Dirigente Sezione Qualità e Accreditamento “Metodologia e indicatori di appropriatezza” Frosinone, 14 ottobre 2006 Carlo Liva Dirigente Sezione Qualità e Accreditamento

Significato di “appropriatezza” Deriva dal rapporto tra l’efficacia (indicazione) della prestazione ed il problema di salute, in particolare nel rapporto tra benefici attesi e rischi possibili L’appropriatezza non è un attributo intrinseco delle prestazioni, ma nasce dalla correlazione tra le loro caratteristiche ed il bisogno di uno specifico paziente o categoria di pazienti.

Possibili usi del termine L’appropriatezza può essere intesa rispetto a: Efficacia per il problema clinico Assetto organizzativo Tempestività Luogo/tecnologie Competenze/professionalità presenti.

Appropriatezza: uso nella normativa Clinica: i benefici attesi superano i rischi potenziali Organizzativa: livello assistenziale adeguato ad intervento sanitario sicuro ed economico

ASSR: Ricerche promosse “Programmi speciali”- Art. 12 bis, comma 6, d ASSR: Ricerche promosse “Programmi speciali”- Art. 12 bis, comma 6, d.lgs.229/99 2002: Indicatori di processo ed esito della qualità delle attività ospedaliere 2002: Diffusione dei profili di cura e di assistenza per l'applicazione nella pratica delle procedure efficaci ed appropriate 2003: Indicatori di processo ed esito della qualità delle attività sanitarie e socio-sanitarie del territorio 2003: Indicatori per la valutazione della appropriatezza delle prescrizioni diagnostiche 2003: Indicatori di attività e appropriatezza dei ricoveri in Day Surgery 2005: Indicatori per la continuità assistenziale.

Focus delle ricerche ottenere sistemi di indicatori condivisi e sperimentati definire le modalità di validazione dei dati garantire la comparabilità dei risultati prodotti da diversi processi assistenziali o strutture sanitarie identificare i fattori e le situazioni di “best practice” che hanno determinato i risultati migliori, gli esempi da emulare favorire la promozione del benchmarking.

Indicatori Ospedale: 14 Regioni e PA

Inpatient quality indicators Descrivono la qualità delle cure interne all’ospedale e includono: mortalità intraospedaliera per condizioni mediche mortalità intraospedaliera per procedure e interventi Utilizzazione delle procedure per le quali ci sono problemi di sovrautilizzo, sottoutilizzo o inappropriatezza Volumi delle procedure per le quali si evidenzia che un maggiore volume delle procedure è associato a un minore tasso di mortalità.

(processo assistenziale) Valutazione della qualità Due livelli di analisi SDO Indicatori di primo livello (esito del ricovero) Lettura della cartella clinica Indicatori di secondo livello (processo assistenziale) Valutazione della qualità della documentazione clinica

Calcolo degli indicatori Controllo di qualità della codifica I numeri del progetto Anno 2002 Calcolo degli indicatori Controllo di qualità della codifica SDO 6.682.181 100.000 Cartelle Cliniche 8.923 Percorsi Assistenziali 687 Diagnosi e Procedure 8.737 Qualità Documentazione 708 Esito del Ricovero

Indicatori sperimentati e validati Indicatori AHRQ: dai flussi informativi correnti 7 indicatori di volume di attività 7 indicatori su mortalità per condizioni cliniche 9 indicatori su mortalità per procedure 7 indicatori di utilizzazione (sovra o sottoutilizzo, appropriatezza) 23 indicatori sulla sicurezza (Patient Safety Indicators: incidenza complicanze o eventi indesiderati)

Indicatori di I livello Indicatori di volume: ü   Resezione esofagea (numero assoluto) ü   Resezione pancreatica (numero assoluto) ü   Cardiochirurgia pediatrica (numero assoluto) ü   Riparazione di aneurisma dell’aorta addominale (numero assoluto) ü   By-pass aorto coronarico (numero assoluto) ü   Angioplastica coronarica (numero assoluto) ü  Endoarteriectomia carotidea (numero assoluto)

Resezione esofagea Area a basso volume=50%

Resezione pancreatica in alcune regioni italiane

By-pass Aorto-coronarico in alcune regioni italiane

Angioplastica Coronarica in alcune regioni italiane

Indicatori di II livello Fonti: NQMC (National Quality Measures Clearinghouse) e gruppo di ricerca ASSR Scelta: 35 indicatori di II livello più specifici per i quali sono state create apposite schede di rilevazione Metodologia: analisi delle cartelle cliniche campionate con raccolta dei dati presenti con le schede di rilevazione.

Risultati: indicatori sperimentati e validati Indicatori NQMC + ASSR: dalle cartelle cliniche Indicatori che, per alcune patologie o procedure selezionate, misurano l’evenienza di: buone pratiche, complicanze, eventi indesiderati 7 indicatori sull’infarto miocardico acuto (fonte NQMC) 3 indicatori su scompenso cardiaco (fonte NQMC) 5 indicatori su chirurgia di protesi d’anca (ASSR) 6 indicatori su chirurgia del colon (ASSR): 14 indicatori su ictus cerebrale (fonte NQMC - CMS)

Percentuale di ACE-I nello scompenso in assenza di controindicazioni

Percentuale profilassi antimicrobica chirurgia del colon

Percentuale profilassi antimicrobica chirurgia dell’anca

Percentuale di beta-bloccante nello scompenso

Percentuale PTCA nell’IMA

Prevention quality indicators — or ambulatory care sensitive conditions — identificano i ricoveri ospedalieri che le evidenze scientifiche suggeriscono essere evitabili, almeno in parte, attraverso un’alta qualità di cura ambulatoriale.

Prevention quality indicators Polmonite batterica Disidratazione Gastroenterite pediatrica Infezione dell’apparato urinario Appendice perforata Basso peso alla nascita Angina senza procedure Scompenso cardiaco Ipertensione Asma in età adulta Asma pediatrica Broncopneumopatia cronico-ostruttiva Complicanze immediate del diabete Complicanze tardive del diabete Diabete non controllato Amputazione degli arti inferiori nei pazienti con diabete

Indicatori sperimentati per le attività sanitarie nel territorio Sperimentati e validati oltre 150 indicatori Indicatori di tipo A: direttamente da flussi informativi correnti nazionali (SDO, farmaceutica, ambulatoriale, etc.) Indicatori di tipo B: da linkage tra database regionali comuni per la ricostruzione di percorsi assistenziali Indicatori di tipo C: da flussi specifici regionali, investigano campi di particolari attività settoriali o territoriali.

Indicatori di tipo A Gravidanza e parto: Ricorso al parto cesareo delle gravide ipertese Ricorso al parto cesareo in relazione al titolo di studio della gravida. Età gestazionale alla prima visita di controllo in gravidanza (prima visita consigliata entro la 12°sett) Percentuale di donne età >35 anni che ha effettuato diagnosi pre-natale (amniocentesi, villocentesi) N. visite in gravidanza N. medio ecografie in gravidanza

Indicatori di tipo B % ictus con ricorso a riabilitazione territoriale o ospedaliera % frattura di femore con ricorso a riabilitazione territoriale o ospedaliera Screening mammografico: tasso di copertura, imaging supplementari volontarie, tasso di biopsie benigne Gravidanza: Incidenza ricoveri per ipertensione Incidenza ricoveri per diabete Frequenza di nati con parti spontanei

Indicatori di tipo C Insuff. Renale cronica: Controllo fattori di rischio (pressione arteriosa, colesterolo, PTH, anemia), trattamento con eritropoietina (EPO), stato nutrizionale dei pazienti dializzati Copertura vaccinale: accordo con il calendario per polio, difterite tetano, pertosse, epatite B, Haemophilus b e morbillo 12 mesi per polio, difterite tetano, pertosse, epatite B, Haemophilus b; morbillo a 16 mesi

Indicatori di tipo C Pazienti con Diabete tipo II°: Dosaggio emoglobina glicosilata (HbA1c) Studio quadro lipemico Uso antiaggreganti in soggetti diabetici Esame del fundus oculi in soggetti diabetici Valore emoglobina glicosilata (HbA1c) ≤ 7%

Conclusioni Oggi vi sono molti dati disponibili Decidere quali informazioni sono utili e perchè Attenzione a: Qualità dei dati Comparabilità Significato degli indicatori Uso dei dati (migliori risultati per il paziente e migliore efficienza per il sistema).