L'IPOGLICEMIA NEONATALE RAVENNA 21 MAGGIO 2014 - DIRETTIVO SIN REGIONE EMILIA ROMAGNA L'IPOGLICEMIA NEONATALE

> 40 mg/dl (Verklan & Walden, 2004) DEFINIZIONE DIFFICILE DEFINIRE IL LIVELLO GLICEMICO normale NEL NEONATO 50 – 110 mg/dl (Karlsen, 2006) > 40 mg/dl (Verklan & Walden, 2004) > 30 term, > 20 preterm (Kenner & Lott, 2004) > 45 mg/dl (Cowett, R. as cited by Barnes-Powell, 2007)

DEFINIZIONE NEL 2000 CORNBLATH INTRODUCE IL CONCETTO DI SOGLIA OPERATIVA NEL 2011 LA AAP RITORNA SULL'ARGOMENTO STABILENDO LA SOGLIA OPERATIVA A 45 mg/dl (2.5 mmol/L)

PERCHE' E' UN PROBLEMA IL GLUCOSIO E' IL COMBUSTIBILE PRINCIPALE PER IL CERVELLO CHE NE RICHIEDE UN FLUSSO CONTINUO PER FUNZIONARE NORMALMENTE IL FETO HA CAPACITA' LIMITATA A CONVERTIRE GLICOGENO IN GLUCOSIO PER CUI SI AFFIDA AL FLUSSO PLACENTARE DI GLUCOSIO MATERNO ALLA NASCITA COL CLAMPAGGIO DEL CORDONE IL NEONATO SI TROVA A DOVER SOSTENERE LE RICHIESTE METABOLICHE UTILIZZANDO FONTI INTERNE ED ESTERNE SE NON RIESCE I DANNI POSSONO ESSERE ANCHE MOLTO GRAVI

Incidenza totale = 1- 5/1000 nati vivi Neonati : 10% se alimentati dopo 3-6 ore dalla nascita Neonati a rischio : 30% LGA – 8% Pretermine – 15% SGA – 15% IDM – 20% Mc Gowan 1999

NEONATI A RISCHIO DA CAUSE MATERNE DIABETE PREECLAMPSIA/IPERTENSIONE TERAPIA MATERNA con tocolitici Beta-bloccanti, ipoglicemizzanti orali TOSSICODIPENDENZA INFUSIONE DI GLUCOSIO EV INTRAPARTO DA CAUSE NEONATALI ASFISSIA PERINATALE INFEZIONE IPOTERMIA POLICITEMIA ISOIMMUNIZZAZIONE PREMATURITA' SGA/IUGR CARDIOPATIE CONGENITE DIFFICOLTA' AD ALIMENTARSI

CLASSIFICAZIONE CLINICA 1. IPOGLICEMIA TRANSIZIONALE - lieve e transitoria si presenta nelle prime ore di vita e risponde alla supplementazione Sono spesso nati da madre diabetica o con policitemia 2. IPOGLICEMIA SECONDARIA - lieve e transitoria si presenta nei primi giorni di vita secondaria a insulti cerebrali: encefalopatia Ipossico-ischemica, sepsi, emorragia cerebrale 3. IPOGLICEMIA TRANSITORIA - Si presenta verso la fine del primo giorno, moderata o grave, di durata prolungata, sono Spesso SGA con denutrizione endouterina (gluneogenesi alterata) 4. IPOGLICEMIA PERSISTENTE - solitamente grave, si presenta in nati a termine con disturbi primari dell'omeostasi glucidica Volpe JJ. Hypoglycemia and brain injury. In: Neurology of the Newborn. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders; 1995:467–486 Cornblath M, Schwartz P. Disorders of Carbohydrate Metabolism in Infancy. Boston, Mass: Blackwell Scientific; 1991

PATOGENESI Con l’interruzione del flusso glucidico placentare, un calo della glicemia fino a 30-40 mg/dl è comune nel neonato sano nelle prime 1-2 ore di vita. normale adattamento alla vita postnatale, solitamente transitorio ed asintomatico La glicemia è mantenuta, nelle prime ore di vita, dalla glicogenolisi in risposta alla aumentata secrezione di adrenalina e glucagone ed al calo dell’insulinemia, in seguito Interviene la gluconeogenesi da lattato, glicerolo ed aminoacidi. L’ipoglicemia è causata sempre da una bassa produzione, non da un alto consumo L’ipoglicemia ricorrente o persistente si verifica in neonati con una glucogenesi e ketogenesi alterata: eccessiva produzione di insulina alterata produzione di ormoni controregolatori inadeguato apporto di substrati alterata ossidazione degli acidi grassi

GLICEMIA NEONATALE

GLICEMIA NEONATALE

Buona pratica dopo la nascita Stabilizzalo Tienilo al caldo skin to skin Nutrilo entro 30-60 minuti Nursing practice priorities FOR ALL BABIES immediately after birth include: NRP stabilization. Weigh baby on covered scale Warmth – skin to skin within 10 minutes of birth Feeding – breast or bottle within 30-60 minutes. Eyes, vitamin K can be done at 1 hour This changes the order of things in L&D. The recovery of the mother is 2 hours. 4 checks X 15 minutes 2 checks X 30 minutes. If necessary to do one of these in L&D and second in M/B. At 1 hour of time – newborn assessment. The bath is delayed until much later. ( 6 hours) Keep the baby warm with covers if not skin to skin. If under radiant heater – must use servo control.

SINTOMI ASSOCIATI AD IPOGLICEMIA LETARGIA O IRRITABILITA' IPOTONIA CONVULSIONI TREMORI APNEA TACHIPNEA CRISI DI CIANOSI IPOTERMIA DIFFICOLTA' AD ALIMENTARSI

RACCOMANDAZIONI OPERATIVE COME MISURARE LA GLICEMIA: GLUCOSTIX (determinazione rapida su striscia reattiva) GLICEMIA PLASMATICA (metodo enzimatico da laboratorio) E' generalmente il 15% superiore alla glicemia ematica Ma il livello si riduce di circa 7-9 mg/dl ogni 30 minuti di ritardo della lettura Quindi: screening con GLUCOSTIX ma controllo da laboratorio della glicemia a sostegno delle decisioni operative

RACCOMANDAZIONI OPERATIVE TRATTAMENTO: PASTO SUPPLEMENTARE: LATTE MATERNO, LATTE MATERNO SPREMUTO LATTE FORMULATO Perché il latte: il galattosio stimola la gluconeogenesi I lipidi favoriscono la chetogenesi tramite la beta ossidazione degli acidi grassi Gli aminoacidi vengono utilizzati per la gluconeogenesi Quanto : 3-10 ml/Kg INFUSIONE EV DI GLUCOSIO: G 10% Bolo: 2.5 ml/Kg (250 mg/Kg) velocità 1 ml/min. Infusione continua : iniziare con 70 – 100 ml/Kg/die (7-10 gr/Kg/die) per un apporto minimo di 5-7 mg/Kg/min Controllo glicemia dopo 30 minuti dall'inizio dell'infusione, quindi ogni ora fino a Valori stabimente > 50 mg/dl, successivamente ogni 3-6 ore

RACCOMANDAZIONI OPERATIVE NEONATO SINTOMATICO con glicemia < 45 mg/dl Glicemia enzimatica Pasti per os o con sondino Infusione di G10%: Bolo se glicemia < 25 mg/dl nelle prime 4 ore Infusione iniziale a 5-7 mg/Kg/min L'apporto può essere aumentato del 20 % ogni 1-3 ore se La glicemia rimane bassa Se glicemia preprandiale > 50 mg/dl e apporto di glucosio Invariato per 12 ore si può ridurre l'apporto ev del 20% ogni 6 ore L'infusione può essere sospesa in presenza di apporti ev di Glucosio < 4 gr./Kg/die con valori stabili di glicemia

RACCOMANDAZIONI OPERATIVE NEONATO A RISCHIO: nascita – prime 4 ore Skin to skin precoce, alimentazione entro la prima ora Glicemia 30 minuti dopo il pasto Glicemia a 90 minuti: < 45 mg: sintomatico ? SI glic.enz. G 10% ev. NO Alimentalo (3-10 ml/Kg se LM spremuto o LA) Glicemia dopo 1 ora < 25 mg/dl 25-44 mg/dl >45 mg/dl Glic.enzimatica alimentalo alimentalo ogni 2-3 h G.10 % bolo + infusione glicemia dopo 1 ora glicemia ogni 3 ore

RACCOMANDAZIONI OPERATIVE NEONATO A RISCHIO: da 4 a 24 ore di vita Alimentazione al seno ogni 2-3 ore, controllo glicemico ogni 3 ore < 35 mg/dl 35-44 mg/dl >45 mg/dl Glic.enzimatica alimentalo alimentalo ogni 2-3 ore Infusione G.10% glicemia ad 1 ora glicemia a 3 ore < 45 mg/dl Glic.enzimatica Infusione G.10%

IPOGLICEMIA NEONATALE PERSISTENTE DEFINIZIONE OPERATIVA: 2 valori consecutivi di glicemia plasmatica < 45 mg/dl In presenza di apporti di glucosio > 12 mg/Kg/min CAUSE: IPERINSULINISMO TRANSITORIO SGA/IUGR Neonato figlio di madre diabetica Asfissia Isoimmunizzazione IPERINSULINISMO CONGENITO Iperplasia delle cellule del Langherans Tumori secernenti insulina Iperinsulinismi sindromici (S.Beckwith Wideman, S.Perlman, S.Kabuki, S.Sotos, S.Usher Ic, Disordini congeniti della glicosilazione Ia Ib)

IPOGLICEMIA NEONATALE PERSISTENTE CRITERI DIAGNOSTICI DI IPERINSULINISMO Glicemia pre e postprandiale < 45 mg/dl nonostante apporti > 12 mg/Kg/min G. Valori non soppressi di Insulina e Peptide C Insulinemia > 5 U/L con glicemia plasmatica 25-45 mg/dl Insulinemia > 2 U/L con glicemia plasmatica < 25 mg/dl Risposta positiva alla somministrazione sc o im di Glucagone Glicemia plasmatica > 45 mg/dl dopo somministrazione di 0.5 mg Assenza di corpi chetonici nelle urine e nel sangue

IPOGLICEMIA NEONATALE PERSISTENTE CARENTE AZIONE ANTINSULINICA IPOPITUITARISMO CONGENITO IPOPLASIA SURRENALE CONGENITA INSUFFICIENZA SURRENALE DEFICIT DI PRODUZIONE DI GLUCAGONE DEFICIT DI PRODUZIONE ADRENALINA

IPOGLICEMIA NEONATALE PERSISTENTE ERRORI CONGENITI DEL METABOLISMO Glicogenosi Galattosemia Fruttosemia Disordini dell'ossidazione degli acidi grassi Malattia dello sciroppo d'acero Acidemia propionica Tirosinemia Acidemia glutarica tipo II Etilmalonico adipico aciduria Acidemia glutarica ERRORI DI SOMMINISTRAZIONE DELLA DOSE PROGRAMMATA Concentrazione e velocità di infusione

IPOGLICEMIA NEONATALE PERSISTENTE TERAPIA: APPORTI: aumentare l'apporto di glucosio di 0.5 gr/Kg ogni ora Fino a 15-17 mg/Kg/min (21-25 gr/Kg/die) (G.10% in periferica o G.20% in centrale) Se glicemia ancora instabile supporto farmacologico Se glicemia plasmatica stabile > 50-60 mg/dl per almeno 12 ore Diminuire l'infusione di 0.2 gr/Kg/die (0.15 mg/Kg/min) ogni 6 ore L'infusione può essere sospesa per apporti di glucosio < 4 gr/Kg/die (< 3 mg/Kg/min).

IPOGLICEMIA NEONATALE PERSISTENTE TERAPIA: IDROCORTISONE riduce l'utilizzo del glucosio in periferia 10-15 mg/Kg/die in 2-3 dosi o infusione continua Con valori stabili di glicemia ridurre 5 mg/Kg/die GLUCAGONE stimola la glicogenolisi (rapido e transitorio) richiede riserve di Glicogeno (nati a termine AGA) Terapia d'emergenza se glicemia < 20 mg/dl nonostante apporti Massimali di glucosio ev. DIAZOSSIDO inibisce la secrezione di insulina (di prima scelta nell'iperinsulinismo) 5 mg/Kg per os ogni 8 ore. La risposta si ha in genere dopo 48-72 h Si ha risposta se la glicemia è stabilmente > 50 mg/dl per 5 giorni Senza glucosio ev con normale regime alimentare