Sessione II Strategie di prevenzione, diagnosi precoce e trattamento delle infezioni correlate al catetere venoso centrale in oncologia. QUANDO E COME ESPIANTARE IL DISPOSITIVO? R. Biffi

ELEMENTI DA VALUTARE tipo d’infezione del presidio tipo di patogeno responsabile presenza di complicanze associate stato clinico del paziente risposta alla terapia mirata disponibilità di altri accessi venosi

Infezione del tunnel o della tasca (port) con batteriemia espianto del presidio cura locale dell’infezione terapia antibiotica mirata per 7-14 gg Mermel LA et al. Clin Infect Dis 2001

Batteriemia +/- infezione locale da stafilococchi coagulasi-negativi CVC correlata (es. Staphyloccus epidermidis) Sono la causa più frequente di infezione dei cateteri venosi centrali La maggior parte di queste batteriemie ha un decorso clinico favorevole (mortalità 0.7%) E’ possibile conservare il catetere o il port, con trattamento antibiotico adeguato, se la batteriemia non è complicata (endocardite, foci a distanza, etc.)

Batteriemia +/- infezione locale da stafilococchi coagulasi-negativi CVC correlata (es. Staphyloccus epidermidis terapia antibiotica sistemica per 7 gg con - oxacillina o cefalosporina 1a gen. se met. sensib. - vancomicina se met. resistenti lock di antibiotico per 10-14 gg Mermel LA et al. Clin Infect Dis 2001

Espiantare il presidio in caso di: Batteriemia +/- infezione locale da stafilococchi coagulasi-negativi CVC correlata (es. Staphyloccus epidermidis) Espiantare il presidio in caso di: deterioramento dello stato clinico (es. sepsi grave o shock settico) in corso di trattamento batteriemia persistente o recidivante Dopo l’espianto: terapia antiobiotica mirata per 7 -10 gg Mermel LA et al. Clin Infect Dis 2001

Batteriemia da Staphylococcus aureus CVC correlata Rischio elevato di endocardite (7-23%) (7%) Libeman H. Arch Intern Med 1984 (17%) Fang G et al. Ann Intern Med 1993 (23%) Fowler VG et al. J Am Coll Cardiol 1997 Rischio di: osteomielite vertebrale (1%) endoftalmite (1%) artrite settica (1%)

Batteriemia da Staphylococcus aureus CVC correlata Case fatality rate for catheter-related bloodstream infection (2573 cases): a meta-analysis. Byers K et al. Proc. 5th ann. meet of SHEA 1995 Mortalità 8.2%

Batteriemia da Staphylococcus aureus CVC correlata L’espianto immediato del catetere abbrevia la durata del trattamento e riduce il rischio di complicanze. Dugdale DC. Am J Med 1990 Fowler VC et al. Clin Infect Dis 1998 La terapia antibiotica sistemica + il lock antibiotico hanno prodotto il “salvataggio” di 40/40 cateteri per dialisi. Capdevilla JA et al. Am Soc Microb 1995

Dugdale DC. Am J Med 1990; Fowler VG. Clin Infect Dis 1998 Batteriemia da Staphylococcus aureus CVC correlata CVC long-term non necessario espianto del presidio terapia antibiotica sistemica per 14 gg Dugdale DC. Am J Med 1990; Fowler VG. Clin Infect Dis 1998

Batteriemia da Staphyilococcus aureus CVC correlata Terapia di salvataggio del presidio terapia antibiotica sistemica per 14 gg - oxacillina o cefalosporina 1a gen. se met. sensibile - vancomicina se met. resistente lock di antibiotico per 14 gg escludere con TEE l’endocardite Rubin LG et al. Clin Infect Dis 1999; Mermel LA et al . Clin Infect Dis 2001 Rosen AB et al. Ann Intern Med 1999.

Batteriemia da Staphylococcus aureus CVC correlata Espiantare il presidio in caso di: peggioramento del quadro clinico in corso di antibiotico-terapia batteriemia persistente o recidivante TEE positiva per endocardite presenza di complicanze metastatiche Dopo l’espianto: antibiotico per 2 settimane; 4-8 settimane se complicanze Mermel LA et al. Clin Infect Dis 2001

Batteriemia da bacilli Gram - CVC correlata (es. enterobatteri) E’ più frequente nei soggetti immunodepressi Il rischio di shock settico e la mortalità sono maggiori rispetto alle batteriemie da cocchi Gram+ Seifert H. In: Seifert, Jansen, Far eds. 1997 Mancanza di trials controllati su tipo e durata del trattamento Mermel LA et al. Clin Infect Dis 2001

Batteriemia da bacilli Gram - CVC correlata Una terapia antibiotica mirata consente in casi selezionati di conservare il CVC-long-term Gill MV et al. Infect Dis Clin Pract 1996 Capdevilla JA. Nephrol Dial Transplant 1993 L’espianto del CVC long-term in presenza di bacilli Gram- di maggior virulenza riduce i fallimenti terapeutici e la mortalità. Seifert H et al. Medicine 1995 Gill MV et al. Infect Dis Clin Pract 1996 Voss A. In: Seifert, Jansen, Far eds. 1997

Batteriemia da bacilli Gram - CVC correlata CVC long-term non necessario Trattamento espianto del presidio terapia antibiotica mirata per 10-14 gg Seifert H et al. Medicine 1997

Batteriemia da bacilli Gram - CVC correlata Espiantare il presidio in caso di: instabilità emodinamica o in paziente neutropenico, anche se la responsabilità del catetere è dubbia peggioramento del quadro clinico in corso di terapia batteriemia persistente o recidivante Dopo l’espianto: antibiotico-terapia mirata per 14 gg Mermel LA et al. Clin Infect Dis 2001

Batteriemia da bacilli Gram - e/o patogeni insoliti CVC correlata Espiantare il presidio se responsabili: Pseudomonas species, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas species, Agrobacterium species, Acinetobacter baumanii, Bacillus species, Corynecterium jeikeium, Mycobacterium fortuitum o chelonae Mermel LA et al. Clin Infect Dis 2001

Fungemia da Candida species CVC correlata Può complicarsi con endocardite e/o endoftalmite Rose HD. Am J. Med Sci 1978 Edward JE. Clin Infect Dis 1992 Hogevik H. Infection 1996 La terapia di salvataggio del catetere per via sistemica+ lock è risultata efficace solo nel 30% dei casi e NON E’ CONSIGLIATA Johnson DL et al. Pediatr Infect Dis J 1994 Benoit JL et al. Clin Infect Dis 1995

Fungemia da Candida species CVC correlata Mortalità e candidemia persistente sono più frequenti se la terapia antifungina viene attuata senza rimuovere il catetere (OR 2.2;95% CI 1.6-3.2;p = .02) Anaissie E et al. Am J Med 1998 La mancata rimozione del catetere è un fattore prognostico indipendente per fungemia persistente e mortalità Nguyen MH et al. Arch Intern Med 1995

Fungemia da Candida species CVC correlata espianto del presidio terapia antifungina protratta fino a 2 settimane dopo l’ultima emocoltura positiva - amfotericina B liposomiale in pazienticon instabilità emodinamica o già in terapia con fluconazolo - fluconazolo come prima scelta in pazienti stabili Rex JH et al. Clin Infect Dis 1995; Edward JE et al. Clin Infect Dis 1997

Trombosi settica Diagnosi facile se batteriemia persistente associata a segni clinici di trombosi occlusiva Sospettare la trombosi settica se batteriemia persistente con CVC in situ o dopo rimozione, o se la batteriemia appare alla rimozione del CVC St. aureo (+++), Candida spp (+) e bacilli Gram- (+) sono gli agenti causali

Trombosi settica (confermata con ECO-doppler o flebografia) espianto del presidio terapia antibiotica mirata per 4-6 settimane anticoagulazione con eparina l’uso dei trombolitici non è stato studiato se necessario, rimozione chirurgica del trombo Mermel LA et al. Clin Infect Dis 2001

Endocardite I CVC colonizzati sono la causa più frequente delle endocarditi nosocomiali (1-2/3 dei casi) Lo Staphylococcus aureus (+++) e la Candida spp. (+) sono gli agenti causali più frequenti L’endocardite va sospettata se batteriemia da St. aureus o fungemia da Candida persistenti in corso di terapia antibiotica con CVC in situ o dopo 3 gg dalla rimozione. L’endocardite può essere confermata o esclusa con TEE Lamas CC et al. Heart 1998; Fang G et al. Ann Intern Med 1993 Fernandez-Guerrero ML et al. Clin Infect Dis 1995

Endocardite espianto del presidio terapia antibiotica mirata: - St. aureus 4-6 settimane l’endocardite da Candida richiede quasi sempre l’intervento chirurgico in associazione alla terapia antifungina per 4-6 settimane Wilson WR et al. JAMA 1995; Hogevik H et al. Infection 1996

Dopo l’espianto di un CVC tunnellizzato o di un port perché causa di batteriemia e/o di complicanze associate quando reimpiantare?

Quando reimpiantare? Opzione ideale (il CVC è differibile) Ritardare il cateterismo venoso centrale, ricorrendo per i trattamenti ad accessi venosi periferici Reimpiantare il presidio long-term dopo che: 1.il ciclo di terapia antibiotica mirata è stato completato; 2.le emocolture, eseguite 5 e 10 giorni dopo la fine del ciclo di antibiotico, sono risultate negative. Mermel LA. Clin Infect Dis 2001

(il CVC non è differibile) Quando reimpiantare? Opzione di necessità (il CVC non è differibile) Reimpiantare il presidio long-term solo dopo l’inizio della terapia antibiotica mirata, e dopo che almeno due emocolture, eseguite 3 e 5 giorni dopo, siano risultate negative . Mermel LA. Clin Infect Dis 2001