XII Congresso Nazionale SICVE, Bari, 6-8 ottobre 2013 JOINT SESSION SICVE-ASSOBIOMEDICA-AISLEC-SCIENZE INFERMIERISTICHE LA GESTIONE DELLE ULCERE VASCOLARI INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO Dr. Marco Udini S.C. di Chirurgia Vascolare Azienda Ospedaliera della Valtellina e della Valchiavenna Presidio Ospedaliero “E. Morelli” Sondalo (SO)

Le ulcere degli arti inferiori Sono di competenza medica: garanzie di guarigione e prevenzione delle recidive sono date dalla correttezza della diagnosi e dalla cura della patologia di base Indipendentemente dalla terapia adottata, hanno una lunga durata Devono essere “trattate” e medicate periodicamente E’ necessario che l’infermiere, sia ospedaliero che domiciliare, sappia come orientarsi quando si presentano

Ulcera cutanea: conseguenza di fenomeni di degenerazione tissutale Alterata funzione delle strutture vascolari Alterato bilancio omeostatico delle strutture cutanee Ridotta diffusione di nutrienti tra circolo ematico e tessuti (edema o cuffia fibrinica perivascolare) Ridotta perfusione di quantità di sangue ai tessuti (basso apporto arterioso / scarso ritorno venoso / deficit del letto microvascolare)

Omeostasi tissutale 4 livelli di influenza Livello d’organo (arto inferiore): coinvolge grandi arterie e vene Livello tissutale specifico: interessa il microcircolo cutaneo (arteriole e venule) Livello cellulare: coinvolge cellule endoteliali, ematiche, fibroblasti e matrice extracellulare Livello subcellulare: influenzato da processi metabolici, ph, temperatura, osmolarità, anticorpi, immunocomplessi, etc.

Classificazione eziologica Ulcera da danno primitivo delle strutture vascolari Venose (70-80%) Arteriose (15-25%) Miste Microangiopatiche (infiammatorie, vasocclusive) Ulcere da danno secondario delle strutture vascolari Pressione e cause chimico-fisiche Neuropatiche Infettive Metaboliche Ematologiche Neoplastiche Deficit pompa muscolare

Sistema venoso superficiale degli arti inferiori Sistema valvolare nel tratto venoso ilio-femorale e crosse safenica

Ulcere cutanee Le alterazioni del macrocircolo modificano in maniera sostanziale la struttura anatomica e la funzionalità del microcircolo cutaneo Le ulcere linfatiche: entità autonoma con compromissione del sistema linfatico, essenzialmente secondaria all’insufficienza venosa cronica e ne rappresenta una frequente complicanza

ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI COME RICONOSCERLE Le ulcere di origine venosa sono spesso accompagnate da edema, la pelle attorno alla ferita è generalmente scura (macchie marroni) e dura, spesso eczematosa (si sfoglia facilmente). Sono relativamente superficiali e frequentemente localizzate al di sopra della caviglia. Possono essere molto essudanti

ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI COME RICONOSCERLE Le ulcere di origine arteriosa sono generalmente profonde, irregolari, molto dolorose. La pelle immediatamente attorno all’ulcera può essere arrossata, ma l’intero distretto cutaneo è pallido a causa del mancato apporto sanguigno. Spesso localizzate al di sotto della caviglia.

ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI COME RICONOSCERLE Le ulcere diabetiche si presentano elettivamente sul piede (“piede diabetico”) con ulcerazioni spesso indolori (dovute a mancanza parziale o totale di sensibilità), frequentemente profonde e necrotiche, molto spesso alle dita. Facilmente soggette a infezioni, possono degenerare in cancrena e portare ad amputazione.

ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI COME RICONOSCERLE In tutti i casi, e soprattutto in quelli dubbi come le ulcere “miste”, una diagnosi sicura potrà essere fatta solo con il contributo di analisi di laboratorio e strumentali, ossia attraverso l’ntervento di un medico che l’infermiere deve richiedere.

Diagnosi clinica differenziale delle ulcere di più frequente riscontro dolore Sede preferita forma bordi Cute circostante Sesso più colpito Elementi clinici associati venosa +/++ sopra malleolo irregolare rotondeggiante callosi iperpigmentata sclerotica atrofia bianca F edema varici arteriosa +++/ ++++ Superfici ant-lat gamba piede a stampo necrotici pallida no annessi M Ipertensione diabete no polsi periferici

APPROCCIO CLINICO-DIAGNOSTICO ANAMNESI Come/quando è insorta Dolore Fattori peggiorativi (deambulazione, stazione eretta) Fattori associati (parestesie, disestesie) Fattori di rischio (vita sedentaria, dieta, stipsi, farmaci, microtraumi) Storia patologica personale e familiare Condizioni sociali Cure eseguite o in corso

APPROCCIO CLINICO-DIAGNOSTICO ESAME CLINICO-MORFOLOGICO Dimensioni e profondità Forma Numero Sede Bordi e fondo Cute circostante e annessi

Sindrome post-flebitica Ulcera venosa in Sindrome post-flebitica Ulcera venosa post-traumatica

APPROCCIO CLINICO-DIAGNOSTICO ESAME SEMEIOLOGICO VASCOLARE Varici Dermatite ocra lipodermatosclerosi Polsi arteriosi pedidi e tibiali Pressione arteriosa Misurazione circonferenza arti Segno della “fovea”

Quadro di trombosi venosa dell’arto inferiore destro e Sindrome post-flebitica con ulcera a sinistra

APPROCCIO CLINICO-DIAGNOSTICO ESAMI DI I° LIVELLO Doppler Ecocolordoppler Pletismografia Indice di Winsor TcPO2 Esame colturale* Biopsia ed esame istologico* Rx locoregionale* * se suggeriti dalla clinica

Valutazione ecocolordoppler degli assi venosi profondo e superficiale

APPROCCIO CLINICO-DIAGNOSTICO ESAMI DI 2° LIVELLO Esami contrastografici Angiografia Flebografia Varicografia Esami emato-chimici specifici Diabete latente Connettivopatie Vasculiti Emopatie Dismetabolismi Esami neurologici Esami ecografici Cuore, aorta, cavi poplitei approccio multidisciplinare (chirurgo vascolare, angioradiologo neurologo cardiologo laboratorista/ematologo)

CONCLUSIONI Le ulcere cutanee sono causate da alterazioni micro e macrovascolari di varia origine. Appare fondamentale lo studio che precede l’adozione di qualsivoglia strategia terapeutica. L’individuazione di sottogruppi omogenei di pazienti con ulcere cutanee di origine venosa e non, permette : 1° di razionalizzare gli interventi terapeutici, 2° di ridurre i costi sociali di tale patologia spesso cronica-recidivante e 3° di migliorare la qualità di vita delle persone affette