LE COMPETENZE ESPERTE DEGLI INFERMIERI Ferrara, 12 Ottobre 2013

La gestione dei pazienti dializzati portatori di FAV (fistola artero - venosa) e CVC (catetere venoso centrale) in regime di ricovero in settore non specialistico o a domicilio Roberta Toschi Ferrara 12/10/2013

Ferrara 12/10/2013

Paziente in dialisi Persona che in seguito a patologia renale acuta ( AKI ) o cronica progressiva ( CKD ) subisce la perdita temporanea o permanente della funzionalità renale e necessita di trattamento sostitutivo Ferrara 12/10/2013

Trattamento sostitutivo TEMPORANEO Emodialisi (HD) PERMANENTE Dialisi peritoneale(PD) Emodialisi(HD) Trapianto di rene Ferrara 12/10/2013

DIALISI = PROCEDIMENTO GRAZIE AL QUALE LE SOSTANZE CHE SI ACCUMULANO NEL SANGUE DEL PAZIENTE UREMICO PASSANO, ATTRAVERSO UNA MEMBRANA SEMIPERMEABILE, A UNA SOLUZIONE, DETTA SOLUZIONE DIALIZZANTE, E CON ESSA ALLONTANATE Ferrara 12/10/2013

Perché parliamo di Emodialisi? Pazienti in HD 90.5% Pazienti in PD 9.5% Ferrara 12/10/2013

Il primo trattamento di dialisi sull’uomo 1924 George Haas a Giessen effettua la prima dialisi nell’uomo utilizzando tubi in celloidina con superficie totale di 1.5-2.1 m2. Ferrara 12/10/2013

EMODIALISI Ferrara 12/10/2013

Monitor durante la seduta dialitica Ferrara 12/10/2013

EMODIALISI L’Emodialisi è una terapia sostitutiva della funzionalità renale, che si avvale della circolazione extracorporea. Le principali funzioni dell’emodialisi sono: depurare il plasma dalle tossine azotate presenti in elevate concentrazioni nel paziente uremico; ripristinare l’equilibrio idro-elettrolitico ed acido-base dell’organismo. Ferrara 12/10/2013

Emodialisi…curiosità …Durante la seduta dialitica il flusso sangue, da e per il filtro dializzante, è continuo e con una portata media di 300 ml/min. Nelle 4 ore di seduta si ha un passaggio globale di 70-80 litri di sangue e quindi i 5 litri medi di ogni organismo passano nel filtro per 15 volte!!! Per questa ragione l’accesso vascolare deve avere particolari caratteristiche di flusso e portata… Ferrara 12/10/2013

ACCESSI VASCOLARI FISTOLA ARTEROVENOSA FAV Connessione chirurgica ( shunt ) tra un’arteria e una vena o protesica per ottenere un flusso ematico adeguato al trattamento dialitico CVC per HD temporaneo ( max 20/30 giorni ) permanente o a lungo termine ( senza limite di tempo ) Ferrara 12/10/2013

IL CONFEZIONAMENTO DELLA FAV….. ….porta la vena a ricevere sangue arterioso, aumentando la sua portata ematica di circa 10 volte. Le pareti della vena aumentano di spessore ed aumenta il calibro del vaso, permettendo, nella maggior parte dei casi, un flusso superiore ai 300 ml/min. Ferrara 12/10/2013

Fistola Artero Venosa Ferrara 12/10/2013

CVC PER EMODIALISI Il cateterismo venoso centrale temporaneo ( sedi elettive femorale o giugulare ) è utilizzato nei pazienti affetti da IRA che necessitano di un’emodialisi urgente o nei pazienti affetti da IRC, quando si verifica un malfunzionamento dell’accesso vascolare permanente. Il cateterismo venoso centrale permanente (tunnellizzato), è utilizzato nei pazienti affetti da IRC in trattamento emodialitico cronico. Ferrara 12/10/2013

CVC PER EMODIALISI Ferrara 12/10/2013

PAZIENTE IN DIALISI Perdita di una funzione vitale Alterazione dello schema corporeo (FAV/CVC) Dipendenza dalla macchina per la sopravvivenza ( trattamento trisettimanale per 4 o più ore ) Obbligo a restrizioni alimentari Limitazioni nei rapporti sociali ( lavoro, vacanze, hobby ) Alterazioni della sfera sessuale Ferrara 12/10/2013

PAZIENTE IN DIALISI Pluripatologie di base : diabete, cardiopatie, ipertensione, etc. Patologie correlate : neuropatia uremica, iperparatiroidismo, squilibri elettrolitici. Complicanze intradialitiche : ipo o ipertensione, crampi intensi, collasso,nausea e vomito,febbre,etc. Ferrara 12/10/2013

Pazienti dializzati sempre più anziani (attualmente l’età media è intorno ai 70 anni) sempre più numerosi, soprattutto nelle fasce di età più avanzata ( > 65 aa. ) sempre più comorbidi (soprattutto diabetici, cardiopatici e vasculopatici) sempre più soggetti a ricoveri ospedalieri per riacutizzazione delle patologie di base necessitano di una sempre più attenta ed efficace gestione della seduta extracorporea Ferrara 12/10/2013

INFERMIERE DI DIALISI Corretta applicazione del piano di trattamento dialitico ( prescrizione medica ) Corretta pianificazione e gestione della seduta dialitica Corretta gestione delle tecnologie Presa in carico globale del paziente Ferrara 12/10/2013

RIDURRE LA SINTOMATICITÀ DELLA DIALISI Ferrara 12/10/2013

Governare la complessità assistenziale COME? Pazienti provenienti dal domicilio Pazienti ricoverati Ferrara 12/10/2013

Pazienti provenienti dal domicilio Infermiere di dialisi e percorsi clinico assistenziali: PCA per lista trapianto PCA per trasferimenti e dialisi vacanze PCA per TAO PCA per consulenze/diagnostica Ferrara 12/10/2013

Pazienti ricoverati in settore non specifico Partendo dalla riflessione che il paziente emodializzato non è solo “NOSTRO” , ma frequentemente diventa un paziente anche di altre figure professionali sanitarie e che ha sempre più bisogno oltre che della seduta di dialisi di esami diagnostici, ricoveri e/o consulenze specialistiche per le comorbidità presenti………………………………… INTEGRAZIONE PROFESSIONALE e DOCUMENTALE Ferrara 12/10/2013

Presa in carico integrata Ospedale – Centro Dialisi Integrazione professionale Corsi di formazione Materiale da lasciare in reparto (poster) Consulenza infermieristica Integrazione documentale Cartellino identificativo del paziente dializzato Scheda di valutazione assistenziale integrata Modulo sinottico della seduta dialitica Ferrara 12/10/2013

CORSO Dialogo sul paziente emodializzato Rivolto ai colleghi di reparti e servizi dei 9 ospedali AUSLBO e Centro INAIL Vigorso 20 edizioni Ottimo gradimento e ritorni positivi Produzione di materiale informativo Ferrara 12/10/2013

Contenuti formativi Gestione degli accessi vascolari Indicazioni assistenziali sulla preparazione alle principali tecniche diagnostiche Indicazioni dietetiche Ferrara 12/10/2013

Gestione FAV …QUALI PRECAUZIONI ADOTTARE PER SALVAGUARDARE LA DURATA E LA FUNZIONALITA’ DELLA FISTOLA ARTERO- VENOSA? Ferrara 12/10/2013

E’ FONDAMENTALE: Non utilizzare la FAV per eseguire prelievi ematici e/o per infondere liquidi e/v. Non utilizzare il braccio dove è presente la FAV per rilevare la pressione arteriosa. Ferrara 12/10/2013

E’ FONDAMENTALE… Evitare di posizionare il paziente sull’arto dov’è la fistola. Rimuovere indumenti con maniche strette, orologi o bracciali sopra la fistola. Controllare il buon funzionamento della fistola rilevando il trillo, l’assenza di questo deve essere segnalata tempestivamente al centro dialisi. Ferrara 12/10/2013

E’ FONDAMENTALE Riportare e segnalare al centro dialisi eventuali segni di infezione. Garantire l’igiene del braccio della FAV. Nella deambulazione evitare di sostenere il paziente dal braccio portatore di FAV. Ferrara 12/10/2013

Nei giorni interdialitici rimuovere le medicazioni apposte sopra i fori di puntura, proteggendosi con i DPI, perché potrebbero sanguinare. Ferrara 12/10/2013

Gestione CVC …QUALI PRECAUZIONI ADOTTARE PER SALVAGUARDARE LA DURATA E LA FUNZIONALITA’ DEL CVC PER EMODIALISI? Ferrara 12/10/2013

CVC PERMANENTI: Sono posizionati in vena giugulare e la punta pesca nella giunzione atrio cavale o direttamente in atrio (ALTO RISCHIO EMBOLICO !!!) Scorrono per alcuni centimetri nel sottocute, ove è stata allestita una tasca sottocutanea, ed emergono dalla cute nella regione sovramammaria. ( NON TRAZIONARE !!!) Sono muniti di una cuffia che funge da ancoraggio e da barriera meccanica alle infezioni. ( PROCEDURA STERILE DI MEDICAZIONE) Ferrara 12/10/2013

CVC PERMANENTI CVC DI TESIO CVC ASH SPLIT Ferrara 12/10/2013

MEDICARE IL CVC X HD?? Ferrara 12/10/2013

Utilizzare il CVC X HD??? SOLO ED ESCLUSIVAMENTE IN CASO DI REALE NECESSITA’ O EMERGENZA Ferrara 12/10/2013

UTILIZZARE IL CVC… Rimuovere l’eparina prima dell’utilizzo Non infondere soluzioni dense, nutriz. parenterali ed emotrasfusioni Dopo l’utilizzo effettuare un lavaggio con 10 ml. di soluzione fisiologica Eparinare le branche con la quantità specificata sul CVC Ferrara 12/10/2013

ESAMI STRUMENTALI PREPARAZIONE ECO PELVICA COLONSCOPIA RMN con MDC TAC con MDC CLISMA OPACO Ferrara 12/10/2013

TERAPIA FARMACOLOGICA La terapia farmacologica, integrata alla terapia dialitica, ne va a completare i benefici. I farmaci più usati nei pazienti in emodialisi sono: Antiipertensivi Eritropoietina Ferro Vitamina D Chelanti del fosforo Chelanti del potassio Ferrara 12/10/2013

TERAPIA FARMACOLOGICA Attenzione alla TAO Attenzione ai chelanti (Calcio Carbonato, Renagel, Maalox) da assumere prima o durante i pasti Attenzione agli antipertensivi Attenzione alle somministrazioni i.m. Attenzione ai liquidi “nascosti” Ferrara 12/10/2013

ALIMENTAZIONE DEL DIALIZZATO “Quello che è cibo per un uomo, è veleno per un altro” Lucrezio Ferrara 12/10/2013

LIQUIDI L'introito giornaliero di liquidi nel paziente in dialisi non dovrebbe essere superiore a 500 cc, compresi caffè, thè o bevande varie. Limitare l’assunzione di brodi, passati, minestroni, ghiaccio e gelati, frutta molto acquosa (melone ed anguria). Ferrara 12/10/2013

POTASSIO I pazienti dializzati devono evitare cibi con contenuto di potassio particolarmente elevato come frutta secca, frutta oleosa, succhi di frutta e ortaggi. Non sono da consumare i sali dietetici (alto contenuto di potassio). Ferrara 12/10/2013

PROTEINE In dialisi aumenta il fabbisogno proteico in quanto il filtro di dialisi non trattiene gli aminoacidi, inoltre l’individuo stesso presenta un maggior catabolismo. lI paziente dovrebbe assumere almeno una volta al giorno proteine ad alto valore nutrizionale sotto forma di carne, pesce, pollame, uova o latticini. Ferrara 12/10/2013

FOSFORO All’aumentato approvvigionamento proteico si accompagna automaticamente un maggiore introito di fosforo. L’eliminazione del fosforo con il rene artificiale è limitata, quindi si consiglia l’assunzione di farmaci chelanti che legano il fosforo a livello intestinale, o l’incremento farmacologico del calcio. Limitare latte e derivati, frutta secca e cacao. Ferrara 12/10/2013

Scheda di Valutazione Assistenziale Condivisa Ferrara 12/10/2013

CONSULENZA INFERMIERISTICA XXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Ferrara 12/10/2013

ULTIMA SFIDA PESARE LA COMPLESSITA’!! Ferrara 12/10/2013

MODELLO CONCETTUALE DELLA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE (Silvestro,Pitacco e coll.) Ferrara 12/10/2013

Strumenti in sperimentazione Metodo Assistenziale Professionalizzante (MAP) ridotto adattato e rivolto nello specifico al paziente dializzato Valutazione della complessità assistenziale Ferrara 12/10/2013

GRAZIE Ferrara 12/10/2013