L’Anemia in medicina interna Dottor Franco Bernardi S.O.D.c Ematologia (Direttore prof. A. Bosi) AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA CAREGGI 18/07/2011 OSPEDALE NUOVO S. GIOVANNI DI DIO MEDICINA INTERNA , FUTURO E PROSPETTIVE

DEFINIZIONE CONDIZIONE CARATTERIZZATA DA UN DEFICIT ,PIU’ O MENO RILEVANTE , DELLA EMOGLOBINA ( parametro molto più significativo che non gli eritrociti) : < 13 gr NELL’UOMO. <12 gr NELLA DONNA

LE ANEMIE IN MEDICINA INTERNA IL CLINICO DEVE AVVIARE GLI ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI DI PRIMO LIVELLO MA, SE FOSSE NECESSARIO RICORRERE ANCHE AD APPROFONDIMENTI DI II LIVELLO ( BOM , ES. CITOGENETICI, IMMUNOFENOTIPICI, MOLECOLARI ETC) DEVE INVIARE IL PZ A CENTRI SPECIALISTICI EMATOLOGICI

Anemia = sintomo Ricercare le cause Non accontentarsi di una diagnosi generica di anemia

Cause più frequenti di anemia in M.I.

Quali parametri per l’inquadramento diagnostico? Reticolociti GR “giovani” con tracce di RNA (reticolo basofilo) 1-2.5% 40.000-80.000/mmc MCV < 80 micron  microcitica 80-100 micron  normocitica > 100 micron  macrocitica

RETICOLOCITI N° assoluto reticolociti :%retic. x n° RBC microL Ipo : < 25000 Normo : 25 – 100000 Iper :>100000 NON FARE AFFIDAMENTO SULLA PERCENTUALE !!!

Apparato digerente Ferro Sangue Midollo TfR Depositi Tf insat Tf s GR Ferritina Depositi (midollo osseo, milza, fegato) Ferritina

Anemia Reticolociti normali o ridotti (ipo-normorigenerativa) Reticolociti aumentati (iper-rigenerativa) MCV < 80 Microcitica MCV > 100 Macrocitica Anemia emolitica MCV 80-100 Normocitica Emorragia

Anemia normo-iporigenerativa microcitica Ferritina ridotta Ferritina normale o elevata Anemia sideropenica Malattie croniche: S. Mielodisplastiche ,raramente, (esame midollo osseo) Talassemie (assetto Hb)

Anemie sideropeniche Sideremia Ferritina il 49-67%dei p. con sanguinamento occulto non hanno sintomi apparenti a livello digerente (Rockey D. NEJM 1996) Iper-polimenorree Gravidanze ravvicinate Perdite ematiche croniche Malassorbimento (celiachia!) nell’11.8% dei p. l’anemia è secondaria a celiachia e malassorbim.(Ackermann Z. Am. J. Gastr. 1996)

Sideropenia: sanguinamento intestinale? Clinica, SO fecale Se SO negativo (bassa sensibilità e specificità) endoscopia comunque necessaria Sideropenia: sanguinamento intestinale? Clinica aspecifica Se clinica orienta verso il tratto digestivo alto EGDS Se negativa: colonscopia Colonscopia Se negativa: EGDS Se endoscopia negativa e SO positivo  possibile sanguinamento dal tenue.

Sideropenia Celiachia? IgA anti tTG (anti transglutaminasi tissutale) (+ dosaggio IgA)  EMA IgA (antiendomisio), anti gliadina Biopsia digiuno

CAUSE DI INEFFICACIA DELLA TERAPIA MARZIALE Errore nel calcolo di dose e tempi Assorbimento inferiore rispetto al previsto Sottovalutazione di perdite ematiche Errore nella diagnosi Coesistenza di processi flogistici cronici misconosciuti Scarsa compliance del paziente

Malattie croniche Malattie infiammatorie o infezioni croniche Neoplasie (compresi leucemie e linfomi) Diabete, scompenso cardiaco Infezioni o flogosi acute Sideremia Ferritina N o

ANEMIE DEI DISORDINI CRONICI (infezioni , flogosi, neoplasie) L’ incapacità di mobilizzare ed utilizzare il ferro dai depositi è dovuta all’incremento delle citochine infiammatorie (TNF , IL 6, IL 10.)

FISIOPATOLOGIA DELL’ANEMIA DA DISORDINE CRONICO SONO STATI INDIVIDUATI DUE GRUPPI: “RHEUMATOID ARTHRITIS TYPE “ (INIBIZIONE DELLA MATURAZIONE NELLE FASI AVANZATE DELL’ERITROPOIESI ). SENSIBILE ALL’ERITROPOIETINA “CANCER TYPE” (COINVOLGE I PRECURSORI ERITROIDI NELLE FASI PIU’ PRECOCI ) E’ SENSIBILE ALL’ERITROPOIETINA A DOSI PIU’ ELEVATE .

DIAGNOSI DELLA ANEMIA DA DISORDINE CRONICO MICROCITICA : I GRUPPO NORMOCITICA : II GRUPPO RIDOTTA SIDEREMIA SATURAZIONE DELLA TRANSFERRINA FRA 15 E 20% FERRITINA SIERICA NORMALE O ALTA MIDOLLO OSSEO IPOPLASTICO

TRATTAMENTO DELLA ANEMIA DA DISORDINE CRONICO (NEJM 2005) ANEMIA DI MALATTIA CRONICA AN. DISORDINE CRONICO CON VERA CARENZA DI FERRO TRATTAMENTO DELLA MAL. SOTTOSTANTE SI TRASFUSIONI SUPPLEMENT. FERRO NO EPO SI ( IN P. NON RESPONSIVI AL FERRO)

Beta-talassemia Eterozigoti Anemia lieve-moderata o solo microcitosi Aspettativa di vita: N Importanza diagnosi prenatale Non confondere con a. sideropenica HbA2 ed Hb F > Sideremia e ferritina: N o > Omozigoti (M. di Cooley) : HbF > 90% Anemia grave, ittero, calcolosi biliare, fratture ossee, sovraccarico di ferro Trasfusioni, terapia chelante, trapianto di midollo osseo

Anemia normo-iporigenerativa normocitica An. sideropenica iniziale? Malattie croniche? Endocrinopatie ? Insufficienza renale cronica? No  esame del midollo osseo Aplasia midollare, infiltrazione neoplastica del midollo (mieloftisi), mielofibrosi, anemie da mielodisplasia

Anemia normo-iporigenerativa macrocitica Dosaggio vit. B12 e folati sierici IpotiroidismoEpatopatie Ridotti Normali o aumentati Esame midollo osseo: a. mielodisplastica a.aplastica mielofibrosi ecc Deficit di vit. B12 Deficit di folati

Carenza vit. B12: Cause: Carne, pesce, uova, latte e derivati Riserve organiche cospicue (coprono fabbisogno per 3-4 anni) Si lega ad una proteina prodotta delle cellule parietali del fondo gastrico (FI) Assorbita a livello dell’ileo terminale 5% preval in pop gener. 12% nell’anziano Cause: Anemia perniciosa Gastrectomie,chirurgia bariatrica Ileite terminale (Crohn) Sindrome ansa cieca Resez. /bypass ileale Insuff. pancreatica Carenze alimentari (vegetariani, etilisti)

Anemia perniciosa Autoanticorpi contro mucosa gastrica e FI Associata ad altre malattie autoimmuni (tireopatie) Sintomi neurologici (perdita sensibilità, perdita della forza, confusione mentale, sindrome paranoide, atassia)

Carenza acido folico: Cause: Ortaggi a foglia verde, frutta, fegato animale, funghi Depositi dell’organismo bastano per 4-5 mesi Distrutto da una lunga cottura dei cibi Cause: Dieta inadeguata (alcolisti, anziani) Ridotto assorbimento (gastrectomia, CO) Aumentato fabbisogno (gravidanza, ipertiroidismo, neoplasie) Antifolici (methotrexato, anticonvulsivanti, cotrimossazolo ecc) Eccessiva perdita con la dialisi

Anemie iper-rigenerative Anemie emolitiche Emorragie

Anemie emolitiche Test Coombs positivo: anticorpi liberi nel plasma contro i GR (indiretto) o adesi ai GR (diretto) (anem. emol. Autoimmuni) Bilirubina indiretta aumentata (indice di emolisi) Esame striscio periferico: emazie frammentate, sferociti, ecc Aptoglobina ridotta: proteina epatica che si lega all’emoglobina in caso di emolisi

Anemie emolitiche Sferocitosi ereditaria, falcemia (emoglobina S), favismo (deficit G6PDH) Anemie emolitiche autoimmuni: Idiopatiche (50%), virus o micoplasma, farmaci (metildopa, fludarabina), collagenopatie, linfomi Traumi: protesi aortiche, frantumazione dei GR al passaggio attraverso le arteriole (ipertensione grave) Ipersplenismo

Anemie sideropeniche: terapia (ma prima la diagnosi!!) Effetti gastrointestinali frequenti (ridurre dosi, somministraz. durante i pasti, sciroppi) Sali di ferro per os Per almeno 6 mesi (ferritina > 50 ng/dL nella donna e 100 ng/dL nell’uomo) Per via ev: in caso di malassorbimento o intolleranza alla terapia orale; in ambiente ospedaliero (reazioni anafilattiche)

Anemie sideropeniche da cause ginecologiche (iper-polimenorree, gravidanze ravvicinate e allattamento) Può essere ragionevole non procedere oltre nell’iter diagnostico e iniziare subito terapia marziale La terapia marziale va associata a eventuali interventi ginecologici (contraccettivi orali, isterectomia ecc)

Carenza di vitamina B12 o folati 100 mcg/die IM per le prime settimane Poi 100 mcg IM settimana per un mese Infine: 100 mcg/die per os (Preparati commerciali super-dosati!) Acido folico 1-5 mg/die os In caso di carenza di vit. B12 la somministrazione di folati corregge il quadro ematologico ma non quello neurologico!!

Grazie per l’ascolto