infermiere case manager e fisiatra Congresso Associazione Infermieri Case Manager Rapporto infermiere case manager e fisiatra L’esperienza all’Ospedale Bellaria di Bologna 23 maggio 2008 Aula magna Ospedale Bellaria BOLOGNA Maria Pia Ferrari Direttore UOC Med. Riabilitativa Osp. Bellaria

La riabilitazione Riabilitazione è il complesso di interventi orientati a contrastare gli esiti dei deficit, a sostenere il raggiungimento dei livelli massimi possibili di autonomia fisica, psichica e sociale, a promuovere il benessere psichico e la più ampia espressione di vita relazionale ed affettiva

Medicina Riabilitativa Concetti di base Visione olistica della persona Presa in carico globale Centralità della persona Visione multidimensionale Interazione persona-ambiente

Medicina Riabilitativa Modalità di lavoro Partecipazione dell’utente al processo di cura Lavoro in rete e in team Multiprofessionalità – multidisciplinarietà Evita di valutare isolatamente singoli problemi Potenziale utilizzo dell’ambiente nel processo

“Un medico è tenuto a prendere in considerazione non tanto un organo ammalato e neppure l’intero individuo, bensì l’uomo nel mondo in cui vive” HARVEY CUSHING

Le diverse dimensioni in riabilitazione Codifiche OMS

International Classification of Impairments Disability and Handicaps 1980 l’Organizzazione mondiale della Sanità (OMS) pubblicò: International Classification of Impairments Disability and Handicaps ICIDH

Definizioni Impairment Disability Handicap Danno, menomazione

Danno, Menomazione, Deficit (impairment) Qualsiasi perdita o alterazione di una funzione o struttura psicologica, fisiologica o anatomica Ogni tessuto, organo o sistema risponde in determinate modalità ad una patologia Queste risposte sono le menomazioni o “manifestazioni cliniche, sintomi” Esempi: debolezza, paralisi, blocco articolare, dolore, confusione

Disabilità (disability) Riduzione parziale o totale, derivante da una menomazione, della capacità di compiere una attività nei modi e nei limiti considerati normali per un essere umano PERDITA DI FUNZIONALITA’ Come il danno influisce sulla vita del soggetto? Diagnosi e valutazione FUNZIONALE nello specifico di diversi compiti o ADL (AVQ)

ADL - Activities of Daily Living Camminare, spingere la carrozzina, fare le scale Guidare l’auto, uso di mezzi pubblici nel letto, letto-carrozzina, seduto-in piedi bagno, doccia, bidet, ecc vestirsi, mettersi le scarpe, protesi, ortesi ingerire cibi, bere, assumere farmaci controllo di luci, televisione, temperatura… parlare, scrivere, usare il telefono giocare a carte, sport, lavoro a maglia… fare shopping, fare il letto, cucinare Locomozione Trasporti Trasferimenti Igiene persona Abbigliamento Alimentazione Controllo ambiente Comunicazione Att. Ricreative Lavori di casa

(in relazione a fattori di età, sesso, sociali e culturali) Handicap Condizione di svantaggio sociale conseguente ad una menomazione o ad una disabilità che limita od impedisce per quell’individuo lo svolgimento di un ruolo normale (in relazione a fattori di età, sesso, sociali e culturali) Esempi: difficoltà di integrazione sociale, lavorativa, autosufficienza economica. Concetti di accessibilità, fattori limitanti estrinseci

Livelli Definizioni OMS Handicap Società Disabilità Intera persona Menomazione Organi o tessuti

ICIDH  ICIDH2 Menomazione Menomazione Attività Disabilità Partecipazione Menomazione Disabilità Handicap

WHO - 1980 - ICIDH ICIDH2: menomazione, attività, partecipazione ICF attività: la capacità di esecuzione di un compito o di una azione da parte di un individuo. Le limitazioni dell’attività consistono nelle difficoltà, e quindi nella necessità di aiuto, che può incontrare un individuo nell’eseguire una data attività partecipazione: il coinvolgimento del soggetto in una situazione di vita; la restrizione di partecipazione cioè le difficoltà che un individuo può sperimentare nel coinvolgimento nelle situazioni di vita

L’intervento riabilitativo richiede obbligatoriamente la presa in carico della persona mediante la predisposizione di un PROGETTO RIABILITATIVO e la realizzazione di uno o più PROGRAMMI RIABILITATIVI Il progetto riabilitativo un insieme di proposizioni elaborate dal team riabilitativo che, tenendo conto in maniera globale dei bisogni del paziente, delle sue menomazioni, disabilità ed abilità residue, dei limiti imposti dall’ambiente e dalle risorse, definisca quali siano gli esiti desiderati in tempi definiti. La sua realizzazione necessita di personale tecnico specializzato in riabilitazione Il programma riabilitativo un insieme di proposizioni elaborate dal team riabilitativo che definiscano le aree di intervento, individuino obiettivi a breve termine, le modalità di erogazione le misure di esito appropriate, gli operatori coinvolti e le modalità operative

Progetto riabilitativo = STRATEGIA Programma riabilitativo = TATTICA

Gli “ingredienti” di un buon progetto Precocità Individuazione del grado di modificabilità, o “potenziale riabilitativo” Finalizzazione all’outcome globale Realismo Condivisione Educazione utente e care givers Reinserimento sociale

Nella riabilitazione c’è… Valutare le menomazioni (deficit) Definirne il grado di modificabilità, la prognosi e l’outcome atteso Valutare e ridurre le disabilità quanto possibile per riparazione o compenso Fornire supporto per la riduzione dell’handicap Educare il paziente ed i famigliari

Team riabilitativo Paziente e la sua famiglia Componenti fisse: infermiere, ICM, medico di reparto, fisiatra, fisioterapista, terapista occupazionale,psicologo, assistente sociale Componenti variabili team allargato:logopedista, educatore , tecnico ortopedico, dietologo, dietista, animatore , bioingegnere.

L’esperienza della UO Medicina Riabilitativa presso la UA Post Acuti Bellaria PACOB

Interfaccia Medicina Riabilitativa PACOB Circa il 20% dei degenti viene preso in carico dalla Medicina Riabilitativa Provenienza: medicina interna, Neurochirurgia Trattamento riabilitativo 1 volta/die Quando possibile in palestra

Per ogni utente preso in carico viene formulato un progetto riabilitativo e vengono sviluppati dei programmi

Il rapporto è di tipo consulenziale, nonostante il fisiatra sia responsabile del Progetto Riabilitativo ICM Sola valutazione Indicazioni Fisiatra Consulenza Presa in carico riabilitativa Progetto - Programmi

il team Settimanalmente il fisiatra partecipa al team Componenti: medico referente, ICM, infermiere referente, Assistente Sociale Definizione obiettivi Monitoraggio situazione Pianificazione dimissione

…uno sguardo al futuro Fisioterapista “case manager” Progetti di gestione su specifiche situazioni cliniche Formazione comune

Grazie !