ISTITUTO DI RADIOLOGIA Università di Parma PANCREAS Prof. M. Zompatori Istituto di Radiologia – Università di Parma

ANATOMIA Organo ghiandolare (endocrino ed esocrino), multilobulare, non capsulato. Sede: retroperitoneale, nello spazio pararenale anteriore a cavaliere della linea mediana, a livello delle prime vertebre lombari, anteriore ai grossi vasi. Disposizione trasversale, la testa lievemente più caudale rispetto alla coda. Suddiviso in: testa, istmo, corpo e coda. Significativi i rapporti con la vena splenica, la C duodenale, il coledoco, l’ ilo della milza, la retrocavità degli epiploon, l’ arteria e vena mesenterica superiore. Istituto di Radiologia – Università di Parma

ANATOMIA TC Ams- a. mesenterica sup Vms- v.mesenterica sup Vs – v.splenica Vrs-v.renale sin A- aorta Vci- v.cava inf. Istituto di Radiologia – Università di Parma

METODICHE DI STUDIO RX DIRETTO ADDOME ECOGRAFIA TC RM ( con CPRM) PCRE (Pancreaticocolangiografia retrograda endoscopica) ARTERIOGRAFIA SELETTIVA DIAGNOSTICA RADIOISOTOPICA Istituto di Radiologia – Università di Parma

RX DIRETTO ADDOME Non evidenzia direttamente il pancreas SEGNI INDIRETTI Distensione gassosa di anse intestinali. Opacamento dello spazio pararenale anteriore. Presenza di calcificazioni e calcoli duttali. Da eseguire in decubito supino e, se possibile, in stazione eretta nelle proiezioni AP e LL. Istituto di Radiologia – Università di Parma

ECOGRAFIA Tecnica di prima istanza nello studio del pancreas e nel follow-up delle pancreatiti. Sonde: da 3,5 MHz settoriali, lineari o convex. Tecnica di studio: scansioni longitudinali, trasversali ed intercostali. Limiti della metodica: meteorismo intestinale, caratteristiche costituzionali del paziente (brachitipo, obeso), pregressi interventi chirurgici, addome non trattabile, dolente (pancreatiti acute). Istituto di Radiologia – Università di Parma

Ecostruttura omogenea variabile in rapporto all’età, al grado di infiltrazione adiposa ed al grado di atrofia della componente ghiandolare. Ecogenicità comparabile a quella del fegato nel giovane con tendenza ad aumentare nell’adulto ed ancora di più nell’anziano (normale processo di involuzione fibroadiposa). Dotto di Wirsung: apprezzabile nel 82-86% dei pazienti normali. Aspetto come sottile immagine “a binario”(Ø < 2mm) a livello corpo-coda. Tecnica Eco-color-Doppler: complementare nello studio del flusso arterioso e venoso peripancreatico. Istituto di Radiologia – Università di Parma

ANATOMIA ECO corpo coda testa aorta v.cava Vbp- via biliare principale Vs – vena splenica a. mesenterica sup istmo ANATOMIA ECO Istituto di Radiologia – Università di Parma

TC Metodica di prima istanza, complementare all’eco, fondamentale nello studio delle pancreatiti e delle neoplasie. Consente diagnosi, localizza lesioni focali, valuta l’estensione della patologia, il coinvolgimento vascolare, evidenzia possibili localizzazioni metastatiche locali o a distanza. (Stadiazione). Tecnica di esame: addome completo in singola apnea, prima e dopo somministrazione di m.d.c iodato ev: 150 ml a 3ml/sec. Istituto di Radiologia – Università di Parma

ANATOMIA TC istmo corpo coda VMS Processo uncinato AMS duodeno VCI Istituto di Radiologia – Università di Parma

RM Metodica eventualmente complementare alla TC per miglior differenziazione delle forme necrotico-emorragiche. Il pancreas normale è iperintenso rispetto al parenchima epatico nelle sequenze T1 pesate. Nelle sequenze T1 pesate il grasso peritoneale, a segnale di alta intensità, consente di delineare con precisione i contorni del pancreas. Istituto di Radiologia – Università di Parma

CPRM La CPRM (tecnica colangiografica) consente studio dei dotti pancreatici e delle vie biliari con ricostruzioni tridimensionali. Normalmente indicata quando non è possibile realizzare la PCRE (elevato grado di ostruzione dei dotti principali a livello della testa del pancreas). Istituto di Radiologia – Università di Parma

PCRE Metodica endoscopico-radiologica, consente diagnosi e prelievi bioptici. Invasiva. Dimostrazione diretta dei dotti pancreatici, rami, duttuli, canalicoli ad essi afferenti. Riempimento per via retrograda attraverso la papilla di Vater con mdc. Indicazione: papilliti stenosanti, tumori della papilla, valutazione delle pancreatiti croniche iniziali, individuazione di piccoli carcinomi clinicamente sospetti non identificati con eco e TC negative. Istituto di Radiologia – Università di Parma

ANGIOGRAFIA Esame di seconda istanza. Indicazioni: studio dei tumori secernenti, previsione di interventi chirurgici per definizione precisa della “mappa vascolare”, ruolo anche terapeutico nelle complicanze emorragiche. Tecnica: cateterismo selettivo del tripode celiaco, dell’a. mesenterica superiore o cateterismi superselettivi dell’a. gastroduodenale, a. splenica, arcate pancreaticoduodenali . Istituto di Radiologia – Università di Parma

DIAGNOSTICA RADIOISOTOPICA Scintigrafia con OCTREOTIDE (analogo della somatostatina) : valutazione neoplasie endocrine. Istituto di Radiologia – Università di Parma

PATOLOGIA PANCREATICA ANOMALIE CONGENITE Pancreas divisum, pancreas anulare, fibrosi cistica, cisti multiple congenite. PATOLOGIA INFIAMMATORIA Pancreatite acuta, pancreatite cronica. PATOLOGIA NEOPLASTICA Tumori del pancreas esocrino : adenocarcinoma duttale, adenoma microcistico, adenoma macrocistico, linfomi primitivi, metastasi. Tumori del pancreas endocrino: apudomi (insulinoma, gastrinoma, glucagonoma, VIPoma, somatostinoma), a loro volta suddivisi in secernenti e non. Istituto di Radiologia – Università di Parma

PANCREATITE ACUTA Entità fisiopatologica complessa. Caratterizzata da flogosi del pancreas a carattere potenzialmente evolutivo con coinvolgimento dei tessuti e dell’ambiente peripancreatico. Grado di severità ed evoluzione variabili: - 75% dei casi si ha “restitutio ad integrum” della ghiandola. - 10% dei casi può evolvere : shock con insufficienza funzionale multiorgano (MOF), anche con esito infausto. Istituto di Radiologia – Università di Parma

Cause principali: -Litiasi biliare o bile densa -Abuso di alcol -Pancreas divisum -traumi o interventi chirurgici -infezioni virali - neoplasie -farmaci, ERCP -alterazioni metaboliche (iperlipidemia, iprcalcemia, iperPTH) -sostanze tossiche -immunodepressione, trapianti 70% Istituto di Radiologia – Università di Parma

Clinica : Sintomatologia caratterizzata da dolore epigastrico, penetrante, a sbarra, irradiato al dorso; possono associarsi nausea, vomito, febbre, ipotensione, tachicardia ed ittero. Dati di laboratorio: leucocitosi, elevati valori di amilasi sierica e/o urinaria (non specifici né sensibili, ma significativi se associati a quelli di maggior specificità, quali enzimi e proteine pancreatiche endogene come lipasi, tripsina e fosfolipasi A2 ). Quando il quadro clinico e laboratoristico è aspecifico: diagnosi differenziale con infarto intestinale, perforazione, ostruzione biliare, colica renale sin., aneurisma dell’aorta addominale. Istituto di Radiologia – Università di Parma

Classificazione: Diverse classificazioni sono state proposte, tra queste la classificazione di Atlanta che, sulla base di una correlazione anatomo-patologica, distingue la PA in: PANCREATITE ACUTA INTERSTIZIALE (edematosa) di grado lieve/ moderato. Caratterizzata da edema interstiziale. Decorso per lo più favorevole e privo di complicanze. PANCREATITE ACUTA NECROTIZZANTE (severa) Necrosi pancreatica presente sin dall’esordio, raramente come complicanza di una PA edematosa.Frequentemente associata a complicanze. Istituto di Radiologia – Università di Parma

Reperti aspecifici riscontrati solo nel 50% dei casi. RX diretto addome Reperti aspecifici riscontrati solo nel 50% dei casi. Ileo riflesso spastico con addome privo di gas (colon cut off sign) o ileo dinamico con sovradistensione settoriale (ansa sentinella) o diffusa di stomaco, duodeno e colon trasverso. Obliterazione del m. psoas. Possibile rilevare calcoli radio-opachi in ipocondrio dx. RX torace Sollevamento dell’emidiaframma, atelettasia, versamento pleurico sin. Quadro di ARDS Istituto di Radiologia – Università di Parma

Ecografia : Nelle forme lievi – ghiandola normale o con aumento volumetrico focale o diffuso; disomogeneità ecostrutturale con aree ipoecogene (edema e/o essudazione interstiziale). Se presenti, i calcoli biliari. Nelle forme severe – molteplici quadri che variano anche in rapporto al momento di esecuzione dell’esame : pancreas di dimensioni aumentate, aree ipoecogene in sede intraparenchimale (edema interstiziale) o negli spazi peripancreatici (steatonecrosi perighiandolare, zone emorragiche). La sensibilità di questa metodica è però limitata nel bilancio dell’estensione delle raccolte e complicanze. Istituto di Radiologia – Università di Parma

TC : Forme lievi : pancreas normale o modicamente ingrandito, contorni irregolari con c.e parenchimale regolare o disomogeneo. Aumento di densità del tessuto adiposo peripancreatico ed ispessimento reattivo dei piani fasciali adiacenti. - Forme severe : la necrosi si presenta come area priva di c.e, le raccolte si presentano come aree a contorni mal definiti, irregolari, ipodense anche dopo mdc. Queste raccolte possono dissecare i piani fasciali retroperitoneali e estendersi nei recessi latero-conali, meso del colon trasverso e retrocavità degli epiploon. Istituto di Radiologia – Università di Parma

Raccolte fluide intra o peripancreatiche Complicanze: Necrosi massiva pancreatica Raccolte fluide intra o peripancreatiche Pseudocisti – raccolta fluida delimitata da parete fibrosa. Si forma nel 30-50% dei casi circa 4 settimane dopo l’evento acuto. Il fattore prognostico più importante è quello dimensionale. Normalmente diametri superiori a 6 cm tendono a causare dolore, infettarsi, complicarsi con emorragia o andare incontro a rottura. Istituto di Radiologia – Università di Parma

Ascesso pancreatico – raccolta di materiale infetto, senza o con necrosi, presenza di bolle aeree, in prossimità del pancreas. Appare 4 sett. circa dopo evento acuto severo. Paziente con febbre. Complicanze vascolari ed emorragia – l’asse spleno-porto-mesenterico può essere coinvolto dal processo infiammatorio e determinare trombosi principalmente della v.splenica. Possono formarsi pseudo-aneurismi ed emorragia massiva intra o peri-pancreatica. (erosione della parete vascolare da parte di enzimi pancreatici). Istituto di Radiologia – Università di Parma

COMPLICANZE SCHEMA RACCOLTE FLUIDE PICCOLO OMENTO DEL LEG. VENOSO FEGATO LOBO CAUDATO RECESSO GASTRO-EPATICO LESSER SAC STOMACO PANCREAS MESOCOLON TRASVERSO GRANDE OMENTO FEGATO RECESSO GASTRO-EPIPLOICO SCHEMA RACCOLTE FLUIDE MILZA LESSER SAC PANCREAS Ao VCI RENE DX Istituto di Radiologia – Università di Parma

2.CRONICA Entità patologica indipendente, solo raramente secondaria alla pancreatite acuta, caratterizzata da alterazioni morfologico-funzionali irreversibili. Clinica: Crisi dolorose ricorrenti epigastriche, dimagrimento; in fase tardiva diabete, steatorrea, malassorbimento, raro l’ittero. Talora si manifesta con insufficienza pancreatica progressiva. Istituto di Radiologia – Università di Parma

PC CALCIFICA : Caratterizzata dalla formazione, nel sistema escretore, di tappi proteici che presentano particolari affinità con i sali di calcio e costituiscono il nucleo di origine dei calcoli intraduttali. A livello parenchimale la stasi del succo pancreatico determina atrofia del tessuto acinoso con formazione di tessuto fibroso. A livello duttale si osservano stenosi anulari alternate a dilatazioni segmentarie. Istituto di Radiologia – Università di Parma

PC OSTRUTTIVA : Causata da ostruzioni flogistiche o neoplastiche della papilla di Vater o del dotto di Wirsung e non si accompagna alla precipitazione intracanalare dei tappi proteici. Istituto di Radiologia – Università di Parma

Cause principali Alcolismo cronico Iperparatiroidismo Ereditarietà Alcuni farmaci Mucoviscidosi Idiopatiche - Calcoli Neoplasie Stenosi PC OSTRUTTIVA PC CALCIFICA Istituto di Radiologia – Università di Parma

Evidenzia complicanze RX diretto dell’addome Aspecifico. Consente di visualizzare nel 30-60% dei casi la presenza di calcificazioni o calcoli multipli. Ecografia Dimensioni - variabili ; negli stadi tardivi il volume è ridotto in rapporto all’atrofia del parenchima. Ecogenicità - aumento disomogeneo attribuito alla fibrosi e calcificazioni. Reperto frequente ma non specifico. Dotto di Wirsung – aumento del calibro (fino a 10 mm), con irregolarità delle pareti (a rosario), con possibile rilievo di calcoli all’interno. Evidenzia complicanze Istituto di Radiologia – Università di Parma

Riduzione del volume ghiandolare (atrofia). TC Riduzione del volume ghiandolare (atrofia). Diffuse calcificazioni duttali associate a marcata dilatazione irregolare del Wirsung. Se associata a ostruzione dell’albero biliare, il lume della via biliare presenta riduzione graduale (a punta di matita), in contrasto con la netta interruzione che si verifica nella patologia neoplastica. Evidenzia alterazioni associate: la più frequente è la pseudocisti. Forma pseudo-tumorale. Istituto di Radiologia – Università di Parma

PANCREATITE CRONICA CALCIFICA Istituto di Radiologia – Università di Parma

Minor sensibilità della TC nella dimostrazione delle calcificazioni. RM Minor sensibilità della TC nella dimostrazione delle calcificazioni. Normalmente indicata per diagnosi differenziale tra pancreatite cronica focale e adenocarcinoma pancreatico. Nella pancreatite cronica la RM evidenzia una riduzione diffusa dell’intensità di segnale anche nell’area di focale aumento volumetrico della ghiandola. Istituto di Radiologia – Università di Parma

Permette di individuare: ERCP Permette di individuare: - Forme iniziali : il dotto di Wirsung può presentare solo modeste alterazioni del calibro e le principali alterazioni si evidenziano a carico dei dotti secondari, solitamente dilatati, tortuosi ed infiltrati. - Forme conclamate : grossolane alterazioni del dotto principale che appare dilatato con difetti di riempimento multipli fino ad un quadro di occlusione completa simil-neoplastica, dilatazione cistica dei dotti secondari. Istituto di Radiologia – Università di Parma

Complicanze della PC: Pseudocisti – aspetto sovrapponibile alle pseudocisti della pancreatite acuta. Dilatazione delle vie biliari – principali ed intra-epatiche, secondaria alla stenosi del tratto intra-pancreatico del coledoco. Alterazioni delle strutture vascolari – trombosi del sistema portale; pseudo-aneurismi. Ascite pancreatica. Istituto di Radiologia – Università di Parma

PSEUDOCISTI CON PARETE CALCIFICA Istituto di Radiologia – Università di Parma

CISTI MULTIPLE CONGENITE NEOPLASIE BENIGNE CISTI MULTIPLE CONGENITE Cisti vere. Non frequenti, per lo più associate alla malattia di von Hippel-Lindau ed alla malattia policistica autosomica dominante del rene (ADPCKD). Difficile differenziazione con le pseudocisti. Possono essere uniche o multiple. All’ecografia : aspetto ben delimitato, rotondeggiante, anecogeno. Alla TC : formazione rotondeggiante, margini netti e regolari, valori densitometrici liquido/para-liquido, priva di c.e. Istituto di Radiologia – Università di Parma

2. TUMORI CISTICI Piuttosto rari: 10 a 15% delle masse cistiche del pancreas. Età : 4° - 6° decade. Clinica : masse palpabili in rapporto alle loro cospicue dimensioni, sintomi addominali aspecifici e/o calo ponderale, sintomatologia dolorosa o ittero per compressione. Possono comunque essere asintomatici e rappresentare reperto occasionale. In base all’aspetto macroscopico e microscopico, alla localizzazione ed alle potenzialità evolutive, i tumori cistici si possono distinguere in due gruppi: Istituto di Radiologia – Università di Parma

tumore cistico sieroso - ADENOMA MICROCISTICO. Formazione espansiva, spesso di cospicue dimensioni (Ø da 1 a 12 cm), costituita da multiple e minute formazioni cistiche a contenuto sieroso che conferiscono alla lesione un aspetto multiloculato, con setti sottili, nucleo fibroso stellato e, talvolta, calcificazioni irregolari. ( aspetto “honey-comb”). Non presenta potenziale malignità. ECO: massa solida ipoecogena, talora con aree liquide all’interno. TC: massa rotondeggiante, non sempre con contorni ben definiti, densità dei tessuti molli, marcato c.e dopo somministrazione del mdc. Istituto di Radiologia – Università di Parma

2. Tumore cistico mucinoso ADENOMA MACROCISTICO Tumore voluminoso, localizzazione preferenziale a livello corpo-coda, talvolta uniloculare, può essere pluriloculare (in questo caso costituito da formazioni cistiche con Ø > 2cm), pareti di spessore variabile, raramente contengono calcificazioni, non infrequente la presenza di vegetazioni solide endocistiche (questo è considerato segno di malignità). Sono tumori producenti mucina. Considerati tumori potenzialmente maligni. Non sempre è possibile una diagnosi in base alle caratteristiche macroscopiche. Visto la potenziale malignità, è indicata la resezione chirurgica. Istituto di Radiologia – Università di Parma

NEOPLASIE MALIGNE 1. DEL PANCREAS ESOCRINO Picco di incidenza tra la 7° e 8° decade. Fattori di rischio: diabete, tabagismo. Non chiara la correlazione con alcolismo e pancreatite cronica. 90-95% sono adenocarcinomi originanti dall’epitelio dei dotti. 65% localizzati nella testa; 20% corpo; 10% coda; 5-10% si presentano con diffuso coinvolgimento ghiandolare. Istituto di Radiologia – Università di Parma

A. ADENOCARCINOMA Tumore tipo scirroso, struttura omogenea, poco vascolarizzato, con accrescimento infiltrante. Clinica :segni e sintomi non specifici. Perdita di peso e dolore sono frequenti, indipendentemente dalla sede. Anoressia e dolore intenso con irradiazione dorsale normalmente sono associati a stadio avanzato della neoplasia. Ittero presente nell’80% dei casi quando la neoplasia è localizzata nella testa. Se localizzato al corpo o coda, la diagnosi è più tardiva per scarsa sintomatologia. Istituto di Radiologia – Università di Parma

Metastasi : Per contiguità alle strutture peri-pancreatiche. L’interessamento vascolare esclude la possibilità di intervento chirurgico radicale. Diffusione a distanza : fegato, linfonodi, peritoneo e polmone (in ordine decrescente). La stadiazione è secondo la classificazione TNM, dove T3 e T4 caratterizzano l’estensione della neoplasia alle strutture adiacenti, organi vicini e strutture vascolari principali; N1 metastasi linfonodali regionali, M1 metastasi a distanza. Istituto di Radiologia – Università di Parma

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Ecografia - Formazione nodulare solida, ipoecogena, spesso omogenea; disomogenea se presenta aree di necrosi. - Metodica non molto sensibile nelle localizzazioni corpo-coda e nella diagnosi differenziale con PC. - Nella maggior parte dei casi determinano aumento volumetrico settoriale della ghiandola. Se localizzata a livello della testa: frequente associazione con dilatazione del Wirsung e delle vie biliari. NAB guidata. Istituto di Radiologia – Università di Parma

TC Metodica di elezione per localizzazione, stadiazione e valutazione di resecabilità. - Scansione diretta: nodulo iso, ipodenso rispetto al parenchima normale. Spesso evidenziato solo se deforma focalmente il contorno del pancreas. - Scansione contrastografica : massa tumorale con c.e. inferiore a quello del parenchima pancreatico. Possibile dimostrazione di localizzazioni linfonodali, epatiche, invasione di strutture contigue, coinvolgimento vascolare. Segni indiretti : dilatazione duttale marcata a monte di una lesione focale che si estende alla colecisti ( segno di Courvoisier), interruzione brusca del coledoco. Atrofia ghiandolare. Istituto di Radiologia – Università di Parma

RM Particolarmente indicata per lo studio di piccole neoplasie sospettate per la presenza di aumento volumetrico della testa del pancreas senza chiara delimitazione della massa alla TC. Indicata inoltre per diagnosi differenziale tra pancreatite cronica e adenocarcinoma nei casi dubbi. Studio realizzato con sequenze T1 FS e dopo somministrazione di mdc (Gd), con sequenze GRE. Sequenze T2 FS per la ricerca di metastasi epatiche. Istituto di Radiologia – Università di Parma

Alta sensibilità per carcinomi della testa del pancreas. ERCP Alta sensibilità per carcinomi della testa del pancreas. Segni fortemente indicativi di neoplasia: stenosi solitaria, irregolare con dilatazione a monte, occlusione brusca e completa del Wirsung o del coledoco. Indicata nei casi dubbi dopo ECO e TC. Permette prelievi citologici. Posizionamento di stent. Istituto di Radiologia – Università di Parma

B. CISTOADENOCARCINOMA Forma maligna “ab inizio” o come evoluzione maligna di un adenoma macrocistico. Architettura multiloculare, setti ispessiti con vegetazioni solide endocistiche che presentano netto c.e, presenza di calcificazioni, significativo aumento dei markers tumorali (CEA o CA 19-9), sono elementi che depongono per la malignità. Più frequente nel sesso femminile (6:1), picco di incidenza 4°-6° decade, localizzazione corpo, coda. Istituto di Radiologia – Università di Parma

DEL PANCREAS ENDOCRINO Rari. Incidenza 10 : 1.000.000. Insulinoma e gastrinoma sono i più frequenti. Origine da cellule del sistema neuroendocrino, appartenendo pertanto al gruppo degli APUDomi. Molto difficile stabilire la natura benigna o maligna di queste neoplasie, principalmente in assenza di metastasi linfonodali o epatiche. 60% in sede corpo-coda, multifocalità più frequente nei gastrinomi. Istituto di Radiologia – Università di Parma

Rappresentano l’85% dei tumori endocrini. Importante considerare separatamente i tumori funzionanti da quelli non funzionanti. TUMORI FUNZIONANTI Rappresentano l’85% dei tumori endocrini. Sospettati per la presenza di una sindrome di iperincrezione ormonale, per lo più diagnosticati quando sono ancora di piccole dimensioni (5 a 50 mm). Insulinomi sono i più frequenti, ma presentano minor malignità in confronto ai glucagonomi. Tumori riccamente vascolarizzati, quindi alla TC con mdc presentano marcato c.e già in fase arteriosa. Istituto di Radiologia – Università di Parma

- Presentano maggior incidenza di malignità (80-90%). NON FUNZIONANTI - Solitamente di cospicue dimensioni ( Ø medio 10 cm), clinicamente sintomatici solo quando presentano metastasi o sintomatologia compressiva. - Presentano maggior incidenza di malignità (80-90%). -Spesso è difficile la diagnosi differenziale con adenocarcinoma. - Le principali caratteristiche dei tumori non funzionanti per diagnosi differenziale: -Presenza di calcificazioni. -Assenza di coinvolgimento di strutture vascolari. -Assenza di necrosi centrale e/o aree di degenerazione cistica. Istituto di Radiologia – Università di Parma