del neonato - > 10 mg/dL nel 20% dei neonati al 5 giorno - aumentata produzione di bilirubina, immaturita’ della clearance epatica e assorbimento intestinale di bilirubina non coniugata Ittero transitorio (familiare) del neonato - > 20-30 mg/dL al 4 o 15 giorno - Inibitore della coniugazione nel siero o latte materno - Puo’ dare ittero nucleare

SINDROME DI GILBERT Difetto di Captazione e Coniugazione Bilirubina indiretta UGT-1 50% Attivita’ Bilirubina Diretta Autosomica Dominante a penetranza incompleta Prevalenza 5-8 % Asintomatica > Bilirubina Indiretta (max 5 mg/dL) 40% Bilirubina monoglicuronata Diagnosi: Test Digiuno, Test Genetico (0mozigosi per la mutazione a carico della regione TATAA UGT1A1) Prognosi buona

DIFETTO DI CONIUGAZIONE Bilirubina Diretta Bilirubina indiretta UGT Attivita’

SINDROME DI CRIGLER - NAJJAR Difetto di Coniugazione TIPO I TIPO II (Arias) UGT-1 0% Attivita’ UGT-1 10% Attivita’ Autosomica Recessiva Neonatale Bil. Indiretta (> 20 mg/dL) Ittero nucleare Prognosi infausta Non risponde ad induttori Trapianto Autosomica Recessiva Neonatale Bil. Indiretta (10-20 mg/dL) Raro Ittero nucleare Prognosi buona Risponde ad induttori

ITTERI A BILIRUBINA DIRETTA Difetto congenito di escrezione - Sindrome di Dubin - Johnson - Sindrome di Rotor

SINDROME DI DUBIN - JOHNSON Difetto di escrezione degli anioni Autosomica Recessiva Rara Asintomatica > Bilirubina Prevalentemente ( > 60%) Diretta (max 5 mg/dL) Ittero fluttuante dall’ adolescenza Sali biliari normali Coproporfirine urinarie totali normali, > isomero I Test BSF con aumento tardivo (180 min) Mancata visualizzazione della colecisti Accumulo di pigmento melanico negli epatociti Diagnosi: BSF, Biopsia epatica Prognosi buona

SINDROME DI ROTOR Difetto di escrezione degli anioni Autosomica Recessiva Rara Asintomatica > Bilirubina Prevalentemente ( > 60%) Diretta (max 5 mg/dL) Ittero fluttuante dall’ adolescenza Sali biliari normali Coproporfirine urinarie totali >, con < isomero I Test BSF rallentato Visualizzazione della colecisti normale Diagnosi: BSF, Biopsia epatica, coproporfirine Prognosi buona

ITTERI A BILIRUBINA MISTA Da ostacolata captazione / trasporto / deflusso - Epatiti - Cirrosi - Sepsi Indici di Danno-Deficit Epatocellulare Transaminasi Albumina INR - PT

ITTERI A BILIRUBINA DIRETTA Ostacolato deflusso (Colestatico) - Colestasi intraepatica - Colestasi extraepatica Indici di colestasi Fosfatasi Alcalina Gamma GT Colalemia

ITTERO Aumentata Produzione ? Danno-Deficit Epatocellulare ? Difetto di Captazione - Coniugazione ? Colestasi ?