VALUTAZIONE CLINICA E FUNZIONALE DEL PAVIMENTO PELVICO

VALUTAZIONE CLINICA DEL PAVIMENTO PELVICO (1) 1) ISPEZIONE DEI GENITALI ESTERNI: valuta l’aspetto e il trofismo della vulva, la beanza vulvare, la distanza ano-vulvare (solitamente misura 3-4 cm), la consistenza del nucleo centrale fibroso del perineo e la presenza di eventuali cicatrici perineali, di lesioni organiche vulvari e di lesioni distrofiche secondarie a deprivazione estrogenica.

VALUTAZIONE CLINICA DEL PAVIMENTO PELVICO (2) 2) ISPEZIONE DELLE PARETI VAGINALI: rende possibile l’identificazione di eventuali lesioni organiche del meato uretrale esterno e del basso tratto genitale e valuta e quantifica il grado di prolasso genitale, utilizzando uno speculum monovalva.

VALUTAZIONE CLINICA DEL PAVIMENTO PELVICO (3) 3) TEST DI ELEVAZIONE DEL TRIGONO: consiste nel sollevamento del fornice vaginale anteriore ed è basato sul principio che l’operatore può con questa manovra temporaneamente correggere una I.U.S. causata da un abbassamento della giunzione vescico- uretrale.

VALUTAZIONE CLINICA DEL PAVIMENTO PELVICO (4) 4) Una attenta valutazione perineale è determinante al fine di impostare un razionale programma terapeutico: fondamentale è la valutazione della tonicità e della forza contrattile del muscolo elevatore dell’ano: TEST DEI PUBO-COCCIGEI o PC TEST.

ESAME CLINICO PC test ( fasico 0-5 ) Tenuta ( 10 sec. ) Affaticabilità Sinergie muscolari Esame neurofisiologico Consistenza nucleo fibroso centrale perineo Distanza ano-vulvare ( 3-4 cm. )

P.C. test (esecuzione) manuale, manometrico, BFB posizione ginecologica 2 dita in vagina lato dx. e sin. domande facili

VALUTAZIONE CLINICA DEL PAVIMENTO PELVICO (5) PC TEST La paziente viene valutata in posizione ginecologica introducendo le ultime falangi del dito indice e medio divaricati e appoggiati a piatto sulla faccia posteriore della vagina, a livello dei muscoli elevatori dell’ano (fasci pubo-coccigei) destro e sinistro, chiedendole di contrarre come se cercasse di trattenere uno stimolo minzionale imperioso.

P.C. test digitale fasico 0 = assenza di contrazione muscolare 1 = accenno a contrazione muscolare (vibrazione sotto le dita) 2 = contrazione indubbia, ma debole (senza alcuna possibilità di influenzare la statica pelvica) 3 = contrazione valida, contrastata da una moderata resistenza 4 = contrazione forte contrastata da una forte resistenza 5 = contrazione assai potente, resistente ad una opposizione massimale e tale da influenzare sensibilmente la statica pelvica Minaire 1986

P.C. test 0 = contrazione nulla 1 = contrazione appena accennata 2 = contrazione debole 3 = contrazione moderata 4 = contrazione buona 5 = contrazione forte Laycock 1994

Correlazione tra P.C. test manuale e manometrico 1 - 2 0 - 30 3 - 4 30 - 40 5 50 - 60 5 + > 60 Bourcier 1989

ENDURANCE Si valuta la tenuta di una contrazione massimale del P.C. per 10 sec.

AFFATICABILITA’ esecuzione manuale o con BFB 10-12 contrazioni del P.C. (lavoro 5 sec. <> riposo 10 sec.) si ripete il P.C. confrontandolo con quello iniziale

Schema P.E.R.F.E.C.T. (Laycock 1992) P = power (forza contrattile 0-5) E = endurance R = repetitions (10 CMV di 5 sec. con riposo di 4 sec. Appena la forza diminuisce si registra il n° di CMV effettuate) F = fast-twitch fibres (dopo riposo di 2 min. 10 CMV di 1 sec. Appena la forza diminuisce si registra il n° di CMV effettuate) E (every) C (contraction) T (is timed)

Valutazione Spiegazione P/E/R/F P = 3 contrazione moderata 3/5/5/7 E = 5 mantenuta 5 sec. R = 5 ripetuta 5 volte F = 7 contrazioni fasiche (rapide)

VALUTAZIONE CLINICA DEL PAVIMENTO PELVICO (5) PC TEST La paziente viene valutata in posizione ginecologica introducendo le ultime falangi del dito indice e medio divaricati e appoggiati a piatto sulla faccia posteriore della vagina, a livello dei muscoli elevatori dell’ano (fasci pubo-coccigei) destro e sinistro, chiedendole di contrarre come se cercasse di trattenere uno stimolo minzionale imperioso.

TECNICHE DI RIEDUCAZIONE E DI RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO

FINALITA’ Presa di coscienza della muscolatura perineale > tono-trofismo perineale Miglioramento instabilità detrusoriale > riflesso di chiusura perineale Analgesia loco-regionale

INDICAZIONI Ipovalidità perineale ( PC test < 3 ) Insufficienza sfinterica Urge incontinence motoria e sensitiva Post partum

INDICAZIONI Prolasso genitale lieve Pelvic chronic pain Rischio operatorio elevato Rifiuto dell’intervento

Arnold Kegel 50 anni fa suggeriva esercizi perineali per la prevenzione e la cura del prolasso e dell’incontinenza urinaria femminile sotto la guida manuale del terapista.

Alla fine degli anni ’70 queste tecniche sono state riprese dalla scuola francese e Perrigot (1984) sottolineava la necessità di una sequenzialità nel trattamento riabilitativo.

OBIETTIVI DELLA CHINESITERAPIA PELVICA Ginecologico: prevenzione e terapia delle turbe della statica pelvica Uroginecologico e Colonproctologico: prevenzione e cura dell’incontinenza uro-fecale Sessuologico: positiva ripercussione sulla qualità della vita sessuale

Il muscolo elevatore dell’ano funge da supporto dei visceri pelvici perché le numerose fibre toniche, di tipo I, che lo costituiscono, garantiscono un adeguato tono posturale nella stazione eretta.

Il muscolo elevatore dell’ano garantisce una corretta trasmissione delle pressioni endo-addominali alla giunzione vescico-uretrale in condizione di integrità anatomica.

Le fibre fasiche, di tipo II, garantiscono una contrazione riflessa immediata allo sforzo tale da garantire la continenza (riflesso addomino-perineale).

La contrazione volontaria del pubo-coccigeo garantisce una azione supplementare nella funzione sfintero-uretrale in caso di urgenza detrusoriale.

La contrazione volontaria del pubo-rettale, aumentando l’angolo ano-rettale, assume un’azione supplementare nella continenza fecale.

FASE PRELIMINARE: -informazione del programma terapeutico -anatomia pelvica -antero-retroversione del bacino in ortostasi

SEDUTE PROPEDEUTICHE DI CHINESITERAPIA: -posizione semisupina con un rotolo sotto la regione poplitea e spalliera sollevata -corretta respirazione -contrazione-rilassamento -sinergismo-antagonismo

FASI SEQUENZIALI: -presa di coscienza -eliminazione delle sinergie muscolari -training muscolare perineale -automatizzazione dell’attività perineale durante gli stress

PRESA DI COSCIENZA: un corretto approccio propiocettivo serve a far riconoscere alla paziente una muscolatura in disuso funzionale (reclutamento di motoneuroni) a causa di fattori razziali, educazionali, religiosi o iatrogeni.

PRESA DI COSCIENZA: -posizione ginecologica o di Sims -tecniche di facilitazione (approccio tattile o visivo) -stretch reflex perianale e perivaginale -tecniche endovaginali o endoanali -ausilio di BFB e SEF

Il BFB permette al paziente di prendere coscienza del movimento eseguito anche quando l’attività muscolare è impercettibile; perciò viene utilizzato elettivamente nelle fasi iniziali della riabilitazione, specie se presenti l’inversione di comando o le sinergie.

La SEF perineale, oltre all’azione passiva di aumento del tono-trofismo e all’interferenza positiva su circuiti regolanti la funzione vescico-sfinterica, permette di far riconoscere alla paziente un muscolo in disuso.

FASI SEQUENZIALI: -presa di coscienza -eliminazione delle sinergie muscolari -training muscolare perineale -automatizzazione dell’attività perineale durante gli stress

ELIMINAZIONE DI SINERGIE: -agoniste: mm. glutei mm. adduttori -antagoniste: diaframma mm. addominali

FASI SEQUENZIALI: -presa di coscienza -eliminazione delle sinergie muscolari -training muscolare perineale -automatizzazione dell’attività perineale durante gli stress

TRAINING MUSCOLARE: -incremento della forza (tono di base) -resistenza allo sforzo (endurance) -rapidità di movimento (estensibilità ed elasticità muscolare)

Lo sviluppo della forza contrattile di un muscolo striato richiede pochi esercizi massimali per seduta; per migliorare la resistenza muscolare, sono necessarie numerosissime ripetizioni con carichi medi o anche minimi per migliorare la coordinazione e ripristinare la semivolontarietà e l’automaticità. (Boccardi 1972)

TRAINING INDIVIDUALE: - esercizi isotonici (forza muscolare) facilitati dallo stretch reflex e dalla massima resistenza opposta dal terapista - esercizi isometrici (resistenza allo sforzo) contrazioni sottomassimali 50-75 % della forza - riposo doppio rispetto al tempo di lavoro

FASI SEQUENZIALI: -presa di coscienza -eliminazione delle sinergie muscolari -training muscolare perineale -automatizzazione dell’attività perineale durante gli stress

TRAINING DI GRUPPO AUTOMATIZZAZIONE </> AUTOMATIZZAZIONE -P.C. = o > di 3 -buona endurance muscolare

MANTENIMENTO DEI RISULTATI -esercizio quotidiano: 3-5 serie di 20 contrazioni (5 sec. lavoro <> 10 sec. riposo) -coni vaginali -apparecchi domiciliari

Anche l’elettroterapia era conosciuta ed usata dai greci e dai romani, che utilizzavano la torpedine bruna per la cura della gotta e dell’emicrania.

Ma è dagli anni ’80 che la scuola francese utilizza la SEF nelle disfunzioni perineali.

INTEGRITA’ ARCHI RIFLESSI PUDENDO-PUDENDO: azione trofica della S.E.F. PUDENDO-PELVICO: finalità inibitoria sul detrusore

GENERATORE DI CORRENTE. COMPUTER. MATERIALE DI CONSUMO * GENERATORE DI CORRENTE * COMPUTER * MATERIALE DI CONSUMO * ELETTROSTIMOLATORE PORTATILE

CORRENTI BIDIREZIONALI prive di effetti termici

PARAMETRI DI STIMOLAZIONE Intensità o ampiezza dell’impulso Larghezza o Durata dell’impulso Frequenza dell’impulso Tempo di stimolazione Durata della seduta

Intensità è strettamente legata all’impedenza del tessuto è soggettiva e va impostata ad ogni seduta in base alla soglia di tolleranza della paziente viene espressa in mA

Larghezza dell’impulso 150 <>500 msec bassa fibre sensitive alta fibre motorie

Frequenza dell’impulso viene espressa in Hz bassa nell’instabilità vescicale e per le fibre toniche alta nell’insufficienza sfinterica, perineale e per le fibre fasiche

Tempo di stimolo è consigliabile che sia sempre la metà del tempo di riposo

Durata della seduta 10 minuti a bassa frequenza 10 minuti ad alta frequenza

LA STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE OBIETTIVI IPOTIZZABILI rinforzo della “coscienza” perineale ed apprendimento della attività muscolare perineale J incremento del tonotrofismo sfintero-perineale L aumento delle fibre lente di tipo I K inibizione dell’attività detrusoriale J rinforzo del “riflesso” di chiusura perineale allo sforzo K analgesia loco-regionale J MILANO 2001

LA STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE INDICAZIONI IPOTIZZABILI ipovalidità del pubo-coccigeo con p.c. test inferiore a 3 instabilità detrusoriale con incontinenza da urgenza incontinenza urinaria mista “pelvic chronic pain” sindromi dolorose testicolari deficit erettivi eiaculazione precoce MILANO 2001

LA STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE EFFETTO ANTALGICO frequenze di 70-80 Hz. per un effetto più rapido e localizzato frequenze più basse di 5 - 10 Hz. per un effetto progressivo, diffuso e più duraturo (da aumentata produzione di endorfine?) MILANO 2001

LA STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE CONTROINDICAZIONI Alcuni tipi di Pace Maker ostruzione uretrale importante ritenzione urinaria reflusso vescico-ureterale denervazione totale del piano pelvico infezioni urinarie, leucorrea, mestruo spirale (se non si utilizzano correnti bidirezionali) gravidanza (?) MILANO 2001

LA STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE EFFETTI COLLATERALI spiacevole disestesia all’inizio del trattamento dolori pelvici e perineali (speso in pazienti senza attività sessuale) per “reazione” su muscoli inattivi irritazioni mucosa vaginale parestesia territorio della radice S1 stancabilità ed astenia MILANO 2001

LA STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE EVIDENZA CLINICA DELL’EFFICACIA DELLA S.E.F. IN UROGINECOLOGIA L’analisi della letteratura suggerisce CHE LA SEF DA SOLA NON MODIFICA IL DECORSO DELLA I.U. E CHE NON C’E’ DIFFERENZA TRA FARE SOLO LA SEF E NON FARE NULLA CHE LA KT ASSOCIATA ALLA SEF E’ PIU’ UTILE CHE LA KT DA SOLA MILANO 2001

Il B.F.B. è una metodica che permette al paziente di acquisire il controllo di una funzione organica mediante l’ausilio di un segnale esterno.

In altre parole, un movimento muscolare impercettibile viene registrato, amplificato e trasformato in segnali visivi o acustici facilmente controllabili dal paziente.

BIOFEEDBACK Metodica attiva Paziente motivato e collaborante Integrità vie nervose (circuiti di Bradley)

BFB IN UROGINECOLOGIA Sonde vaginali e anali Manometrico (uso domiciliare) Elettromiografico (eliminazione sinergie muscolari)

Le contrazioni antagoniste sono tanto più evidenti quanto più debole è la contrazione perineale.

VALUTAZIONE OGGETTIVA Contrazione fasica (PC test) Contrazione tonica (endurance)

PROGRAMMA DI LAVORO Fasicità: contrazioni massimali dell’elevatore dell’ano (lavoro 5-6 sec., riposo 10-12 sec.) Tonicità: contrazioni sottomassimali (lavoro 5-6 sec., riposo 10-12 sec) Ipertono: vaginismo, anismo, stipsi cronica Durata della seduta: 20 min.

PROGRAMMA DELLA SEDUTA Sonda vaginale Elettrodi di superficie Contrazione massimale (taratura) Impostazione del lavoro

PREVENZIONE TERZIARIA: TECNICHE DI RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO (18). CONI VAGINALI Il cono inserito in vagina dalla paziente in posizione eretta tende ovviamente a fuoriuscire per gravità; la sensazione di scivolamento del cono stesso attiva le afferenze pudende e stimola con un arco riflesso pudendo-pudendo i muscoli del pavimento pelvico a contrarsi al fine di occludere la vagina.

PREVENZIONE TERZIARIA: TECNICHE DI RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO (19). CONI VAGINALI Tale tecnica aiuta la corticalizzazione della contrazione muscolare perineale (utilizzando il cono più leggero) e il rinforzo muscolare (aumentando gradatamente il peso del cono).

OBIETTIVI DELLA R.U.G. Ginecologico: prevenzione e terapia delle turbe della statica pelvica Uroginecologico e Colonproctologico: prevenzione e cura dell’incontinenza uro-fecale Sessuologico: positiva ripercussione sulla qualità della vita sessuale

CORRETTA SELEZIONE DELLE PAZIENTI. PREVENZIONE NEL POST PARTUM * CORRETTA SELEZIONE DELLE PAZIENTI * PREVENZIONE NEL POST PARTUM * PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO * COMPETENZA TERAPEUTICA

Il bravo terapeuta sarà quello che saprà ben dosare gli ingredienti chirurgici, riabilitativi, farmacologici, endocrinologici e psicosessuali al fine di ottimizzare le prospettive terapeutiche su un principio di realtà.

Il compito della riabilitazione uroginecologica può essere, a mio avviso, soprattutto preventivo, onde evitare trattamenti in pazienti gravi in cui anche la chirurgia potrebbe fallire.