OBESITA’ ESSENZIALE DEL BAMBINO E DELL’ADOLESCENTE: CONSENSUS SU PREVENZIONE, DIAGNOSI E TERAPIA Societa Italiana di Pediatria Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica Società Italiana di Nutrizione Pediatrica Società Italiana di Medicina dell’Adolescenza Società Italiana di Medicina Preventiva e Sociale e collaborazione di: Associazione Culturale Pediatri Federazione Italiana Medici Pediatri 1

Il Pediatra di libera scelta è il medico di riferimento OBESITA’ ESSENZIALE DEL BAMBINO E DELL’ADOLESCENTE: CONSENSUS SU PREVENZIONE, DIAGNOSI E TERAPIA Il Pediatra di libera scelta è il medico di riferimento solo in caso di : dubbio di obesità secondaria scarsa compliance Secondo livello 2

Obiettivo Mantenimento del peso costante per un periodo adeguato di tempo Sopra 6 anni se complicanze calo del peso 3

Obesità infantile il trattamento Quantificare Valutare Restituire Educare Rinforzare 4

Quantificare Anamnesi Familiare (fattori di rischio) Peso-altezza-BMI Circonferenza addome/altezza Plicometria Esame Obbietivo (cercare eventuali complicanze) 5

Circonferenza addome/altezza (The Journal of pediatrics Aprile 2005) <0.490 nella norma 0.490-0.538 a rischio metabolico ≥ 0.539 rischio elevato 6

Sindrome metabolica pediatrica definizione Circonferenza vita >75°P. per sesso età Pressione sistolica o diastolica >90°P. Trigliceridi>100 mg/dl Colesterolo HDL<45mg/dl (età15/19 AA) e <50 le altre età Glicemia a digiuno >110 mg/100 ml 3 o più dei criteri 7

Quantificare nelle complicanze Glicemia digiuno - carico Insulinemia Profilo lipidico Transaminasi Cardiologia Urine-microalbuminuria Creatinina Potassiemia Gamma-GT Ecografia Epatica ORL Pneumologo Psicologo 8

Valutare Organizzazione e risorse della famiglia Abitudini alimentari Diario della attività fisica Determinanti cognitive emotive 9

Valutare Organizzazione e risorse della famiglia Abitudini alimentari Diario della attività fisica Determinanti cognitive emotive 10

Abitudini alimentari Con quale frequenza settimanale mangi: - Cosa mangi e bevi abitualmente a: Colazione............................................................................. Spuntino............................................................................... Merenda............................................................................... - Cosa hai mangiato e bevuto ieri a: Pranzo................................................................................. Cena................................................................................... Con quale frequenza settimanale mangi: PASTA RISO CARNI ROSSE CARNI BIANCHE PESCE LEGUMI come piatto unico LEGUMI come contorno GRANA/PARMIGIANO FORMAGGIO fresco FORMAGGIO stagionato UOVA PROSCIUTTO ALTRI SALUMI VERDURA FRUTTA PATATE PANE CRACKERS DOLCI CIOCCOLATA SUCCHI DI FRUTTA TÉ CONFEZIONATO BEVANDA GASSATA VINO BIRRA 11

Valutare Organizzazione e risorse della famiglia Abitudini alimentari Diario della attività fisica Determinanti cognitive emotive 12

Abitudini motorie -Come vai e torni da scuola abitualmente ? -Fai le scale di casa a piedi? Quanti piani ? -Aiuti in casa per i lavori domestici? ...Quali?..... -Abitualmente quanto tempo dedichi ai tuoi compiti scolastici? -Abitualmente quanto tempo dedichi ai videogiochi? -Abitualmente quanto tempo guardi la TV? Ti capita di mangiare mentre guardi la TV? -Fai una attività sportiva programmata? Quale? Quanto tempo dedichi? Ti piace? -Giochi con i tuoi amici nei giardini sotto casa? Che gioco vi piace di più? -I tuoi genitori/fratelli fanno attività sportiva? 13

Abitudini motorie Eventuale utilizzo di un contapassi 8000 passi = attività moderata di 60 minuti 13000 passi = attività vigorosa di 60 minuti

Valutare Organizzazione e risorse della famiglia Abitudini alimentari Diario della attività fisica Determinanti cognitive emotive 15

Disfunzioni psicologiche del sistema-Famiglia Invischiamento Rigidità Iperprotettività Evitamento dei conflitti Eventi traumatici Eventuale consulenza psicologica 16

Restituire Illustrare i risultati Programmare insieme il cambiamento 17

Educare Fornire informazioni Fornire documentazione Modifica graduale delle abitudini alimentari e motorie 18

Indice glicemico e densità nutritiva degli alimenti contenenti carboidrati Basso < 55 Tutti i giorni Medio 56-69 2-3 volte a settimana Alto >70 limitare FRUTTA CILIEGIE,POMPELMO,PERE,MELE, FRAGOLE,ARANCE,KIWI,PRUGNE, MACEDONIA MIRTILLI, PESCHE ,BANANE, ALBICOCCHE, ANANAS, PAPAIA MELONE, DATTERI SECCHI LATTICINI YOGURT, LATTE LATTE CONDENSATO LEGUMI PISELLI, FAGIOLINI, FAGIOLI, LENTICCIHE, CECI, SEMI DI SOIA CEREALI ZUPPE D'ORZO, PASTA AL DENTE, RISO PARBOILED, GNOCCHI DI PATATE, SEMOLINO SPAGHETTI MOLTO COTTI, COUSCOUS, RISOTTO TAPIOCA, RISO BIANCO BOLLITO PANE DI SEGALE, MAIS DOLCE, FIOCCHI DI FIBRE, CRACHERS INTEGRALI PANE AL LATTE, PIZZA, FOCACCIA, MERENDINE FARCITE, ALLA MARMELLATA O, CREMA, PANETTONE, CROSTATA PANE IN CASSETTA, DI RISO, DI GRANO DURO, BAGUETTE, GRISSINI, CEREALI PRONTI CON MIELE E RISO SOFFIATO, WAFER, BISCOTTI SECCHI DOLCI MARMELLATA PASTICCINI, GELATO CARAMELLE VERDURA CAROTE PATATE AL FORNO O AL VAPORE ZUCCA, PATATE BOLLITE E FRITTE, PURÈ ISTANTANEO BEVANDE ARANCITA, BIBITE GASSATE BEVANDE REIDRATANTI PER SPORTIVI VARIE BASTONCINI DI PESCE 19

Ripartizione calorica in 5 pasti Colazione 15% Spuntino 5% Pranzo 40% Merenda 10% Cena 30% 21

Esempio di settimana di sana alimentazione Colazione Spuntino Pranzo Merenda Cena Lunedì Latte, fiocchi d’avena, mela Yogurt scremato Pasta con cime di rapa, scaloppine al limone, insalata mista, frutta Macedonia di frutta Risotto con gamberetti, asparagi, spinaci, frutta Martedì Latte, pane e marmellata, arancia Frutta Riso parboiled con piselli, melanzane e peperoni al forno, insalata mista, frutta Yogurt Pasta al ragù, insalata, frutta Mercoledì Latte crostata con marmellata Pezzo di focaccia Pasta con melanzana, pesce al forno, insalata mista, frutta Pane e pomodoro Minestra di fagioli verdure e orzo,insalata, frutta Giovedì Pizzetta Pasta con carciofi, pollo al limone, insalata mista, frutta Banana Pasta con pomodorini, frittata, insalata, frutta Venerdì Latte, cereali, frutto Arancia Riso parboiled con asparagi, sogliola, insalata mista, frutta Minestra di verdura legumi pasta, frutta Sabato Mela Pasta e lenticchie, verdure in umido, macedonia Tè con biscotti e marmellata Pasta con zucchine, arrosto ai funghi, spinaci, frutta Domenica Pasta al pesto, merluzzo, insalata, frutta Pizza margherita, insalata, sorbetto di frutta 22

Atlante Fotografico delle porzioni degli Alimenti www.scottibassani.it Atlante Fotografico delle porzioni degli Alimenti 23

Errori alimentari più frequenti Non consumare la prima colazione Scarso consumo di frutta verdura e legumi Frequente consumo di snack Frequente consumo di bevande zuccherate Porzioni troppo abbondanti 24

LA PRIMA COLAZIONE i 4 vantaggi 1. Si associa con stili di vita favorevoli 2. Si associa con riduzione dell'indice di massa corporea 3. Migliora il comportamento alimentare: migliore senso di sazietà con conseguente riduzione della assunzione di cibo al pasto successivo (pranzo) 4. Associazione con migliore prestazione neurofunzionale 25

Digiuno prolungato e frequente 1. utilizzo dei muscoli come fonte di energia 2. riduzione massa magra 3. riduzione della spesa energetica 4. bilancio energetico positivo, maggiore deposizione di tessuto adiposo 26

Ripartizione apporto calorico Proteine 10-12% 1:1 animale:vegetale Lipidi 25-30% Saturi <10%/ cal.tot Colest max 100 mg/1000 cal Glucidi 60-65% Alto indice glic. < 10% Fibre 0,5 gr/Kg Oppure età+5 (in grammi) Calcio Latte scremato, grana nella pasta, acqua mediominerale Ferro Carne 4 volte sett., noci nocciole, ac.ascorbico Eventuale supplementazione farmacologica (ragazze) Ripartizione apporto calorico 27

Attività fisica Programmata: Sport aerobico prolungato >1 ora 3 volte settimana Non programmata: Passeggiate, bici, attività all’aria aperta, non usare l’ascensore, muoversi a piedi 28

Come motivare attività fisica Comportamenti positivi Spiegare l'importanza della A.F. Obiettivi raggiungibili Promuovere comunque un miglioramento Gradualità Rinforzi verbali positivi Comportamenti negativi Atteggiamento da giudice Enfasi su competizione e vittoria Paragoni con bambini più attivi o normopeso Proporre subito attività intensa Essere esigenti 29

Terapia comportamentale Automonitoraggio Addestramento alla contingenza Controllo dello stimolo Rinforzo positivo Ristrutturazione cognitiva 30

Rinforzare Controlli inizialmente frequenti per ottenere modifiche graduali In seguito per rinforzare il messaggio 31

Farmaci Anoressizzanti Che aumentano il dispendio energetico Che inibiscono l'assorbimento Off-label 32

Metformina Biguanide orale Riduce gluconeogenesi epatica Assorbimento intestinale glucosio Aumenta la captazione e utilizzo del glucosio muscolare migliora la sensibilità insulinica Modesto calo ponderale Meno 30% diabete e policistosi ovarica Dolori addominali 3/100000 acidosi lattica (riduzione funzionalità renale) 33

Fibre Insolubili(cellulosa di lignina ed emicellulosa) Solubili (pectina,beta- glucani,fruttani,gomme,mucillagini,polisaccaridi delle alghe) Aumentano la sazietà,riducono la velocità di svuotamento gastrico,ridotta digestione enzimatica dell'amido Dose=età(in anni)+5 max 20 grammi die 34

Orlistat Xenical Roche Inibisce la lipasi intestinale Elimina il 30% dei grassi indigeriti Diarrea Flatulenza malassorbimento vit ADEK Un anno di trattamento con orlistat costa circa 1272,42 euro. 35

Sibutramina Non più in commercio da gennaio 2010 Anoressizzante centrale Inibisce il reuptake serotonina e norepinafrina Massima attività i primi 6 mesi Stipsi,secchezza delle fauci aumento della pressione Costo è compreso tra i 1.000 e 1.200 euro 36

Rimonabant (Acomplia Sanofi-Aventis) Inibitore dei recettori dei cannabinoidi-1 (CB1) Potrebbe diminuire l'appetito, ridurre la lipogenesi nel tessuto adiposo e aumentare la captazione del glucosio da parte del muscolo Depressione e ansia (3 casi di suicidio), nausea vertigini Costo circa 1.500 euro 37

CONCLUSIONI Il solo approccio sanitario è insufficiente a livello di popolazione. Solo col contributo della scuola, comunità, mass-media, amministrazioni politiche e associazioni sportive l’intervento potrà essere efficace. 38