Proposta progetto Asma Cooperativa Leonardo Proposta progetto Asma

Approccio progressivo alla terapia dell’asma nell’adulto 2006 Obiettivo: il miglior risultato possibile Obiettivo: controllo dell’asma Farmaci di controllo: Corticosteroidi inalatori regolari a dosi elevate + LABA più uno o più dei seguenti Farmaci di controllo: CSI a dosi medio-basse + LABA CSI a dosi medio-basse + Antileucotrieni CSI a dosi medio-basse + Teofillina Quando l’asma è controllata, ridurre la terapia Monitoraggio per mantenere il controllo Farmaci di controllo: CSI a basse dosi Antileucotrieni Cromoni Farmaci di controllo: Nessuno - Antileucotrieni - Teofillina-LR - Corticosteroidi orali Al bisogno: : ß2-agonisti a rapida azione q.o. STEP 1 Intermittente * STEP 2 Persistente lieve* STEP 3 Persistente moderato * STEP 4 Persistente grave * Riduzione * Prima dell’inizio del trattamento regolare Le variazioni possono essere effettuate tra step o all’interno dello step

APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO 2008 STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Opzione principale β2-agonisti a breve azione al bisogno CSI a bassa dose CSI a bassa dose + LABA CSI a media dose + LABA CSI a alta dose + LABA Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Anti-leucotrieni * Cromoni CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a bassa dose + teofilline-LR CSI a dose medio-alta aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Teofilline-LR aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali β2-agonisti a breve azione al bisogno Programma di educazione Controllo ambientale e Immunoterapia quando indicata CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio * nei pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml 3

Gina 2008 L’aggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi inalatori è efficace quanto dosi più alte di corticosteroidi inalatori, e più efficace di queste ultime nei soggetti con asma e concomitante rinite allergica (A) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni è efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi + LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni può rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e/o rinite allergica

Step 3: Adulti La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata d’azione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo dell’asma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il controllo dell’asma (A) Le combinazioni disponibili sono: FP/Salm, Bud/Form, BDP/Form in formulazione HFA-extrafine FP/Salm e Bud/Form sono ugualmente efficaci su vari indici di controllo dell’asma, quando usate a dosi equivalenti di CSI (Lasserson, Cochrane DSR 2008) BDP/Form HFA-extrafine è stata studiata in due studi a 3 mesi, mostrando simile efficacia rispetto alle altre combinazioni relativamente a indicatori clinici e funzionali (Papi, 2007) 5

Livello gravità 5 Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni, migliorare la qualità di vita e ridurre i costi socio-economici legati alla malattia (A) Le indicazioni includono i soggetti in cui la terapia (CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo l’asma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello di IgE e un peso corporeo che permetta di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite

Indicazioni all’immunoterapia specifica (ITS) nell’asma L’ITS può essere indicata nei pazienti con asma allergica, da lieve a moderata, specialmente quando l’asma è associata a rinite, in accordo con le indicazioni già definite. Lo scopo è quello di ridurre i sintomi ed il consumo di farmaci, nonché di interferire con la storia naturale della malattia. L’immunoterapia ed il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi. L’immunoterapia non deve essere somministrata a pazienti con asma severa persistente o non adeguatamente controllata dalla terapia. Una via di somministrazione alternativa è quella sublinguale, che riduce il rischio di effetti collaterali, ma di cui è meno nota l’efficacia 7

Step-up e step-down Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato, la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in associazione con i LABA, può essere incrementata (almeno di 4 volte per i CSI) per brevi periodi sulla base dei sintomi e della funzione respiratoria, ottenendo una riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per la terapia di base (A), anche se l’effetto sul controllo dell’asma non è stato dimostrato La terapia regolare dovrebbe essere interrotta se l’asma rimane controllato con la dose più bassa dei farmaci di fondo e non compaiono sintomi di asma per almeno un anno (D)

Step-up e step-down L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno 3-6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (D) La riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione CSI inalatori + LABA dovrebbe essere effettuata riducendo la dose di CSI e mantenendo il LABA, fino a dosi di CSI molto basse (100-200 mcg al giorno) In fase di ulteriore step-down, la combinazione CSI-LABA può essere usata anche in monosomministrazione giornaliera (B)

Strategie terapeutiche La strategia terapeutica che consiste nel trattamento regolare con dosi costanti di farmaci ed uso aggiuntivo di SABA per il sollievo dei sintomi, è quella che ha ottenuto le maggiori dimostrazioni di efficacia su tutti gli outcomes della malattia (clinici, funzionali, biologici e fisiopatologici) (A) Una strategia alternativa è quella “mantenimento e bisogno” con la combinazione budesonide/formoterolo (strategia SMART) che si è dimostrata efficace nel ridurre il numero delle riacutizzazioni e nel mantenere un buon controllo dell’asma, con dosi relativamente basse di farmaci (A) Pochi studi hanno valutato l’efficacia della terapia intermittente o al bisogno, che tuttavia potrebbe essere utile in pazienti con asma lieve, anche in fase di step-down (Boushey, 2005; Papi, 2007; Turpeinen, 2007) La scelta della strategia deve dipendere da considerazioni relative alle caratteristiche della malattia e del paziente

Terapia farmacologica DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA (ADULTI $) dose bassa dose intermedia dose alta BECLOMETASONE DIPROPIONATO CFC 200-500 >500 - 1000 >1000 -2000 BECLOMETASONE DIPROPIONATO HFA 100 - 200 >200 - 400 >400 – 800 BUDESONIDE 200 - 400 > 400 - 800 > 800 - 1600 FLUNISOLIDE 500 - 1000 >1000 - 2000 >2000 FLUTICASONE 100 - 250 >250 - 500 $ confronto basato sui dati di efficacia

Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto Monitorare per mantenere il controllo   Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo e stabilire lo Step con la dose di trattamento più bassa, al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza. I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale, e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo dalla gravità della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-up dovrebbe essere programmato entro due settimane - quattro settimane. Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato raggiunto, poiché l’asma è una malattia variabile; il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi o dallo sviluppo di una esacerbazione oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo 12

Novità LINEE GUIDA GINA italiane 2008 La classificazione del livello gravità dell’asma è senz’altro valida per inquadrare il pz al momento della prima osservazione,quando non è ancora in trattamento regolare. però se un pz è già in terapia è molto meno utile in quanto: 1) è molto più difficile stabilire il livello di gravità dovendo valutare terapia, sintomi e alterazioni funzionali 2) il livello di gravità non è un parametro stabile nel tempo e, soprattutto, non correla con la capacità di rispondere alla terapia PERTANTO nel pz in terapia è più importante stabilire se si è ottenuto il controllo della malattia ed è la valutazione del controllo che porta a definire il successivo comportamento terapeutico (step-up e/o step-down)

LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA CARATTERISTICHE CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO NON CONTROLLATO Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana) >2/settimana 3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato Limitazione delle attività Nessuna Qualche Sintomi notturni / risvegli Nessuno Qualche Necessità di farmaco al bisogno Nessuna (<2/settimana) >2/settimana Funzione polmonare (PEF o FEV1) § Normale <80% del predetto o del personal best (se noto) Riacutizzazioni Nessuna 1 o più per anno * 1 in qualsiasi settimana $ * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata § La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni GINA ‘06

Il controllo dell’asma VALUTAZIONE DEL CONTROLLO DI MALATTIA Alcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo clinico:  Test di controllo dell'asma (ACT):http//www.asthmacontrol.com Questionario di controllo dell'asma (ACQ): http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm Questionario di valutazione della terapia dell'asma (ATAQ): httpwww.ataqinstrument. Le prove di funzione respiratoria sono utili per integrare la valutazione del controllo, specialmente nei pazienti più gravi, o con scarsa percezione dei sintomi

Asthma Control Test (ACT) La correlazione tra ACT e valutazione specialistica risulta maggiore che tra FEV1 e specialista Numerosi studi hanno confrontato i risultati dell’ACT con i dati del FEV1 arrivando alla conclusione di una uguale efficacia nell’identificare i casi di asma non controllato. Lo studio di Nathan RA et Al. J.Allergy Clin.Immun. 2004 indica che la migliore strategia per determinare il controllo dell’asma consiste nell’uso di entrambi gli strumenti

CLASSIFICAZIONE GRAVITA’ DELL’ASMA Livello di gravità 1 : Intermittente** Farmaci di fondo Altre opzioni in ordine di efficacia Sintomi meno di una volta a settimana Riacutizzazioni di breve durata Sintomi notturni non più di due volte al mese • VEMS ≥ 80% del predetto o PEF ≥ 80% del miglior risultato personale • Variabilità del PEF o VEMS < 20% Non necessari   ** i pz con asma intermittente ma con gravi riacutizzazioni devono essere trattati come pz con asma persistente di media gravità

Livelli di gravità 2 Lieve persistente Farmaci di fondo Altre opzioni in ordine di efficacia Sintomi più di una volta a settimana ma meno di una volta al giorno Riacutizzazioni che possono limitare le attività e il riposo notturno Sintomi notturni più di due volte al mese • VEMS ≥ 80% del predetto o PEF ≥ 80% del miglior risultato personale • Variabilità del PEF o VEMS 20-30%   Glucocorticoidi per via inalatoria a basse dosi ( 500µg di BDP o equivalenti anche in singola dose giornaliera 1)  antileucotrieni 2)       cromoni

Persistente di media gravità Livello di gravità 3: Persistente di media gravità Farmaci di fondo Altre opzioni in ordine di efficacia Sintomi giornalieri Riacutizzazioni che possono limitare le attività e il riposo notturno Sintomi notturni più di una volta alla settimana Utilizzo giornaliero di β2-agonisti inalatori a breve durata d’azione • VEMS 60-80% del predetto o PEF 60-80% del miglior risultato personale • Variabilità del PEF o VEMS > 30%   Glucocorticoidi per via inalatoria (da 200 a 1000 mcg di BDP, da 400 a 1000 mcg di budesonide, da 250 a 500 mcg di fluticasone, o equivalenti, suddivisi in almeno 2 dosi giornaliere) + β2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione 2 volte al giorno 1) Glucocorticoidi per via inalatoria ( 200-500 µg o equivalenti) + antileucotrienici.   2) Glucocorticoidi per via inalatoria (200-500 µg o equivalenti) + Teofillina a lento rilascio. 3)       3) Glucocorticoidi per via inalatoria ad alte dosi (>1000 mg di BDP o equivalenti

LIVELLO 4: Grave persistente Sintomi giornalieri Riacutizzazioni frequenti Frequenti sintomi di asma notturno Limitazione delle attività fisiche • VEMS ≤ 60% del predetto o PEF ≤ 60% del miglior risultato personale • Variabilità del PEF o VEMS > 30% Glucocorticoidi per via inalatoria a dose elevata (>1000 mg di BDP o equivalenti + β2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione + 1 o più dei seguenti farmaci se necessario: Antileucotrienici Teofillina a lento rilascio Glucocorticoidi per via orale (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto)  

Gli anticolinergici per via inalatoria, i β2-agonisti orali e la teofillina a breve durata d’azione rappresentano farmaci alternativi ai β2-agonisti a rapida insorgenza d’azione per via inalatoria, ma di seconda scelta in quanto hanno un inizio d’azione più lento e/o un maggior rischio di effetti collaterali. A causa del rischio di gravi effetti collaterali, la teofillina a breve durata d’azione non deve essere somministrata come farmaco sintomatico ai pazienti già in trattamento di fondo con teofillina a lento rilascio   Quando il paziente è già sottoposto a trattamento, la classificazione di severità dovrebbe basarsi sulle caratteristiche cliniche presenti e sul livello del regime di medicazione giornaliera che viene somministrato al paziente in quel momento. Pertanto, se si riscontrano sintomi di asma lieve persistente, nonostante la somministrazione di trattamento di mantenimento appropriato in relazione al grado riscontrato di asma, il paziente dovrebbe essere considerato come affetto da asma persistente di media gravità.

Approccio a “Gradini” della Terapia dell’Asma nell’Adulto Obiettivo: Controllo dell’Asma Obiettivo: Miglior RisultatoPossibile Controller: Corticosteroide inalatorio quotidiano b2-agonista inalatorio quotidiano plus (if needed) Quando l’asma è sotto controllo ridurre la terapia Monitoraggio Controller: Corticosteroide inalatorio quotidiano b2-agonista inalatorio a lunga durata d’azione quotidiano Controller: Corticosteroide inalatorio quotidiano Controller: Nessuno Teofillina-SR Antileucotrieni -b2- agonisti inalat. os -Corticosteroidi orali Reliever: β2-agonisti inalatori rapidi LIVELLO 1: Intermittente LIVELLO 2: Lieve Persistente LIVELLO 3: Moderato Persistente LIVELLO 4: Severo Persistente LIVELLO in discesa Farmaci di controllo e di rapido sollievo devono essere tenuti in considerazione

Classificazione delle riacutizzazioni asmatiche sulla base della loro gravità Lieve Gravità Media Grave Dispnea Camminando Può stare supino Parlando posizione seduta A riposo Preferisce Piegato in avanti Conversazione Discorsi Frasi Parole Stato di coscienza Può essere agitato Sempre agitato Freq. Respiratoria Aumentata Spesso > 30/min Uso dei muscoli accessori e retrazioni soprasternali Assente Presente Sibili spesso solo telespiratori Modesti Intensi Frequenza cardiaca <100 100-120 > 120 Polso paradosso Può essere presente10-25 mmHg Spesso presente> 25 mmHg PEF % del teorico o % del miglior valore personale > 80% attorno al 60-80% <60%

contratto INDICATORI DI PROCESSO: .percentuale dei pazienti iscritti nel registro dell’asma rispetto al totale degli assistiti n. di pazienti che partecipano alle sedute di educazione in rapporto al numero di pazienti presenti nel registro dell’asma ( >40) .n. percentuale di pazienti che si presentano alle visite di controllo programmate rispetto a quelli invitati (>70%) Percentuale di pazienti che monitorizzano la propria malattia con l’uso di misuratori di picco di flusso rispetto a tutti coloro ai quali era stato prescritto l’uso regolare del misuratore

contratto INDICATORI DI ESITO: Riduzione della quantità di beta 2 agonisti a breve durata di azione utilizzati nell’anno di sperimentazione rispetto all’anno precedente (o mantenimento dello standard previsto, se già ottimale all’inizio del periodo di sperimentazione) Riduzione della quantità di corticosteroidi sistemici utilizzati nell’anno di sperimentazione rispetto all’anno precedente (o mantenimento dello standard previsto, se già ottimale all’inizio del periodo di sperimentazione) Riduzione del rapporto fra beta 2 agonisti a breve durata di azione e corticosteroidi inalatori nell’anno di sperimentazione rispetto all’anno precedente (o mantenimento dello standard previsto, se già ottimale all’inizio del periodo di sperimentazione) Percentuale di spirometrie normali alla fine dell’anno in relazione all’analoga percentuale all’inizio dell’anno Aumento >5% del numero di asmatici con asma persistente in terapia solo con corticosteroidi inalatori o che utilizzano solo sporadicamente broncodilatatori nell’anno di sperimentazione rispetto all’anno precedente

Proposta progetto Asma Cooperativa Leonardo Proposta progetto Asma

PROPOSTA RACCOLTA DATI PER STUDIO ASMA Data arruolamento…………………………………………………… Cognome ……………………………. ………………………..… Nome ……………………. Data e luogo di nascita ……………..…………… Età ………………….. Indirizzo…………………………………… ……………Recapito telefonico ……………………… Altezza………………………………Peso………………………………..BMI……………………  ANAMNESI  FUMO NO SI - Ex NO SI - Esposizione al fumo passivo NO SI RINITE ALLERGICA NO SI ALTRE MALATTIE (in particolare reflusso gastroesofageo ,sinusiti pneumopatie, allergie farmaci, alimenti,etc) NO SI Specificare……………………………………………………………………………...…..

RIPORTARE RISULTATO ACT test……… CONSEGNARE DIARIO TERAPIA ASMATICA IN CORSO NO SI Specificare farmaci e dosaggi   Β2-AGONISTI SHORT-ACTING……………………………………………………………… Β2-AGONISTI LONG-ACTING………………………………………………………………. ANTILEUCOTRIENI……………………………………………………………………………… CORTISONICI INALATORI……………………………………………………………………. CROMONI……………………………………………………………………………………….. ANTISTAMINICI………………………………………………………………………………….. TEOFILLINA…………………………………………………………………………………….. CORTISONICI PER OS ………………………………………………………………………. ALTRI…………………… RIPORTARE RISULTATO ACT test……… CONSEGNARE DIARIO Programmare spirometria

Diario (a cosa serve, perché darlo) Nel diario saranno chiaramente indicati: 1)  Consigli su un corretto stile di vita e individuazione fattori di rischio, primo fra tutti l’eliminazione del fumo di sigaretta, 2) l’utilità di una bonifica ambientale per i pz allergici, 3) le istruzioni sull’utilizzo del misuratore del picco di flusso (PEF), che verrà consegnato al pz dal medico in casi selezionati 4) il pz troverà uno schema scritto di autogestione quotidiana ed uno schema di intervento in caso di riacutizzazioni 5) parte del diario sarà dedicata alla registrazione di riacutizzazioni di attacchi asmatici, consumo mensile di β2 short-acting, visite MMG, ricoveri ospedalieri 6) ricordo che solo con la consegna del diario risultiamo “scientificamente” all’avanguardia nella prevenzione asma (da linee guida GINA 2008: “Alcuni interventi di educazione del paziente, compresi i piani d’azione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti livello A)

Data Spirometria …/…/… Valori spirometria Rilevato Teorico % teorico VEMS VC VEMS/VC VEMS/FVC VEMS post bd

CLASSIFICAZIONE SECONDO LINEE GUIDA GINA 2008 CODICE ICD IX INTERPRETAZIONE SPIROMETRIA Normale Sindrome ostruttiva (VEMS/FVC < 70% post bd) reversibile parz. reversibile non reversibile Sindrome restrittiva (VEMS/FVC > 70% post bd – FVC < 80% teor.) Sindrome mista IPERREATTIVITA’ BRONCHIALE NO SI CLASSIFICAZIONE SECONDO LINEE GUIDA GINA 2008 CODICE ICD IX   LIVELLO 1: Intermittente SI NO LIVELLO 2: Lieve persistente SI NO LIVELLO 3: Persistente di media gravità SI NO LIVELLO 4: Grave persistente SI NO

TERAPIA ASMATICA PRATICATA (alla luce della stadiazione clinica) Β2-AGONISTI SHORT-ACTING………………………………………… Β2-AGONISTI LONG-ACTING……………………………………………. ANTILEUCOTRIENI……………………………………………………………… CORTISONICI INALATORI………………………………………………… CROMONI…………………………………………………………………………………… ANTISTAMINICI…………………………………………………………………… TEOFILLINA……………………………………………………………………………. CORTISONICI PER OS ……………………………………………………. ALTRI……………………………………………………………………………………  

CONTROLLO A “6” MESI VISITA AMBULATORIALE SI NO   VISITA AMBULATORIALE SI NO IL PZ STA ASSUMENDO CORRETTAMENTE I FARMACI STABILITI SI NO RIDUZIONE O ABOLIZIONE FUMO E/O ALTRI FATTORI DI RISCHIO SI NO - TEST ACT Punteggio…… RICOVERI OSPEDALIERI SI NO MORTE SI NO

TERAPIA ASMATICA PRATICATA Β2-AGONISTI SHORT-ACTING………………………………………………………… Β2-AGONISTI LONG-ACTING………………………………………………………………. ANTILEUCOTRIENI……………………………………………………………………………… CORTISONICI INALATORI……………………………………………………………………. CROMONI……………………………………………………………………………………….. ANTISTAMINICI………………………………………………………………………………….. TEOFILLINA…………………………………………………………………………………….. CORTISONICI PER OS ………………………………………………………………………. ALTRI………………………………………………………………

CONTROLLO A 12 MESI VISITA AMBULATORIALE SI NO   VISITA AMBULATORIALE SI NO IL PZ STA ASSUMENDO CORRETTAMENTE I FARMACI STABILITI SI NO RIDUZIONE O ABOLIZIONE FUMO E/O ALTRI FATTORI DI RISCHIO SI NO - ACT TEST punteggio…… - RICOVERI OSPEDALIERI SI NO - MORTE SI NO

Data Spirometria …/…/… Valori spirometria Rilevato Teorico % teorico VEMS VC VEMS/VC VEMS/FVC VEMS post bd

CLASSIFICAZIONE SECONDO LINEE GUIDA GINA 2004 CODICE ICD IX INTERPRETAZIONE SPIROMETRIA Normale Sindrome ostruttiva (VEMS/FVC < 70% post bd) reversibile parz. reversibile non reversibile Sindrome restrittiva (VEMS/FVC > 70% post bd – FVC < 80% teor.) Sindrome mista IPERREATTIVITA’ BRONCHIALE NO SI CLASSIFICAZIONE SECONDO LINEE GUIDA GINA 2004 CODICE ICD IX   LIVELLO 1: Intermittente SI NO LIVELLO 2: Lieve persistente SI NO LIVELLO 3: Persistente di media gravità SI NO LIVELLO 4: Grave persistente SI NO

TERAPIA ASMATICA PRATICATA (alla luce della stadiazione clinica) Β2-AGONISTI SHORT-ACTING………………………………………… Β2-AGONISTI LONG-ACTING……………………………………………. ANTILEUCOTRIENI……………………………………………………………… CORTISONICI INALATORI………………………………………………… CROMONI…………………………………………………………………………………… ANTISTAMINICI…………………………………………………………………… TEOFILLINA……………………………………………………………………………. CORTISONICI PER OS ……………………………………………………. ALTRI……………………………………………………………………………………  

Modalità organizzative:proposte Si propone che i medici partecipanti che fanno medicina di gruppo e hanno l’infermiera si organizzino autonomamente per i loro pz nell’eseguire la spirometria organizzando un corso di formazione Ai MMG che decidono di eseguire personalmente la spirometria, la COOP fornisce spirometro e evt consulenza su interpretazione dei risultati da parte di medici specialisti I medici che lavorano singolarmente, una volta schedati i pz, contattano la cooperativa che invierà nello studio del MMG un infermiere/laureando/etc per eseguire l’esame spirometrico La COOP Leonardo fornirà a tutti i partecipanti i dati statistici che via via verranno raccolti

Proposta operativa Il progetto inizia subito: in un tempo da stabilire, che ipotizzerei di 3 - 6 mesi, ogni MMG partecipante si impegna a eseguire la 1° visita con ACT ai pz arruolati inviando i dati alla COOP. Nello stesso periodo la COOP si impegna a organizzare l’esecuzione della spirometria tenendo conto delle varie esigenze dei MMG partecipanti La COOP distribuirà materiale informativo: diario e evt opuscoli da tenere in sala di aspetto in ambulatorio, per sensibilizzare i pz asmatici (chi lo stampa?) La COOP si impegna a organizzare un corso di formazione per infermieri e/o MMG che lo desiderino per l’uso dello spirometro La COOP si impegna a organizzare un altro incontro con i MMG partecipanti per discutere e risolvere evt problemi organizzativi La COOP chiederà alla ASL i dati 2008 sui farmaci antiasmatici dei singoli medici partecipanti associati alle esenzioni per asma ….

Asma e rinite allergica La rinite e l’asma sono aspetti clinici differenti di un’unico disordine immuno-mediato dell’apparato respiratorio. La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche indipendentemente dall’atopia. La forma allergica è quella associata al rischio maggiore. La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un rischio maggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali. La rinite allergica si associa frequentemente ad iperreattività bronchiale aspecifica

Raccomandazioni (linee guida ARIA 2008) 1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati per eventuale asma concomitante 2- Nei pazienti con asma dovrebbe essere sempre valutata la eventuale rinite concomitante 3- La strategia ideale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori cercando di ottimizzare efficacia, sicurezza e costi.

Antileucotrienico (se coesiste asma) Trattamento della rinite allergica ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Moderata- grave persistente Moderata- grave intermittente Lieve persistente Lieve intermittente Antileucotrienico (se coesiste asma) Steroide nasale Cromoni Antistaminico non sedativo orale o locale Decongestionante nasale (<10 giorni) (o decongestionante orale) Allontanamento di allergeni e irritanti Immunoterapia

Asma bronchiale: definizione L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattività bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree

Spesa per farmaci respiratori in Italia 800 Altri 700 48 50 35 Cromoni 600 34 82 Anticolin. 500 91 105 Teofillinici € milioni 400 124 Anti-leuc. 200 AntiH 300 112 beta2-ag. 200 Associaz. 100 226 219 ICS 2001 2002 Anno

Prevalenza di sibili ed asma in due campioni di popolazione generale italiana: Delta Padano (PD) e Pisa (PI) Maschi Femmine % % * * * * PD: 1980-82 PD: 1988-91 PD: 1980-82 PD: 1988-91 Maschi Femmine % % PI: 1985-88 PI: 1991-93 PI: 1985-88 PI: 1991-93 * All’indagine PD 1980-82 non hanno partecipato soggetti di età superiore a 64 aa Viegi et al, Int J Tuberc Lung Dis 1999

Diagnosi di Asma Spirometria Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Sospetto clinico di Asma Spirometria Test di broncostimolazione no Sindrome ostruttiva? sì Diagnosi alternative all’Asma Iperreattività bronchiale? Test di reversibilità no sì Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane Ostruzione reversibile? no sì no Diagnosi di Asma Diagnosi alternative all’Asma

spirometria Corso di formazione per infermieri di MMG facenti parte di medicina di gruppo organizzato da COOP MMG che decidono di eseguire personalmente spirometria la COOP fornisce spirometro e evt consulenza su interpretazione risultati da parte di medici specialisti MMG che organizzano i propri pz per eseguire spirometria da parte di infermiere/laurendo/etc. fornito dalla COOP

Caratteristiche Cliniche prima del Trattamento Classificazione della Severità dell’Asma Caratteristiche Cliniche prima del Trattamento Sintomi Notturni FEV1 o PEF LIVELLO 4 Severo Persistente LIVELLO 3 Moderato Persistente LIVELLO 2 Lieve Persistente LIVELLO 1 Intermittente Continui Attività fisica limitata Quotidiani Le crisi limitano l’attività > 1 volta a settimana, ma < 1 volta al giorno < 1 volta settiman Asintomatici, PEF normali tra le crisi Frequenti > 1 volta settimana > 2 volte al mese  2 volte al mese  60% predetto Variabilità > 30% 60 - 80% predetto Variabilità > 30%  80% predetto Variabilità 20 - 30% Variabilità < 20% Trattamento La presenza di una caratteristica di severità è sufficiente per classificare il paziente in quella categoria.

Trattamento A GRADINI della rinite allergica Intermittente moderato Persistente moderato/ grave Lieve persistente Intermittente moderato /grave Lieve intermittente steroidi nasali cromoni locali Antistaminici selettivi orali o nasali Decongestionanti orali o nasali per meno di 10 giorni Allontanamento degli allergeni Immunoterapia

Stima delle dosi equipotenti dei glucocorticoidi per via inalatoria. Adulti Dosi medie Beclometasone dipropionato 200-500 μg 500-1000 μg > 1000 μg Budesonide 200-400 μg 400-800 μg > 800 μg Flunisolide 1000-2000 μg > 2000 μg Fluticasone 100-250 μg 250-500 μg > 500 μg Triamcinolone acetonide 400-1000 μg Bambini 100-400 μg 500-750 μg 1000-1250 μg >1250 μg 50-200 μg > 400 μg Farmaci Dosi basse Dosi alte

Educazione del paziente Alcuni interventi di educazione del paziente, compresi i piani d’azione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A) La sola informazione può migliorare la percezione dei sintomi La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, e con l’uso di strumenti cartacei, video, informatici

Educazione del paziente: Obiettivi Far conoscere i fattori di rischio generali e specifici Ridurre l’esposizione ai fattori di rischio Fumo attivo e passivo Inquinanti ambientali e professionali Modificare abitudini di vita non corrette Obesità Aumentare l’aderenza alla terapia e migliorare l’autogestione ed il controllo della malattia In situazioni particolari (gravidanza) Aumentare la soddisfazione e la sicurezza

Legati ai farmaci Non legati ai Farmaci Fattori implicati nella non aderenza Legati ai farmaci Non legati ai Farmaci Difficoltà con il dispositivo inalatorio Incomprensioni o mancanza di spiegazioni Regime terapeutico complicato Sfiducia nei confronti del Curante (es 4 vv die o tanti farmaci diversi) Paure o preoccupazioni sottaciute Effetti collaterali Aspettative sbagliate Costo dei farmaci Inadeguati supervisione, addestramento, controllo Antipatia nei confronti dei farmaci Rabbia nei confronti della malattia o della terapia Distanza dalla Farmacia Sottostima della gravità Problemi culturali o religiosi Paura dell’emarginazione Dimenticanza Atteggiamento negativo verso la malattia

Assenza di sintomi notturni Assenza di uso di farmaco al bisogno Tempo necessario per ottenere il controllo dell’asma 100 Anni Miglioramento (%) Giorni Settimane Mesi Assenza di sintomi notturni PEF del mattino VEMS Iperreattività Assenza di uso di farmaco al bisogno Woolcock looked at the proportional improvement over time of various aspects of asthma. However, we still needed to consider the treatment effects during the second, maintenance phase. As Professor Woolcock indicated, improvement of one of the very essential ingredients of disease, airway hyper-responsiveness takes a long time to achieve. So what we may be seeing with the sustained maintenance therapy is that it is more likely to modify these elements of the disease, and one of the outcomes of this may be the reduction in risk of having asthma exacerbations. It is important to remember that the components of asthma are sensitive to both the dose and the time of treatment. Therefore, aspects of asthma such as night-time symptoms are readily responsive at lower doses for shorter periods of time, but components such as the intrinsic abnormality of airway hyper-responsiveness may require prolonged and sustained treatment to modify this, before we can achieve the benefits that we are aiming for. Woolcock. ERS 2000 Notes. 57

Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite Asma e Rinite Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma 58

Poliposi nasale è presente nel 7 - 15% dei pazienti con asma Asma e Poliposi Nasale Poliposi nasale è presente nel 7 - 15% dei pazienti con asma Il trattamento della poliposi può influire sul controllo dell’asma Il trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato nella poliposi 59

L’asma nell’anziano: scarsamente percepito, sottostimato, inadeguatamente trattato L’asma non deve essere considerato tipico del giovane-adulto: la sua prevalenza dopo i 64 è di circa il 5%. Pertanto è una causa importante di dispnea e limitazione funzionale nell’anziano. Anche l’iperreattività bronchiale non è rara nell’anziano e predice sia l’insorgenza di sintomi respiratori che un più rapido declino della funzione respiratoria, quest’ultimo anche in soggetti non fumatori ed esenti da asma. 60

Categorie cliniche dell’asma nell’anziano: ad esordio precoce, ad esordio tardivo Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica esordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo). La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi ad esordio precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme ad esordio tardivo. I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti o interpretati come BPCO. 61

Perché l’asma non viene riconosciuto nell’anziano? E’ erroneamente considerata una malattia dei giovani La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente la consapevolezza del problema respiratorio L’età in sé o la comorbilità sono spesso ritenute responsabili della dispnea Mediamente, viene prestata minore attenzione al paziente anziano La comorbilità esercita un effetto confondente dell’interpretazione del quadro clinico generale 62

Presentazione clinica dell’asma in funzione dell’età Le forme di asma interpretate come BPCO sono caratterizzate da minore prevalenza di sintomi notturni e, durante il giorno, di crisi dispnoiche e sensazione di costrizione toracica. Il forte incremento dei disturbi del sonno nell’anziano in generale e nel pneumopatico in particolare riduce comunque la specificità dei sintomi notturni. 63

L’asma è più grave nell’anziano? L’asmatico anziano ha una minore percezione della gravità dell’ostruzione bronchiale. Ciò può ritardare il riconoscimento e, quindi, il trattamento di riacutizzazioni anche gravi. E’ quindi opportuno rivalutare periodicamente il paziente anziano anche in assenza di nuovi sintomi. Alcuni studi orientano verso una maggiore gravità dell’asma ad esordio tardivo, indipendentemente dal livello di percezione dell’ostruzione. 64

Terapia dell’asma nell’anziano Non ha elementi di specificità farmacologica, ma è condizionata da: Variazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche Maggiore incidenza di eventi avversi, anche per interazioni con farmaci usati per malattie concomitanti Difficoltà di uso degli MDI Scarsa compliance Fondamentale è una prescrizione semplice, chiara, motivata e spiegata per iscritto. E’ pure necessaria una periodica verifica della compliance. 65

Ruolo della medicina generale (I) Identificazione dei soggetti sospetti per asma Invio a centro specialistico per l’effettuazione delle prove funzionali per la diagnosi di asma Scelta ed impostazione della terapia Verifica dell’efficacia e dell’aderenza alla terapia Valutazione periodica del controllo dell’asma Richiesta periodica dei controlli funzionali Rapido adattamento della terapia alle situazioni critiche 66

Ruolo della medicina generale (II) Inviare allo specialista i pazienti che richiedono approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale asma/BPCO, valutazioni allergologiche, identificazione di fattori aggravanti l’asma) Identificazione dei soggetti con forme di asma di difficile controllo ed invio di questi soggetti al centro specialistico di riferimento Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidità Educazione sanitaria 67

perché aderire    - la diagnosi di asma non può prescindere dall’effettuazione di una valutazione funzionale.  Studio AIRE in Italia il 75% degli asmatici non aveva eseguito una spirometria nell’ultimo anno e il 55% non l’aveva mai effettuata.  E’ dimostrato come nonostante campagne promozionali e le linee guida, l’asma non è trattato in modo efficace in oltre la metà dei pz. E’ dimostrato come nei pz asmatici c’è un peggioramento più accentuato rispetto ai sani della funzione polmonare con l’aumento dell’età: da qui l’importanza di una cura adeguata. Linee guida GINA 2004

COSA OTTENIAMO CON IL NOSTRO STUDIO   casistica imponente non presente in letteratura che rileva la reale incidenza della malattia su una popolazione di 100.000 abitanti e soprattutto la classifica a seconda della gravità misurazione di outcome come riacutizzazioni, uso β2 short-acting, ospedalizzazioni, mortalità ottenendo dati statisticamente significativi utilizzo della spirometria che è un esame ben standardizzato, riproducibile, dove il FEV1 è obiettivo, riflette le condizioni cliniche, ha valore prognostico. Associato al punto precedente renderà ancora più probanti i risultati dello studio (livello IIA Dahl), l’uso della spirometria è stato fino ad oggi poco usato nei grandi trials per il monitoraggio ambulatoriale a causa dei costi!!!! Lo stesso misuratore di flusso, più economico e quindi più usato nei trials, mentre è risultato utile dal pdv clinico per riconoscere le riacutizzazioni, è risultato poco efficace come misura dell’effetto nei trials clinici.

fornire ANCHE SOLO CON LA DISTRIBUZIONE DEL DIARIO CLINICO una educazione sanitaria e strumentale di alto livello ai nostri pz (linee guida GINA 2004) con notevole risparmio economico per la ASL (in Svezia l’aumento dell’impiego di steroidi inalatori ha determinato parallelamente una riduzione delle ospedalizzazioni e dei giorni di degenza ospedaliera per asma)   - dimostrare l’importanza centrale del nostro ruolo nel coinvolgere il pz, facendolo aderire a stili di vita e terapie altrimenti non seguite - miglioramento della nostra professionalità A mio parere con uno sforzo relativamente modesto sia in termini di tempo necessario a adempiere alla raccolta dati, sia economico, svolgiamo un servizio molto utile ai nostri pz, raccogliamo una messe di dati che non esistono in letteratura che possono soltanto qualificarci agli occhi di tutti gli altri operatori sanitari.