LA COLLABORAZIONE: DALL’INVIO ALLA CURA Dr. A. Sassoli U.O.C. Neuropsichiatria Infantile

Il bambino e gli adulti: -come si formano le relazioni umane. -Quale impatto hanno su di noi. -In che modo cambiano l’architettura ed il funzionamento del nostro cervello.

LA COLLABORAZIONE Accettazione di un modello patogenetico multieziologico Approccio interrdisciplinare integrato

PROGETTUALITA’ L’eterogeneità delle condizioni che capitano all’osservazione comporta inevitabilmente una difficoltà nel sintetizzare questioni organizzative metodologiche tipiche dell’approccio progettuale agli interventi

Sapere comunicare La capacità di relazionarsi con gli altri fa la differenza al di la’ del possesso di inequivocabili competenze.

La fase dell’accoglienza e della diagnosi Elaborare un progetto terapeutico richiede una attenta riflessione preliminare sulle origini attuali e storiche del disturbo e sulle mete che si vogliono perseguire attraverso l’intervento, altrettanto indispensabile quando si tratta di interventi in successione o in parallelo tra loro

L’assessment La valutazione dei disturbi psichiatrici nell’infanzia e nell’adolescenza è un aspetto chiave della nostra pratica clinica e della nostra riflessione teorica per le finalità: 1. nosografiche 2. cliniche 3. terapeutiche-organizzative

Analisi di tutti i fattori biologici potenzialmente significativi Analisi dei fattori ambientali per la reciproca interferenza: l’origine (cause, patogenesi, espressività) di un sintomo come espressione biologica e/o ambientale ma anche come espressività di interazioni familiari con giochi relazionali patogeni del paziente e delle loro famiglie

L’esistenza di “fattori di rischio” e di “fattori di protezione” fra loro combinati e spesso inestricabili che inibiscono o potenziano l’espressività clinica

Fattori di rischio ambientali I fattori di rischio riguardano tutte le condizioni esistenziali del bambino e del suo ambiente che implicano un rischio di psicopatologia superiore a quello che si osserva nella popolazione generale (Marcelli, 1999) Insieme di variabili, tra loro interagenti, di tipo biologico, temperamentale, familiare e sociale che possono verificarsi contemporaneamente rinforzarsi con effetti cumulativi essere esacerbate o mitigate dal sistema familiare (Rutter, 1987)

Fattori protettivi indispensabili per uno sviluppo armonico e in situazioni avverse Presenza di genitori competenti e protettivi ( Masten, 2001) Temperamento, coesione e supporto familiare (Weist et al., 1998) Buone capacità genitoriali a livello affettivo ed educativo (Masten et al.,1988) Presenza di relazioni profonde con le figure di riferimento, stabilità della famiglia (Garmezzy, Masten e Telegen, 1984; Masten et al., 1998) Supporto sociale Elevato QI (Gamezy, Masten e Tellegen 1984; Tiet et al.,1998) Capacità di problem solving (Rutter,1987; Masten e Reed, 2002) Positiva percezione di sé (Masten e Reed, 2002)

Approccio neurobiologico allo studio delle relazioni interpersonali Le relazioni interpersonali influenzano e modellano i programmi di maturazione geneticamente determinati del S.N. le esperienze influenzano profondamente lo sviluppo delle capacità di integrazione, e in diverse forme di disfunzione mentale la compromissione di tali processi può generare un senso di confusione o paralisi… I rapporti con gli altri possono avere effetti positivi sulla resistenza psicologica e il benessere emotivo

IL SINTOMO Valutare il ruolo nell’organizzazione psicopatologica dell’individuo e nel sistema delle interazioni del gruppo familiari è sicuramente un compito complesso, ma essenziale per una corretta valutazione diagnostica e per considerare le possibilità terapeutiche (Marcelli, 2001)

Classificazione diagnostica 0-3: fattori di rischio connessi alla genitorialità Asse II: i disturbi della relazione bambino-genitori Ipercoinvolgimento Ipocoinvolgimento Relazione tesa-ansiosa Disturbo relazionale misto Maltrattamento (verbale, fisico, abuso sessuale)

Asse V ICD10 (situazioni psicosociali anomale associate) Nessuna alterazione o inadeguatezza significativa dell’ambiente psicosociale Relazioni intrafamiliari anomale Disturbo psichico, devianza o handicap nel gruppo di sostegno primario Comunicazione intrafamiliare inadeguata o distorta Qualità anomale dell’allevamento Ambiente circostante anomalo Life events acuti Fattori sociali stressanti Stress interpersonale cronico associato alla scuola o al lavoro Eventi situazioni stressanti derivanti da disturbo/disabilità propri del bambino

L’integrazione tra le varie fasi e elaborazione progetto La continuità tra i processi valutativo-diagnostici programmazione e verifiche è un perno cardine del percorso clinico Le diverse fasi che precedono l’intervento contribuiscono in maniera determinante a costruirne le basi Il programma di intervento in età evolutiva deve essere orientato non solo verso i sintomi presentati dal soggetto, ma anche verso le variabili ambientali che concorrono a mantenere o a promuovere comportamenti maladattivi e disfunzionali

Ogni intervento terapeutico è un progetto: deve raggiungere un obiettivo Che sia stato messo a punto una procedura per raggiungere quell’obiettivo Le procedure di intervento sono sempre complesse ed eterogenee (farmacologiche, psicoterapiche, abilitative), è necessario coinvolgere realtà e contesti diversi (genitori, operatori scolastici ed altri interlocutori del bambino)

Il progetto terapeutico nella maggior parte dei casi impegna per un lungo periodo di tempo e pertanto necessitano momenti di verifica continui e di aggiustamenti anche sulla base del variare delle situazioni evolutive ed ambientali. Il percorso viene condiviso dall’equipe, come elemento di continuità non solo per il paziente ma anche come forma di arricchimento-formazione per gli operatori che ne fanno parte

La realizzazione del progetto terapeutico Si sviluppa attraverso la collaborazione tra i membri del gruppo, definisce un’area di lavoro comune, una condivisione delle decisioni e degli esiti del lavoro

Il gruppo di lavoro Riconoscimento interdipendenza reciproca Sviluppo di rappresentazioni mentali della rete di relazioni degli attori coinvolti Percezione e rappresentazione mentale di far parte di un soggetto unico, basato sulle differenze, con ruoli distinti, che tende alla realizzazione di un obiettivo

Il gruppo di lavoro Qualunque progetto terapeutico o educativo si basa sulla buona relazione che si instaura tra le persone che fanno parte di questo progetto La maggior parte degli interventi posti in atto ed etichettati come interdisciplinari, sono in realtà multidisciplinari L’integrazione interdisciplinare dei diversi interventi che segue una sola logica e persegue un obiettivo condiviso da tutto il team di curanti rappresenta una modalità di operare costosa, ma appare l’unica modalità possibile di operare soprattutto su una mente in fase di formazione dove esperienze e funzioni interagiscono

CRITICITA’: Tendenza a settorializzare gli interventi Ricadute sull’unicità e continuità del progetto terapeutico Trattamenti multidisciplinari offrono informazioni diverse a volte contrastanti con costi a carico del paziente che deve integrare informazioni diverse

LA FAMIGLIA Diventa una componente attiva di un programma con obiettivi precisi da raggiungere attraverso un lavoro coerente di diverse figure professionali Saper individuare la fase motivazionale della famiglia Lavorare attraverso il superamento di ambivalenze a difesa di meccanismi di resistenza al cambiamento… come prerequisiti indispensabili all’emergere di bisogni ed esigenze maggiormente distinti tra adulto e bambino. (bisogna avere chiaro quale sia l’obiettivo perseguito, se è il disagio dei genitori o del figlio)

OSTACOLI Cristallizzazione del comportamento del paziente designato al fine di mantenere un equilibrio anche se patologico Cambiamento vissuto come pericoloso e pertanto da evitare Impossibilità ad integrare nuove informazioni, di effettuare ristrutturazioni di proporsi obiettivi

L’INVIO Le circostanze dell’invio possono diventare complesse con difficoltà ad arrivare ad una richiesta di aiuto consapevole e motivata Occorre lavorare sulla prospettiva di una maggiore consapevolezza della famiglia come parte attiva di un processo di cambiamento

L’INVIO Chiarezza dell’invio: va costruito come processo di cura, non come interruzione di un intervento e passaggio Collegamento con i colleghi diventa indispensabile per il superamento del distacco … per non iniziare daccapo Conoscenza delle modalità operative dell’altro pur mantenendo ruoli distinti per non incorrere nel rischio di incarnare ed agire i meccanismi patologici interpersonali ed intrapsichici dei pazienti e delle loro famiglie (invischiamento, fusionalità, reciproco controllo)

Il gruppo di lavoro, interdisciplinare ed interistituzionale, dovrebbe costituire una “mente allargata” che accolga e rielabori le parti scisse e frammentate che i pazienti e le loro famiglie proiettano nei servizi per restituirle loro come pensieri pensabili e quindi con più fiducia affrontabili

IN CONCLUSIONE Individuare le varie fasi del percorso terapeutico all’interno di un’unica filosofia difendendo la continuità dell’esperienza è elemento di qualità della nostra progettualità …

… l’attenzione alla sostanziale unità dello sviluppo del bambino, nel quale tutte le esperienze e tutte le funzioni interagiscono, diventa un modello obbligato per tutti gli interventi che richiedono una polivalenza terapeutica-educativa e sociale , ben integrati tra loro, evitando ogni tendenza alla frammentazione degli interventi.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE