Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona Le disuguaglianze nella salute e i diversi sistemi sanitari europei: notizie dal Progetto HOPE e proposte per le cure primarie Dr.ssa Donatella Sghedoni Partecipante Progetto HOPE 2007 Partecipante Progetto HOPE 2007 Resp. U.O. Orientamento Clinico Medicina Gen. Resp. U.O. Orientamento Clinico Medicina Gen. e attività mediche Consultori Familiari ASL Città di Milano

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona Vocabolario Vocabolario Il Progetto Hope e la Conferenza internazionale 2007 sulle disuguaglianze in salute. Sintesi dal Regno Unito e Italia Il Progetto Hope e la Conferenza internazionale 2007 sulle disuguaglianze in salute. Sintesi dal Regno Unito e Italia Fatti, numeri e esempi di disuguaglianze Fatti, numeri e esempi di disuguaglianze Proposte e il contributo delle Cure Primarie Proposte e il contributo delle Cure Primarie

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona Di cosa parliamo in italiano : disuguaglianze - iniquità Le disuguaglianze nella salute sono inevitabili tra individui, tra differenti gruppi di popolazione, tra differenti aeree geografiche,tra uomini e donne, tra età diverse quando sono dovute a genetica o a esposizione casuale ad un agente patogeno. Il termine iniquità implica un aspetto morale ed etico. Si riferisce a disuguaglianze che sono non necessarie ed evitabili e quindi da considerare ingiuste. Sono caratterizzate da : Sistematicità Produzione sociale e non biologica Perversità M. Whitehead _ The concepts and principles of Equity and Health – WHO Copenaghen 1990 M. Whitehead _ The concepts and principles of Equity and Health – WHO Copenaghen 1990

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona E la Federazione Europea dellassistenza sanitaria e ospedaliera (European Hospital and Healthcare Federation),organizzazione internazionale non-profit,creata nel Rappresenta le associazioni degli ospedali pubblici e privati, autorità sanitarie regionali e servizi sanitari nazionali. Comprende 26 stati membri dellUE più la Svizzera Missione: promuovere il miglioramento della salute dei cittadini in Europa, degli standard dellassistenza ospedaliera e l efficienza con umanità nellorganizzazione e funzionamento dei servizi sanitari e ospedalieri

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona HOPE Modalità: attività di confronto e di scambio di operatori sanitari con esperienza gestionale attraverso soggiorni di 5 settimane in Paesi diversi dal proprio. Ogni anno scelta di un tema centrale sul quale i partecipanti dovranno preparare un intervento per la Conferenza internazionale finale, che cambia paese ogni anno e che sceglie le presentazioni migliori Modalità: attività di confronto e di scambio di operatori sanitari con esperienza gestionale attraverso soggiorni di 5 settimane in Paesi diversi dal proprio. Ogni anno scelta di un tema centrale sul quale i partecipanti dovranno preparare un intervento per la Conferenza internazionale finale, che cambia paese ogni anno e che sceglie le presentazioni migliori Nel 2007 il tema è stato Social Determinants and Health Inequalities, 2006 Waiting Lists, 2008 Continuity of Care and Information Technology Nel 2007 il tema è stato Social Determinants and Health Inequalities, 2006 Waiting Lists, 2008 Continuity of Care and Information Technology Sede 2007: Madrid, 2006 Viareggio, 2008 Parigi Sede 2007: Madrid, 2006 Viareggio, 2008 Parigi

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona Conferenza Internazionale di Madrid Social Determinants and Inequalities in Health Paesi partecipanti Austria Austria Cipro Cipro Repubblica Ceca Repubblica Ceca Danimarca Danimarca Spagna Spagna Estonia Estonia Finlandia Finlandia Francia Francia Germania Germania Regno Unito (I°premio*) Regno Unito (I°premio*) Grecia Grecia Olanda Olanda Ungheria (III°) Ungheria (III°) Irlanda Irlanda Italia (con 5 medici * Italia (con 5 medici * 1 IP dir, 1 amm.) Lituania (II°) Lituania (II°) Malta Malta Portogallo Portogallo Svezia Svezia Svizzera Svizzera

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona Conferenza Internazionale di Madrid Social Determinants and Inequalities in Health Alcuni gruppi socialmente svantaggiati esaminati in dettaglio Immigrati (Spagna, Austria) Immigrati (Spagna, Austria) Immigrati e razzismo (Germania) Immigrati e razzismo (Germania) Donne e differenze fra aree geografiche (Italia) Donne e differenze fra aree geografiche (Italia) Rischi lavorativi (Lituania) Rischi lavorativi (Lituania) Stili di vita e aree urbane povere (Inghilterra) Stili di vita e aree urbane povere (Inghilterra) Popolazione rurale e cittadina (Francia, Grecia ) Popolazione rurale e cittadina (Francia, Grecia ) Anziani e bambini (Repubblica Ceca, Svezia ) Anziani e bambini (Repubblica Ceca, Svezia ) Minoranze (Ungheria, Irlanda) Minoranze (Ungheria, Irlanda) Scolarità (Portogallo) Scolarità (Portogallo)

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First stop: smoking

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S

Le sei priorità di sanità pubblica del Regno Unito: le sfide sanitarie nazionali sono sfide sanitarie globali 1. Contrastare le diseguaglianze della salute 2. Ridurre il numero dei fumatori 3. Contrastare lobesità 4. Migliorare la salute sessuale 5. Migliorare la salute mentale 6. Contrastare lalcoolismo

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona Collegamento nazionale – globale 1. Opportunità di scambio di buone pratiche per contrastare le le diseguaglianze della salute 2. Il tabacco è un business internazionale con strategie internazionali di marketing 3. Vendita e pubblicità del cibo è business internazionale 4. Viaggi e migrazioni favoriscono MST Povertà e conflitti sono in tutto il mondo fra le principali cause di disturbi mentali (p.e. rifugiati) 6. La vendita e la pubbliciità di alcol è un business multinazionale e richiede azioni nazionali e globali

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-In Italy (4) 2) Some data on health conditioned by gender -In Italy (4) La squadra italiana. HOPE 2007 Mortality birth rate in Italy Mortality birth rate in Italy (Istat) 5.3/ /1000 – birth global Italy North: 3.8 /1000 Centre: 3.3 /1000 South: 5.8 /1000

-In Italy (1) 2) Some data on health conditioned by gender -In Italy (1) La squadra italiana. HOPE 2007 Women get more ill than men (8% / 5%) Allergies + 8% High arterial pressure + 30% Depression + 138% …than men Ministero della Salute

E nei paesi post socialisti? Es. Russia : aumento PIL è stato accompagnato da perdita di speranza di vita di 3 anni nellarco di soli 5 anni

…..e con ulteriori differenze che svantaggiano maschi con minore istruzione……

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona Ma perché dovrebbe toccarci ? P.e. donne anziani badanti (donne) Da uno studio non ancora pubblicato di C. Bilotta e C. Vergani Geriatric Medicine Unit University of Milan Quality of private Personal Care Outcomes in Elderly People living at Home

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona Ma perché dovrebbe toccarci ? P.e. donne anziani badanti (donne) Conclusioni sulle caratteristiche delle badanti (donne provenienti sudamerica e europa orientale) caratterizzate da una assistenza giudicata ottima da pazienti e parenti

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona Cosa fa la differenza? Good language skills Good language skills (better education) (better education) Non-distressing life conditions Non-distressing life conditions (less frequently living away from their families) (less frequently living away from their families)

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona Territories are sized in proportion to the absolute number of people who died from most preventable (communicable infections, maternal, perinatal and nutritional conditions) in one year

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona In any country, the largest number of preventable deaths would be achieved if the mortality rate of all social classes were the same as that of the upper class. Mortality rate differentials between top decile and bottom decile: U.S. ················································· 15 years Spain and Italy ······························· 10 years E.U. 15 ············································ 7 years ( Dr Vicente Navarro International Conference HOPE Madrid 2007)

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona WHO 2003 The Solid Facts Social Determinants of Health in Europe The social gradient The social gradient Stress Stress Early life Early life Social exclusion Social exclusion Work Work Unemployment Unemployment Social support Social support Addiction Addiction Food Food Transport Transport

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona Social distance as a cause of pathology A POOR BLACK ADULT MALE IN HARLEM, U.S. (IN THE LOWEST INCOME DECILE IN THE U.S.) HAS MORE RESOURCES (INCOME, TV, CAR, MOBILE PHONE, ETC.) THAN A MIDDLE-CLASS ADULT MALE (SKILLED, SPECIALIZED WORKER) IN GHANA, AFRICA. A POOR BLACK ADULT MALE IN HARLEM, U.S. (IN THE LOWEST INCOME DECILE IN THE U.S.) HAS MORE RESOURCES (INCOME, TV, CAR, MOBILE PHONE, ETC.) THAN A MIDDLE-CLASS ADULT MALE (SKILLED, SPECIALIZED WORKER) IN GHANA, AFRICA. BUT THE FIRST PERSON HAS A MUCH LOWER LIFE EXPECTANCY (45 YEARS) THAN THE SECOND (58 YEARS). BUT THE FIRST PERSON HAS A MUCH LOWER LIFE EXPECTANCY (45 YEARS) THAN THE SECOND (58 YEARS).

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona SENSE OF TOGETHERNESS. BASED ON SOLIDARITY WITHIN THE SAME NATIONAL STATE. EXAMPLE: WORLD WAR II IN GREAT BRITAIN NEVER BEFORE OR AFTER HAS LIFE EXPECTANCY INCREASED FASTER THAN IN THE PERIOD

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona THERE IS VERY ROBUST SCIENTIFIC EVIDENCE THAT SOCIAL DISTANCE CREATES PATHOLOGY. MARMOTS STUDIES AMONG BRITISH CIVIL SERVANTS. SOCIAL DISTANCE IS A BETTER EXPLANATORY VARIABLE THAN DIET, PHYSICAL EXERCISE, BLOOD PRESSURE, OR OTHER FACTORS, FOR CORONARY HEART DISEASE MORTALITY.

Source: Wilkinson RG. Unhealthy Societies: The Affliction of Inequality. Routledge, 1996.

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona COMPONENTS OF A National Health Policy Lifestyle Interventions TRADITIONAL FOCUS Medical care NEW COMPONENTS Political, Economic, Social and Cultural Interventions (Structural Determinants) Political, Economic, Social and Cultural Interventions (Structural Determinants) Empowerment Interventions Empowerment Interventions

Medical care: Territory size shows the proportion of all physicians (doctors) that work in that territory

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona Gran Bretagna e Italia : differenze fra GP e MMG Relazione con specialisti: numeri (fonti: FNOMCeO,Ministero Salute e NHS statistics website) Pop: 57 milioni 50 milioni (59 mil. UK) ItaliaInghilterra Iscritti albo MMG e GP MMG MMG PLS PLS(2003)32.194

Gran Bretagna e Italia : differenze fra GP e MMG Relazione con specialisti: numeri (fonti: FNOMCeO e NHS statistics website) Pop: 57 milioni 50 milioni (59 mil. UK) SpecialistiItaliaInghilterra Pediatri Ginecologi/ost Chirurghi Cardiologia Oculisti Ortopedici Dermatologi Psichiatri7.270 (+ 516 old-age ps) 2005

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona Some indicators of HEALTHCARE TO PROMOTE HEALTH 1. Percentage of population covered by the public medical care system and by public health services 2. Percentage of public expenditures in health care that are spent on primary care 3. Indicators of accessibility to health care services 4. Indicators of power resources held by public health agencies to sanction delinquent corporate or business behavior 5. Level of citizens satisfaction with healthcare received and information provided

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona Lifestyles: OK but health is only one of the components that contributes to the quality of life Another one is pleasure and the informed individual should be free to choose ones own priorities

LIFESTYLE and CULTURAL INTERVENTIONS (VALUE CONTAMINATION) Number of educational programs that embrace solidarity rather than competition 2.Degree of violence in television programs 3.Degree of reproduction of class, race, and gender stereotypes in the media

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona Social Rights: Percentage of infants (0-3 years) in child care centres Percentage of infants (0-3 years) in child care centres Percentage of elderly and people with disability with home care services (compare Sweden with Italy and Spain) Percentage of elderly and people with disability with home care services (compare Sweden with Italy and Spain) Index of temporary and precarious work among young women Index of temporary and precarious work among young women Percentage of violence against women Percentage of violence against women (education of health workers) (education of health workers).

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona EMPOWERMENT INTERVENTIONS THESE INTERVENTIONS RELATE TO INDIVIDUAL LIFESTYLE WITH STRUCTURAL INTERVENTIONS. To improve your health, you have to improve other peoples health. Join worldwide groups. Realization of oneself through others. Examples: Black Panthers Local Miners in West Virginia Cancer Patients

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona Political, Economic and Social Context Participation and Democracy (to encourage sense of participation and collective life. Alienation is not good for health) Economic and Social Security (to feel sure, and not be worried and anxious about your job, standard of living or retirement) Good, safe and healthy working environment (to have a satisfactory job) Good, secure and favorable conditions during childhood and adolescence (choose well your parents. If you cant, then make sure that children and adolescents are healthy and have equal opportunities)

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona Political, Economic and Social Context 6. Good Public health services and good, accessible and comfortable medical care services Be solidarious and believe strongly in some good causes (to be self centered, narcissist or neurotic is not good for your health. You should commit yourself with others who also want to change society. Political and social commitment is very good for your health and for the health of the community and of your society.

… e la medicina generale? Sviluppa un approccio centrato sulla persona, orientato all individuo, alla sua famiglia e alla sua comunit à Sviluppa un approccio centrato sulla persona, orientato all individuo, alla sua famiglia e alla sua comunit à Si basa su un processo di consultazione unico fondato sulla costruzione di una relazione protratta nel tempo attraverso una efficace comunicazione tra medico e paziente; Si basa su un processo di consultazione unico fondato sulla costruzione di una relazione protratta nel tempo attraverso una efficace comunicazione tra medico e paziente; Ha il compito di erogare cure longitudinali e continue a seconda dei bisogni del paziente Ha il compito di erogare cure longitudinali e continue a seconda dei bisogni del paziente Ha uno specifico processo decisionale determinato dalla prevalenza e incidenza delle malattia in quella specifica comunit à ; Ha uno specifico processo decisionale determinato dalla prevalenza e incidenza delle malattia in quella specifica comunit à ;

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona … e la medicina generale? gestisce contemporaneamente i problemi di salute sia acuti che cronici dei singoli pazienti. gestisce contemporaneamente i problemi di salute sia acuti che cronici dei singoli pazienti. si occupa di malesseri che si presentano in modo aspecifico e ad uno stadio iniziale del loro sviluppo, che potrebbero richiedere un intervento urgente; si occupa di malesseri che si presentano in modo aspecifico e ad uno stadio iniziale del loro sviluppo, che potrebbero richiedere un intervento urgente; promuove la salute ed il benessere con interventi appropriati ed efficaci,senza eccessi tecnologici ; promuove la salute ed il benessere con interventi appropriati ed efficaci,senza eccessi tecnologici ; ha una responsabilità specifica della salute della comunità; ha una responsabilità specifica della salute della comunità; si occupa dei problemi di salute nella loro dimensione fisica, psicologica, sociale, culturale ed esistenziale. si occupa dei problemi di salute nella loro dimensione fisica, psicologica, sociale, culturale ed esistenziale.

Possibilità delle cure primarie Le cure primarie si pongono nella posizione di attenzione ai problemi dellindividuo e sono uno dei punti in cui limportanza della comunicazione tra medico e paziente può mettere in luce problemi di rischio sociale che determinano un peggioramento dello stato di salute dellindividuo. Sono uno dei punti di interfaccia tra individuo e società. Il suggerimento è che le cure primarie avendo la capacità di leggere il disagio e la disuguaglianza possano attivare le possibili risorse presenti nelle reti sociali

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona E a livello di politica locale ? Si può cercare di discriminare in maniera positiva i gruppi più svantaggiati per evitare che leducazione alla salute aumenti le disparità. Si può cercare di discriminare in maniera positiva i gruppi più svantaggiati per evitare che leducazione alla salute aumenti le disparità. Si deve cercare di favorire approccio di cura alla persona olistico, integrato e trasversale (medicina di famiglia) invece che verticale (per specialità di organo o malattia) Si deve cercare di favorire approccio di cura alla persona olistico, integrato e trasversale (medicina di famiglia) invece che verticale (per specialità di organo o malattia)

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Iniziative suggerite per diminuire le disuguaglianze nellassistenza sanitaria Mantenere un Servizio Sanitario Nazionale con Livelli Essenziali di Assistenza Evidence Based e copertura omogenea per tutta la popolazione, miglioarndo i servizi territoriali Mantenere la quota capitaria, possibilmente pesata per età, con eventuali incentivi per risultati di salute o per target su gruppi svantaggiati Modificare il ruolo dei piccoli ospedali integrandoli in un sistema di rete Lavorare in team multidisciplinari, integrati a livello di Distretto anche con gli operatori sociali e i medici di sanità pubblica, con forte raccordo con le comunità locali Monitorare lequità dei servizi sanitari M. Geddes da Filicaia A caro prezzo- A caro prezzo- 2° Rapporto dellOsservatorio Italiano sulla Salute globale ° Rapporto dellOsservatorio Italiano sulla Salute globale 2007

inequalities.eu (documenti WONCA)

Sghedoni - European Forum for Primary Care - Verona Grazie per la vostra pazienza !