Hotel Belvedere – 9 aprile 2005 L’IPERTIROIDISMO “Ecografia ed ecocolor Doppler nella diagnosi dell’ipertiroidismo” Hotel Belvedere – 9 aprile 2005 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

IPERTIROIDISMO-ECOGRAFIA L’ecografia è utile nell’ipertiroidismo? Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

IPERTIROIDISMO-ECOGRAFIA MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE EVALUATION AND TREATMENT OF HYPERTHYROIDISM AND HYPOTHYROIDISM AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS (AACE): L’esame con ultrasuoni non è menzionato tra le indagini diagnostiche dell’ipertiroidismo Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

IPERTIROIDISMO-ECOGRAFIA Ecografia tiroidea: Consente di definire la sede, le dimensioni, la struttura della tiroide nonché l’esistenza di patologia nodulare. La sua esecuzione può permettere di precisare le cause dell’ipertiroidismo, dimostrando ad esempio ipoecogenicità diffusa nel morbo di Basedow o ipoecogenicità disomogenea nei casi di tiroidite subacuta. Linee guida Unità Operativa di Endocrinologia, Ospedale Niguarda, Milano Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico IPERTIROIDISMO Ecografia color-Doppler: Consente di evidenziare la vascolarizzazione tiroidea, fornendo indicazioni sul grado e sul tipo di iperfunzione tiroidea. Si ha ipervascolarizzazione diffusa nel morbo di Basedow, localizzata peri e intranodulare nel caso di tessuto nodulare iperfunzionante Linee guida Unità Operativa di Endocrinologia, Ospedale Niguarda, Milano Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico IPERTIROIDISMO Scintigrafia tiroidea: Fornisce informazioni morfofunzionali. Può essere utile per evidenziare noduli iperfunzionanti (“caldi”) in pazienti con patologia nodulare dimostrata all’indagine ecografica. Da non utilizzare indiscriminatamente per la diagnosi di ipertiroidismo in tutti i pazienti Linee guida Unità Operativa di Endocrinologia, Ospedale Niguarda, Milano Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

CAUSE DI IPERTIROIDISMO Da stimolatori circolanti (Basedow, tumori secernenti TSH, corioncarcinoma, iperemesi gravidica) Autonomia tiroidea (adenoma e gozzo multinodulare tossico) Distruzione di follicoli tiroidei (tiroiditi) Ormoni tiroidei esogeni (tireotossicosi factitia) Tessuto tiroideo ectopico (struma ovarico, k follicolare metastico, resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei) David S. Cooper, THE LANCET • Vol 362 • August 9, 2003 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico BASEDOW-ECOGRAFIA Volume tiroide lievemente aumentato Ecostruttura disomogenea Ipoecogenicità: (Ipoecogenicità presente in circa 100% all’esordio, in oltre 50% in remissione) Presenza di uno o più noduli Più frequenti in aree a carenza iodica e nelle fasi avanzate della malattia (metimazolo, immunoglobuline stimolanti la crescita) a trama fitta a trama media a trama larga Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico BASEDOW Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico BASEDOW Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

BASEDOW-ECOGRAFIA Ecografia in 245 pazienti con Basedow: Noduli in 35,1% FNA: K tiroideo in 8/245 (3,3%), un solo nodulo palpabile Prevalenza maggiore in pazienti> 45 anni Clin Endocrinol (Oxf). 2004 Jun;60(6):719-25 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

BASEDOW-ECOCOLOR DOPPLER Ipervascolarizzazione parenchimale diffusa (inferno tiroideo) Può essere presente anche nella tiroidite di Hashimoto, ma solo in fase di ipotiroidismo (TSH elevato), inoltre, il PSV non è elevato e l’ipervascolarizzazione regredisce dopo terapia con Tiroxina. Non presente ipervascolarizzazione nella fase iperfunzionante della tiroidite di Hashimoto (distruttiva) Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

BASEDOW-POWER DOPPLER Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

BASEDOW-COLOR DOPPLER Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

BASEDOW-COLOR DOPPLER PRIMA E DOPO TERAPIA Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

HASHIMOTO-COLOR DOPPLER Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

HASHIMOTO-COLOR DOPPLER Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

BASEDOW-ECOCOLOR DOPPLER Nei pazienti trattati con antitiroidei ed in stato di eutiroidismo, la persistenza di ipervascolarizzazione aumenta la probabilità di recidiva dell’ipertiroidismo rispetto ai pazienti con vascolarizzazione normale AJR Am J Roentgenol. 1996 Jan;166(1):203-7. Thyroid. 1997 Dec;7(6):823-8. Acta Radiol. 2000 Jan;41(1):45-8. Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

BASEDOW-DOPPLER RI: 0.4718 +/- 0.0625 versus 0.55 +/- 0.05 PSV, DV e RI significativamente aumentati rispetto a soggetti normali: PSV: 51+/-12 contro 20 +/-4 cm/sec, DV: 15+/-4 contro 8+/-1 cm/sec, RI: 0,71 +/- 0,04 contro 0,60+/- 0,04 RI: 0.4718 +/- 0.0625 versus 0.55 +/- 0.05 PSV: 110+/- 49 contro 43+/- 9 cm/sec. (sens. 87%, spec 100%) RI: non differenza significativa Radiol Med (Torino). 1997 Apr;93(4):405-9 J Am Coll Surg. 2000 Dec;191(6):607-12 Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2002 Jan;110(1):32-6 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico BASEDOW-PSV Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico BASEDOW-RI-PSV Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico BASEDOW-RI-PSV Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

BASEDOW-DOPPLER conclusioni Tutti gli studi concordano sull’aumento del PSV nel Basedow rispetto ai soggetti normali o con tireopatie autoimmuni normofunzionanti, ma con valori soglia variabili Non c’è concordanza sull’utilità dell’indice di resistenza nell’arteria tiroidea inferiore (RI) Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

GOZZO NODULARE TOSSICO-ECOGRAFIA Noduli iperfunzionanti numero: Nodulo autonomo singolo (3-10%) Gozzo multinodulare (15-60%) (Graves-Basedow 40-60%) (Tiroidite subacuta 5-20%) La prevalenza del GMN è maggiore in aree con carenza iodica Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

NODULO AUTONOMO SINGOLO Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico GMN TOSSICO Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico GMN TOSSICO Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico GMN TOSSICO Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico GMN TOSSICO Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

GOZZO NODULARE TOSSICO-ECOGRAFIA Noduli iperfunzionanti consistenza: Solidi: 48,3% Misti: 45,6% Anecogeni: 6,1% Solidi: 52% Misti: 48% Anecogeni: 0% La Clinica Terapeutica 149, 191, 1998 Personale Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

NODULO AUTONOMO SOLIDO Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico NODULO AUTONOMO MISTO Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico NODULO AUTONOMO MISTO Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico NODULO AUTONOMO MISTO Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

GOZZO NODULARE TOSSICO-ECOGRAFIA Noduli iperfunzionanti ecogenicità: Ipoecogeni: 54% Isoecogeni: 43% Iperecogeni: 3% Personale Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

NODULO AUTONOMO IPOECOGENO Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

NODULO AUTONOMO ISOECOGENO Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

GOZZO NODULARE TOSSICO-ECOCOLOR DOPPLER Vascolarizzazione dei noduli autonomi: Ipervascolarizzati: 74% prevalentemente periferica: 45% periferica e intranodulare: 55% Normovascolarizzati: 24% Ipovascolarizzati: 2% Casistica personale non pubblicata Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

NODULO AUTONOMO CON IPERVASCOLARIZZAZIONE PREVALENTEMENTE PERIFERICA Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

NODULO AUTONOMO CON IPERVASCOLARIZZAZIONE INTRA E PERINODULARE Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

NODULO AUTONOMO CON IPERVASCOLARIZZAZIONE INTRANODULARE Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

NODULO AUTONOMO IPERVASCOLARIZZATO (Prima e dopo alcolizzazione) Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

NODULO AUTONOMO IPOVASCOLARIZZATO Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

NODULO AUTONOMO IPOVASCOLARIZZATO Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

GOZZO NODULARE TOSSICO-ECO DOPPLER Ipervascolarizzazione nodulare nell’adenoma autonomo: Sensibilità: 96% Specificità: 75% Valore predittivo negativo: 94% Valore predittivo positivo: 82% Journal of Clinical Ultrasound. 1998 Dec;25(2): 63-69 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

DD BASEDOW CON NODULI – G.N. TOSSICO B. con noduli G. N. tossico Parenchima ipoecogeno ipervascolarizzato normoecogeno normovascolarizzato Noduli ipovascolarizzati rispetto al parenchima Uno o più noduli ipervascolarizzati Eur J Endocrinol. 2000 Sep;143(3):339-46. Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico BASEDOW CON NODULI Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico BASEDOW CON NODULI Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico BASEDOW CON NODULI Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

IPERTIROIDISMO DA TIROIDITE Tiroidite di Hashimoto Tiroidite post-partum Tiroidite silente Tiroidite da Amiodarone Tiroidite subacuta Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

IPERTIROIDISMO DA TIROIDITE di HASHIMOTO Volume tiroideo variabile Ecogenicità ridotta Vascolarizzazione normale o ridotta PSV normale Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

IPERTIROIDISMO DA TIROIDITE di HASHIMOTO Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico DD BASEDOW-HASHIMOTO BASEDOW HASHIMOTO (iperfunzionante) Ecogenicità ridotta Vascolarizzazione aumentata normale PSV aumentato Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

IPERTIROIDISMO DA TIROIDITE POSTPARTUM Volume tiroideo variabile Ecogenicità +/- ridotta Vascolarizzazione normale o ridotta PSV normale Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

IPERTIROIDISMO DA TIROIDITE POSTPARTUM Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

IPERTIROIDISMO DA TIROIDITE POSTPARTUM Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

IPERTIROIDISMO DA AMIODARONE L’ecocolor Doppler è utile nel differenziare l’ipertiroidismo da Amiodarone di tipo 1 dal tipo 2: Tipo1 (eccesso di iodio in p. con preesistente tireopatia): tiroide con vascolarizzazione normale o aumentata (sospensione dell’Amiodarone, antitiroidei) Tipo2 (tiroidite distruttiva in p. senza tireopatie preesistenti): vascolarizzazione ridotta (corticosteroidi) Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

IPERTIROIDISMO DA AMIODARONE TIPO I (Basedow latente) Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

IPERTIROIDISMO DA AMIODARONE TIPO I (Gozzo nodulare tossico latente) Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

IPERTIROIDISMO DA AMIODARONE TIPO II Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

TIROIDITE SUBACUTA di De Quervain ECOGRAFIA Volume generalmente di poco aumentato Ecostruttura disomogenea per la presenza di irregolari aree ipoecogene, ad uno od entrambi i lobi, a volte ipoecogenicità diffusa Caratteristica evoluzione asincrona delle lesioni per cui, mentre alcune aree di parenchima ritornano ad una quasi normalità, compaiono nuove aree ipoecogene omolaterali o controlaterali. Piccoli linfonodi latero-cervicali con caratteristiche di reattività Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

TIROIDITE SUBACUTA di De Quervain ECOGRAFIA Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

TIROIDITE SUBACUTA di De Quervain COLOR DOPPLER Le aree ipoecogene risultano caratteristicamente non vascolarizzate Il parenchima residuo mostra vascolarizzazione normale Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

TIROIDITE SUBACUTA di De Quervain COLOR DOPPLER Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

TIROIDITE SUBACUTA di De Quervain COLOR DOPPLER Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

TIREOTOSSICOSI FACTITIA L’ecografia mostra tiroide di volume normale, con ecostruttura omogenea, normale vascolarizzazione e valori normali di PSV (in assenza di patologia preesistente) J Endocrinol Invest. 1996 Oct;19(9):603-6 Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

ECOGRAFIA O SCINTIGRAFIA? La scintigrafia esame di primo impiego nella diagnosi eziologica dell’ipertiroidismo L’ecocolor Doppler: diffusione in tutto il territorio non invasivo basso costo esame di relativamente facile esecuzione Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

ECOGRAFIA O SCINTIGRAFIA? In quali casi l’ecografia è l’esame strumentale sufficiente per la diagnosi eziologica dell’ipertiroidismo? Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>) ECOCOLOR DOPPLER Presenza di uno o più noduli Parenchima normoecogeno normovascolarizzato Scintigrafia (indispensabile) Terapia chirurgica o Radiometabolica Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

? Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>, Ab>) ECOCOLOR DOPPLER Presenza di uno o più noduli Parenchima ipoecogeno ipervascolarizzato Scintigrafia non indispensabile ? Basedow con noduli Terapia medica dell’ipertiroidismo Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>) Ab + ECOCOLOR DOPPLER Volume lievemente aumentato Assenza di noduli Ecogenicità ridotta Vascolarizzazione aumentata PSV elevato Basedow Terapia Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>) Ab+, TRAb- ECOCOLOR DOPPLER Volume +/- aumentato Ecogenicità ridotta Vascolarizzazione normale o ridotta PSV non elevato Hashitossicosi Terapia Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>) Assunzione di Tiroxina ECOCOLOR DOPPLER Volume normale o ridotto Ecogenicità normale Vascolarizzazione normale Tireotossicosi factitia Sospensione Tiroxina Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>) Dolore al collo +/- febbricola ECOCOLOR DOPPLER Volume +/- aumentato Aree ipoecogene ad uno o entrambi i lobi Parenchima normovascolarizzato con vascolarizzazione ridotta o assente nelle aree ipoecogene Tiroidite subacuta di De Quervain in fase iperfunzionante Terapia: antinfiammatori e beta-bloccanti Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Ipoecogenicità diffusa Vascolarizzazione + PSV + Volume +/- Uso di Amiodarone ECOCOLOR DOPPLER Volume +/- Ipoecogenicità diffusa Vascolarizzazione + PSV + Volume +/- Ecogenicità +/- ridotta Vascolarizzazione notevolmente ridotta Uno o più noduli +/- vascolarizzati AIT tipo I da gozzo nodulare tossico AIT tipo I da Graves latente AIT tipo II metimazolo + perclorato Antitiroidei – Terapia Radiometabolica Terapia cortisonica Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico QUIZ Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico La relazione sarà scaricabile tra qualche giorno dal sito web: http://home.tele2.it/tiroide Grazie! Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico