Cardiologia - Ospedale di San Giovanni di Dio Il disease management delle grandi sindromi cliniche tra ospedale e territorio: sindrome coronarica acuta e scompenso cardiaco. Firenze 13 giugno 2009 Disease management della prevenzione secondaria della sindrome coronarica acuta: percorsi valutativi e di stratificazione prognostica Maurizio Filice Cardiologia - Ospedale di San Giovanni di Dio

Il post infarto ai giorni nostri (Il destino dei paziente dopo PCI) Problemi clinici nel breve periodo: complicanze relative all’accesso vascolare; nefropatia da contrasto; piastrinopenia; dolore toracico precoce post PCI “ nel medio periodo: la restenosi; importanza della doppia antiaggregazione piastrinica; “ nel lungo periodo: la prevenzione secondaria e la progressione di malattia.

Incidenza della restenosi nelle varie “ere” Mercado e coll. JACC 2001; 38: 645 – 652 Sirius Trial Circulation 2004; 109: 634-640

Six-Month Follow-Up* (Grace Registry) STEMI NSTEMI UA Death 5% (480/9414) 6% (496/7977) 4% (349/9357) Stroke 1% (110/9173) 1% (103/7749) 1% (79/9176) Rehospitalized 18% (1619/9147) 19% (1501/7721) 19% (1761/9150) *Excluding events that occurred in hospital Goldberg RJ et al. Am J Cardiol 2004;93:288-93.

The ASIST study Circulation Vol 90, No 2 August 1994

ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing) Class IIa After discharge for activity counseling and/or exercise training as part of cardiac rehabilitation in patients who have undergone coronary revascularization. Class IIb Detection of restenosis in selected, high-risk asymptomatic patients within the first 12 months after percutaneous coronary intervention (PCI). Periodic monitoring of selected, high-risk asymptomatic patients for restenosis, graft occlusion, incomplete coronary revascularization, or disease progression. Class III Localization of ischemia for determining the site of intervention. Routine, periodic monitoring of asymptomatic patients after percutaneous coronary intervention (PCI) or coronary artery bypass grafting without specific indications.

Braunwald’Heart Disease eighth edition

Swedish coronary angiography and angioplasty Registry (SCAAR)

ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing Whichever policy is followed, the exercise ECG is an insensitive predictor of restenosis, with sensitivities ranging from 40% to 55%, significantly less than those obtainable with SPECT (5,278) or exercise echocardiography (6,279).

Exercise Thallium (Tl-201) vs Echo-Dipyridamole test (DET) (Pirelli S. Am J Cardiol ‘93) Am J Cardiol 1993, Vol. 71, pag 1052

Eur Heart J 1992, Vol. 13, pag 403

Applicabilità della 64-slice multi-detector computed tomography nella diagnosi della restenosi Fattori limitanti l’applica- bilità della metodica sono: il diametro dello stent (valore soglia 3,5 mm); tipo di stent (spessore dello strut <0.14 mm). L’elevata frequenza di casi con immagini non interpretabili consente l’ applicazione della MDCT solo in casi selezionati. European Heart Journal (2006) 27, 2567–2572

DES sono associati a scarsa (o, meglio, assente) riendotelizzazione e a reazioni locali di ipersensibilità esponendo il paziente a un elevato rischio di trombosi tardiva. Nella maggior parte dei casi, la trombosi intrastent è un evento catastrofico, in grado di portare a morte il paziente. Da un’analisi ricavata da 6 trial e dai registri disponibili dal 1990, l’incidenza di morte o di IM associato a documentazione angiografica di trombosi intrastent è risultata essere del 64,4% e la mortalità da presunta o documentata trombosi intrastent è compresa tra il 20% e il 45%(19-21). Nell’era attuale della terapia antipiastrinica, la trombosi subacuta dopo impianto di stent è di circa l’1%.

Pfister et al. hanno randomizzato 746 pazienti (1131 lesioni) tra DES e BMS. Tutti i pazienti hanno ricevuto la doppia terapia antipiastrinica per 6 mesi, allo scadere dei quali veniva proseguita solo l’aspirina. A 30 giorni, la percentuale di morte o di IMA non fatale era ridotta nel gruppo DES (2,0% vs. 4,69%, p=0,05); tuttavia, dopo l’interruzione del clopidogrel a 6 mesi, la trombosi tardiva (2,6% vs. 1,3%) e la morte o l’IM non fatale (4,.9% vs.1,3%) si presentava con più frequenza nel gruppo DES(20).

Basket Late(10): studio randomizzato condotto su 499 pazienti DES (SES e PES) vs 244 BMS. Dimostra che: 12 mesi dopo la sospensione del clopidogrel vi è un’elevata incidenza di eventi correlabili a trombosi, doppia nel DES rispetto al BMS (2.6 vs 1.3%, p=ns); la morte cardiaca nel DES vs BMS era 1.2% vs 0% Pfister et al. hanno randomizzato 746 pazienti (1131 lesioni) tra DES e BMS. Tutti i pazienti hanno ricevuto la doppia terapia antipiastrinica per 6 mesi, allo scadere dei quali veniva proseguita solo l’aspirina. A 30 giorni, la percentuale di morte o di IMA non fatale era ridotta nel gruppo DES (2,0% vs. 4,69%, p=0,05); tuttavia, dopo l’interruzione del clopidogrel a 6 mesi, la trombosi tardiva (2,6% vs. 1,3%) e la morte o l’IM non fatale (4,.9% vs.1,3%) si presentava con più frequenza nel gruppo DES(20). Conclusion Aspirin and clopidogrel provide significant benefit in patients with cardiovascular disease; however, evidence of variable platelet response has led to the concept of aspirin and clopidogrel “resistance.” Rather than true “resistance” to these antiplatelet agents, there is a variable response to aspirin and clopidogrel that reflects a variety of mechanisms.

basso livello di educazione scolastica; stato civile celibe/nubile; Fattori correlati alla prematura sospensione della terapia tienopiridinica registro PREMIER età avanzata; basso livello di educazione scolastica; stato civile celibe/nubile; mancanza di informazioni esaustive da parte del medico di base; inadeguato programma di riabilitazione cardiaca; alta probabilità di avere una preesistente patologia cardiovascolare o anemia; rinuncia alle cure mediche a causa del costo elevato. Il costo del clopidogrel è stato citato come importante ragione dell’interruzione della terapia. In realtà, la chirurgia minore, la pulizia dentaria e l’estrazione dentaria possono essere condotte senza nessuno o con minimo rischio di incorrere in sanguinamenti oppure possono essere differite al termine del periodo di trattamento antipiastrinico. Anche se persiste la vecchia convinzione tra i dentisti della possibilità che il paziente sottoposto a terapia antipiastrinica vada incontro a sanguinamenti durante o dopo una procedura odontoiatrica invasiva, un recente studio prospettico condotto su pazienti sottoposti adestrazione di un singolo elemento dentario, randomizzati tra aspirina e placebo, ha dimostrato che non esiste una differenza significativa tra i due bracci nel sanguinamento postoperatorio(26).

Il problema della progressione di malattia e la prevenzione secondaria Terapia farmacologica. Riabilitazione Aspetti psicologici e socio-economici Modifica degli stili di vita Attività fisica Educazione sanitaria

La prevenzione cardiovascolare Preventive Cardiology by Lifestyle Intervention: opportunity and/or Challenge? Presidential Address at the 2005 American Heart Association Scientific Sessions Robert H. Eckel, MD, FAHA

Overweight (BMI ≥25 Kg/m2) Raised blood pressure % EuroASPIRE III - disappointments Overweight (BMI ≥25 Kg/m2) % Obesity (BMI ≥30 Kg/m2) Diabetes % Raised blood pressure % Smoking % EuroASPIRE I 76.8 25.0 17.4 54,6 20.3 EuroASPIRE II 79.9 32.6 20.1 54.0 21.2 EuroASPIRE III 82.7 38.0 28.0 55.2 18.2

Stili di vita e fattori di rischio a Firenze Fumo* Sedentarietà* Diabete* Sovrappeso§ ObesitৠDonne 18% 34% 5% 58% 10% Uomini 39% 28% 42% § ISTAT – Indagine multiscopo – 2005 * Progetto Cuore Istituto superiore di Sanità

We Can Do Better — Improving the Health of the American People Shattuck Lecture N Engl J Med 2007;357:1221-8.

We Can Do Better — Improving the Health of the American People Shattuck Lecture N Engl J Med 2007;357:1221-8.

Why don’t we try to become number one in health? We Can Do Better — Improving the Health of the American People Shattuck Lecture The largest potential for further improvement in population health lies in behavioral risk factors, especially smoking and obesity. We already have tools at hand to make progress in tobacco control, and some of these tools are applicable to obesity. Americans take great pride in asserting that we are number one in terms of wealth, number of Nobel Prizes, and military strength. Why don’t we try to become number one in health? Steven A. Schroeder,

Grazie per l’attenzione

Scaletta Introduzione Periodizzazione Problemi clinici a breve termine A medio termine Restenosi Dimensioni del fenomeno Modalità d’intervento Quali strumenti? A lungo termine Progressione di malattia