Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Laboratorio di Elettrofisiologia Clinica Montervergine Mercogliano-AV Francesco Solimene Elettrocateteri abbandonati : La migliore opzione è sempre estrarli? Pro ACAYA – LECCE 9-11 GIUGNO 2011

> 4,1milioni di device > 1 milione di nuovi elettrocateteri Borek and Al.JICE 2008 :23:59-72 Agarval SK and Al JCE 2009:20: Nuove indicazioni e i pazienti impiantati hanno aspettativa di vita maggiore Aumentata la complessità dei dispositivi e vengono eseguiti più upgrading RECALLS – INFEZIONI -MALFUNZIONI

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Elettrocateteri abbandonati (non-funzionanti o ridondanti) Cause e strategie alternative di gestione Malfunzionamenti Totale/parziale perdita di funzionalità (P/S, Shock) Impedenza fuori range (fratture e/o perdite disolamento) Advisories/recall Frattura conduttori P/S e/o HV perdita isolamento perforazioni Upgrade/downgrade del sistema ridondanza di uno o più elettrocateteri funzionanti Cap and leave (isolamento catetere non funzionante, con impianto di nuovo elettrocatetere) P/S addizionale in PM/ICD (isolamento porzione non funzionante) Estrazione e Reimpianto Upgrade del sistema in giovani pazienti ridondanza di uno o più elettrocateteri funzionanti

Catetere atriale Accufix che a seguito di rottura perforava la parete anterolaterale dellatrio destro

Multipli inappropiati shocks per la frattura dellelettrocatetere

Elettrocateteri da stimolazione quanto durano? Solo il 72% sopravvive dopo 10 anni di vita

Impianto di PM bicamerale a sx Upgrading a ICD biventricolare Malfunzione di Sprint Fidelis : impianto di ICD controlaterale e nuovo elettrocatetere a singolo coil, tunnellizzazione di Adx e Vsx e abbandono di due elettrocateteri nella tasca dx Dopo un anno infezione di entrambe le tasche con estrazione dellintero sistema e reimpianto a dx di ICD bicameralea

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Indicazioni allestrazione di elettrocateteri permanenti Classe I la procedura di estrazione andrebbe applicata Infezioni Trombosi o stenosi venosa Lead funzionanti Lead non funzionanti Classe IIa ragionevole applicare la procedura di estrazione Infezioni Trombosi o stenosi venosa Lead non funzionanti Dolore Cronico Classe IIb la procedura di estrazione può essere presa in considerazione Lead funzionanti Lead non funzionanti Classe III la procedura di estrazione non dovrebbe essere applicata Infezioni (altre) Lead funzionanti Lead non funzionanti Presenza di infezioni Assenza di infezioni

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Indicazioni allestrazione di elettrocateteri permanenti TLE: Tranvenous Lead Extraction CIED: Cardiovascular Implantable Electronic Device DRE: Device-Related Endocarditis TE: Thromboembolic SCV: Subclavian vein SVC: Superior Vena Cava SCA: Subclavian Ao: Aorta TV: Transvenous

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Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Estrazione elettrocatetri non-infetti vs infetti * Percentuale valutata sul n° di pazienti sottoposti a procedura di estrazione ^ Percentuale valutata sul n° di elettrocateteri estratti 1. Bongiorni et al. Oral presentation with update of personal experience on chronic lead extraction (2011): pts / leads 2. Kennergren et al. A single-centre experience of over one thousand lead extractions. Europace 2009; 11: : 592 pts / leads 3. Wazni O. et al. Lead Extraction in the Contemporary Setting: the LExICon Study. JACC 2010, 55:579-86: 1449 pts / leads 4. Jones SO, Epstein LM et al. Large, single-center, single-operator experiennce with TLE… Heart Rhythm 2008; 5:520-5: 498 pts / 975 leads

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Elettrocatetere abbandonato vs Estrazione Elettrocatetere abbandonato Rischio della procedura Procedura di estrazione Rischio della procedura Valutazione a breve termine del Rischio/Beneficio Elettrocatetere abbandonato Rischio della procedura (?) Complicanze future Rischi futuri nell estrazione Procedura di estrazione Rischio della procedura (?) Potenziali Benefici Futuri Valutazione a lungo termine del Rischio/Beneficio

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Two different Therapeutic Strategies in ICD Lead Defect: Additional Combined Lead Versus Replacement of the Lead Wollmann CG et al. – J Cardiovasc Electophysiol 2007; 18: Estrazione+nuovo impianto (nella stessa seduta) vs additional ICD lead Mortalità e Morbidità post-operatorie

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Two different Therapeutic Strategies in ICD Lead Defect: Additional Combined Lead Versus Replacement of the Lead Wollmann CG et al. – J Cardiovasc Electophysiol 2007; 18: Estrazione+nuovo impianto (nella stessa seduta) vs additional ICD lead Mortalità e Morbidità perioperatorie Nessun decesso perioperatorio in entrambi i gruppi Le complicanze perioperatorie non differiscono statisticamente

When the weight dropped the lead was out 12Fr12Fr 14Fr14Fr 16Fr16Fr NASPE Policy Statement; PACE, vol. 23:April 2000 Operatori più esperti Personale paramedico addestrato Possibilità di accesso immediato alla sala di cardiochirurgia e di emodinamica Ecocardiografia transtoracica ed intracardiaca Anestesia locale,sedazione anestesia generale

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Lead Extraction is preferred for Lead revisions and System Upgrades – When Less is More Maytin M et al, Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010; 3: Evoluzione dei Risultati nelle procedure di estrazione (% successo, Complicanze Maggiori (MC) e Mortalità)

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Crescente successo della disciplina, con abbattimento di complicanze maggiori e mortalità 0,4% Complicanze maggiori 0,0% Mortalità 498 pts / 975 leads Lead implant duration: 7,5 (+/- 5,8) 0,9% Complicanze maggiori 0,0% Mortalità 592 pts / leads Lead implant duration: 5,8

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema 100% successo procedura 0,0% Complicanze maggiori 0,0% Mortalità 348 pts / 349 leads Lead implant duration: 27,5 mesi (0,03-58,8) Crescente successo della disciplina, con abbattimento di complicanze maggiori e mortalità

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Evoluzione dei Risultati nelle procedure di estrazione con Laser (Complicanze Maggiori (MC) e Mortalità) 153 pts/9 centri PLEXES pts/89 centri Tot US Experience pts/13 centri LExICon3 1. Wilkoff B. et al. Pacemaker Lead Extraction with Laser Shealth: Results of PLEXES Trial. JACC 1999; 33: Byrd C. et al. Clinical Study of the Lead Extraction: the Total Experience in the Unaited States. PACE 2002, 25(5): Wazni O. et al. Lead Extraction in the Contemporary Setting: the LExICon Study. JACC 2010, 55:579-86

Rischio infettivo a 5 anni e a 10 anni

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Is the use of an additional P/S lead the optimal strategy for the avoidance of lead extraction in ICD lead failure? A single centre experience Scott PA et al. – Europace 2010; 12:522-6 P/S addizionale strategia sicura in caso di ICD lead failure (?) 6,6% (3/45) pts con reintervento di estrazione/reimpianto P/S addizionale procedura sicura almeno nel breve termine (?)

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Is the use of an additional P/S lead the optimal strategy for the avoidance of lead extraction in ICD lead failure? A single centre experience Scott PA et al. – Europace 2010; 12:522-6 P/S addizionale strategia sicura in caso di ICD lead failure (?)

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Is the use of an additional P/S lead the optimal strategy for the avoidance of lead extraction in ICD lead failure? A single centre experience Scott PA et al. – Europace 2010; 12:522-6 P/S addizionale strategia sicura in caso di ICD lead failure (?)

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Necessity for surgical revision of Defibrillato Leads implanted Long term, causes and management Eckstein J et al. – Circulation 2008; 117: P/S addizionale e ICD lead addizioneale strategia sicura nel lungo termine (?) X 8 P/S addizionale (24) Nuovo ICD lead/addizionale (14/11) Shock inappropriati (76%) Malfunzionamento ICD lead con necessità di revisione P/S addizionale (50%) ICD lead addizionale (50%) Shock inappropriati (50%) 20% (vs 2,5%) Incidenza di ricorrenti problemi correlati con il lead ICD dopo la revisione (nei 5 anni successivi), indipendentemente dalla strategia adottata [P/S addizionale o nuovo ICD lead addizionale (11/14)]

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Complication Rates Associated with Pacemaker or ICD generator replacements and Upgrade procedures: results from REPLACE registry Poole JE et al – Circulation 2010; 122: Incremento di complicanze lead addizionale/revisione vs nessuna procedura legata ai lead

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Complication Rates Associated with Pacemaker or ICD generator replacements and Upgrade procedures: results from the REPLACE registry Poole JE et al – Circulation 2010; 122: Totale pazienti con 1 complicanza maggiore Dislocazione/Malfunzionamento elettrocatetere Ospedalizzazione prolungata Ematoma Nuova ospedalizzazione Infezione Problemi interfaccia generatore-lead Revisione Tasca Incremento di complicanze lead addizionale/revisione vs nessuna procedura legata ai lead Complicanze nei 6 mesi successivi alla revisione Totale pazienti con 1 complicanza maggiore Complicanze perioperatorie

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Rischi correlati a Elettrocateteri Abbandonati (e risultati a confronto vs Estrazione)

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Incidenza di Complicanze in ICD pts con P/S addizionale 5,2% (5/97) complicanze sulla porzione di defibrillazione del catetere a cui è stato affiancato il P/S addizionale 5,2% (5/97) complicanze con oversensing + shock inappropriato Ricorrenza di complicanze >20% dei sistemi con P/S addizionale In 1/3 ricorrenza del problema iniziale (soprattutto oversensing ) Incidence of Complications in Patients with ICD who receive Additional Transvenous Pace/Sense leads Wollmann C.G. et al. – PACE 2005; 28:

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Complicanze e numero di elettrocateteri presenti Numero medio di elettrocateteri presenti in pazienti con complicanze è significativamente superiore in pazienti con complicanze maggiori (infezione e occlusione venosa) Suga C et al. Is There an Adverse Outcome from abandoned Pacing Leads? J Interv Cardiac Electroph 2000; 4:493-9 APL: Abandoned Pacemaker Lead

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Interazione lead-lead in PM/ICD Fenomeni di interazioni possibili tra lead attivo e lead abbandonato: Fenomeni di oversensing con inibizione della funzione di pacing Oversensing con shock inappropriati Corto circuito con potenziale inefficacia della terapia di Shock

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Mutua abrasione di elettrocateteri (a livello intracardiaco) Fenomeni di abrasione extra-cardiaca: crush syndrome – abrasione a livello di clavicola-prima costola Abrasione a livello della tasca PM/ICD (sfregamento lead-cassa dispositivo) Fenomeni di abrasione intra-cardiaca1,2: Frizione ripetitiva tra elettrocateteri a livello endocardico 2 o più anni di contatto fisico permanente tra i lead e movimenti in diverse direzioni Morfologia dellabrasione simile a quelle osservate a livello subclaveare o della tasca 18% (39/214 pts) con evidenti abrasioni di uno o più elettrocateteri estratti1 80% (endocardite o infezione tasca) 20% (lead abbandonati – non infetti) 1. Mutual abrasion intracardiac leads – important finding among explanted leads. Kutarski A. – Eropace 2009 – abstract The late silicone leads abrasion in their intracardiac part. Kolodzinska A – Heart Rhythm 2010; 7:5S:S248-9 abstract PO3-148

Kutarski A et al – Endocardial leads mutual abrasions. Important findings among explanted leads. Abstract P5641 – ESC 2010 Mutua abrasione intracardiaca di elettrocateteri Risultati e conseguenze Risultati (con esposizione del conduttore metallico)1: 25% (103/410) pts con abrasione delle porzioni endocardiche di uno o più elettrocateteri Fenomeno che riguarda anche elettrocateteri estratti con indicazione non-infetti Possibile associazione Abrasione intracardiaca Endocarditi lead-dipendenti Numero di lead presenti, CS lead, Loop in atrio fattori che facilitano labrasione intracardiaca

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Venous Thrombosis and Stenosis after Implantation of Pacemakers and Defibrillators (review) Rozmus – JICE , 9-19 Rischio di Occlusione Vascolare

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Incidence and Risk Factors of Early Venous Thrombosis associated with permanent PM leads Van Rooden – JICE , Rischio di Trombosi: Multiple leads risk factor RR: 3,8 Fattori di rischio consolidati e la presenza di più elettrocateteri (2) contribuiscono in modo sostanziale al verificarsi di Trombosi associate alla presenza di elettrocateteri permanenti

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema SVC syndrome e fattori di rischio Fenomeno raro (1/350 pts = 0,3%)1, ma che richiede un approccio molto invasivo (con venoplastica chirurgica o percutanea, in associazione spesso con procedura di estrazione cateteri) Fattori che predipongono alla SVC syndrome1: N° totale di elettrocateteri presenti; Trombofilia; Infezioni 1 PACE 2006; 29: Transvenous Lead Extraction: HRS Expert Consensus Heart Rhythm 2009; 6:

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Pacemaker lead Complication: when is extraction appropriate and what can we learn from published data? Bracke FA et al – Heart 2001; 85: Preservare laccesso venoso ( mantenere solo il vaso pervio) In caso di ostruzione/stenosi la rimozione dellelettrocatetere non-funzionanate consente: Ricanalizzazione del vaso Impianto ipsi-laterale del catetere sostitutivo Rischio evitato di occlusione bilaterale Mantenimento dellaccesso venoso controlaterale (in caso di future complicanze) VenousThrombosis ond Stenosis after implantation of Pacemaker and Defibrillators Rozmus G et al – JICE 2005; 13: 9-19 Lead Extraction is Preferred for Lead Revision and System Upgrades: when Less is More Maytin M et al – Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010; 3:

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema MRI ed elettrocateteri Pacing/Sensing abbandonati: *gel-exposed: simula la situazione di un elettrocatetere con connettore esposto Catetere connesso a PM vs catetere abbandonato (isolato) -96% di tip-heating (+1,3°C vs 29,9°C)

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Necessità di re-intervento e/o estrazione in pazienti con P/S lead abbandonati e P/S lead addizionale in ICD P/S addizionale Lead abbandonato (Pts) Reintervento Estrazione/Reimpianto (Pts) Parkash 1 (ICD ) (0,9%) - rimozione sistema 9 (4,1%) - dislocazione/connessione lead/can Scott PA 2 (ICD ) 45 3 (6,7%) - estrazione e reimpianto Wollmann CG 3 (ICD ) 97 4 (4,1%) - estrazione e reimpianto Eckstein 4 (ICD – ) 243 (12,5%) – impianto di nuovo P/S o ICD lead Bohm A 5 (PM ) 60 (lead abbandonato) 7 (12%) - procedura chirurgica Suga C 6 (PM ) 433 (lead abbandonato) 15 (3,5%) - estrazione e reimpianto 9 (2%) - impianto controlaterale (occlusione) Silvetti M, Drago F 7 (PM ) 18 (pazienti giovani, lead abband.) 2 (11%) - estrazione e reimpianto 1. Parkash et al. Complication Associated with Revision of Sprint Fidelis (report from Canadian HRSD advisory committee). Circ. 2010; 121: Scott PA et al. Is the use of an additional P/S lead the optimal strategy for the avoidance of lead extraction in ICD lead failure? Europace 2010; Wollmann CG et al. Incidence of Complications in Pts with ICD who receive additional transvenous P/S leads. PACE 2005; 28: Eckstein et al. Necessity for Surgical Revision of Defibrillator Leads Implanted Long-Term, causes and management. Circulation 2008; 117: Bohm A et al. Complication due to Abandoned Noninfected Pacemaker leads. PACE 2001; Suga C et al. Is There an Adverse Outcome from abandoned Pacing Leads? J Interv Cardiac Electroph 2000; 4: Silvetti M Drago F Outcome of Young Pts with Abandoned, Nonfunctional Endocardial Lead. PACE 2008; 31: 473-9

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Fattori di rischio nelle procedure di estrazione: Tempo dallimpianto Byrd et al. Intravascular Extraction of Problematic or Infected Permanent Pacemaker Leads. PACE 1999; 22: Uno dei rischi più importanti e più comuni derivanti dall abbandonamento degli elettrocateteri è la necessità potenziale di una futura estrazione, scenario in cui il Tempo dallimpianto può aumentare il rischio relativo della procedura di estrazione Ogni 3 anni di durata dimpianto, raddoppia il rischio di fallimento (anche parziale) della procedura1

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Fattori di rischio nelle procedure di estrazione: Tempo dallimpianto Roux JF laser Lead extraction: predictors of success and complication. PACE 2007; 30:

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Fattori di rischio in procedure di estrazione: N°elettrocateteri estratti 1. Agarwal SK et al. Predictors of Complications of Endovascular Chronic Lead Extractions from PM and ICD: single operator experience. J Cardiovasc Electophysiol 2009; 20: Lead extraction is preferred for Lead Revisions and System Upgrades, when less is more. Circ, Arrhythm Electrophysiol. 2010; 3: X 3,5 rischio di complicanze per ogni extra RV lead estratto1 Lead-to-Lead binding2 (congiunzione, probabile in sistemi multi-lead) (tecnicamente più difficile spesso delle fibrosi lead-vaso) Ogni elettrocatetere (RV) abbandonato aumenta il rischio di Lead-to-Lead binding – mutua erosione e rischio di complicanze (x3,5) per ogni catetere extra che va estratto

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Fattori di rischio nelle procedure di estrazione: Esperienza degli operatori Byrd et al. Intravascular Extraction of Problematic or Infected Permanent Pacemaker Leads. PACE 1999; 22:

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema Elettrocateteri abbandonati vs Estrazione, Risutati e Strategia personale TLE consensus Età paziente Stand-by cardio-chirurgico Peso/genere Lead ICD/lead PM ….