FATTORI DI RISCHIO e FATTORI PROTETTIVI Forlì, 27 gennaio 2007 Convegno APec “Grasso è bello…ma non troppo” FATTORI DI RISCHIO e FATTORI PROTETTIVI Sviluppo della predisposizione al sovrappeso Maurizio Iaia Pediatria di Comunità AUSL di Cesena

DEFINIZIONE DI OBESITA’ ESSENZIALE Malattia cronica ad eziologia multifattoriale (interazione eredità poligenica-ambiente) in cui un bilancio energetico cronicamente positivo determina un’alterazione della composizione corporea per eccessivo accumulo di massa grassa, con possibili conseguenze a breve, medio e lungo termine. Autore: Maurizio Iaia

BILANCIO ENERGETICO ENERGIA INTRODOTTA = SPESA ENERGETICA Autore: Maurizio Iaia ENERGIA INTRODOTTA = SPESA ENERGETICA (met. basale; termogenesi indotta dal pasto; costo per l’accrescimento; attività motoria) ENERGIA INTRODOTTA > SPESA ENERGETICA “genotipo risparmiatore”

PROGRAMMING NUTRIZIONALE DELL’ OBESITA’ PROGRAMMING INTRAUTERINO PROGRAMMING EXTRAUTERINO Malnutrizione materna per eccesso o difetto; GDM; Fumo Tipo allattamento; Qualità alimentazione nei primi anni di vita Eccesso di PROTEINE ECCESSIVO o SCARSO INCREMENTO PONDERALE INTRAUTERINO PESO NEONATALE ELEVATO o BASSO INCREMENTO DEL TASSO DI CRESCITA PONDERALE Ridotta capacità funzionale nel far fronte a richieste normali/eccessive di adattamento metabolico nella vita extrauterina MAGGIOR RISCHIO DI OBESITA’ PERSISTENTE e SINDROME METABOLICA Autore: Maurizio Iaia

FENOTIPO SOVRAPPESO ( ⇧BMI e pattern di distribuzione del grasso) SVILUPPO DELLA PREDISPOSIZIONE AL SOVRAPPESO FATTORI AMBIENTALI GENOTIPO PREDISPONENTE “RISPARMIATORE” (30-80%) PROGRAMMING INTRAUTERINO ED EXTRAUTERINO FATTORI MICROAMBIENTALI FAMIGLIARI “CONDIVISI” (imprinting genitoriale su abitudini alimentari e sedentarietà) FATTORI MACROAMBIENTALI DI MANTENIMENTO (ambiente sociale obesigeno) FENOTIPO SOVRAPPESO ( ⇧BMI e pattern di distribuzione del grasso) Autore: Maurizio Iaia

DINAMICHE DEL SOVRAPPESO NELLA PRIMA INFANZIA (Pediatrics 2005) Studio di coorte su n. 3022 bambini CONDIZIONI INIZIALI Sovrappeso materno pre-gravidanza Fumo materno in gravidanza Razza / Etnia T0 STATO DEL PESO a T1 ( 2 – 3 anni ) STATO DEL PESO a T2 ( 4 – 5 anni ) STATO DEL PESO a T3 ( 6 – 7 anni ) FATTORI CONTEMPORANEI a T1 , T2 e T3 Autore: Maurizio Iaia

Distribuzione delle curve individuali per PESO, SOMMA DI 4 PLICHE CUTANEE e MASSA GRASSA in soggetti ad “alto rischio” (n=33) e “basso rischio” (n=37) tra i 2 e i 6 anni di età Berkowitz et al – Am J Clin Nutr 2005 Autore: Maurizio Iaia

Variazioni nel tempo nelle misure di adiposità: “Gruppo ad alto rischio sovrappeso” (n=10) “Gruppo ad alto rischio di peso normale” (n=23) “Gruppo a basso rischio (n=37) Berkowitz et al – Am J Clin Nutr 2005 NOTA: La linea verticale indica a quale età il “Gruppo alto rischio sovrappeso” si differenzia in maniera significativa (p<0,05) dagli altri due gruppi Autore: Maurizio Iaia

Modifiche nelle misure di adiposità fra: “Gruppo ad alto rischio sovrappeso” (n=10) “Gruppo ad alto rischio di peso normale” (n=23) “Gruppo a basso rischio (n=37) Berkowitz et al – Am J Clin Nutr 2005 NOTA: La linea verticale indica a quale età il “Gruppo alto rischio sovrappeso” si differenzia in maniera significativa (p<0,05) dagli altri due gruppi Autore: Maurizio Iaia

“early adiposity rebound” Autore: Maurizio Iaia BMI Fonte: M. Iaia – “Cibo dei piccoli … salute dei grandi” – EDITEAM sas 2006 Esempio di “early adiposity rebound” BMI Fonte: C.Maffeis – “Il bambino obeso e le comlicanze – SEE Firenze 2004

FATTORI PRECOCI DI RISCHIO PER OBESITA’ NELL’INFANZIA (BMJ 2005 ; 330) Studio Prospettico su una coorte di n. 8234 bambini rappresentativa della popolazione del Regno Unito (Avon longitudinal Study of parents and children ) + un gruppo focus randomizzato di n. 909 bambini per ottenere valutazioni aggiuntive sulla crescita nei primi anni di vita OBIETTIVO: Identificare quali FATTORI DI RISCHIO NEI PRIMI ANNI DI VITA ( su 25 indagati ) sono predittivi in modo indipendente ( analisi multivariata ) del RISCHIO DI OBESITA’ a 7 ANNI ( definita come BMI ≥ 95 ° perc.) Autore: Maurizio Iaia

FATTORI PRECOCI DI RISCHIO PER OBESITA’ NELL’INFANZIA (BMJ 2005 ; 330) OBESITA’ NEI GENITORI (se entrambi BMI > 30 , OR = 10,44; se solo madre obesa OR = 4,25; se solo padre obeso OR = 2,54) PESO ALLA NASCITA (OR = 1,05 per ogni 100 gr. di unità di incremento) INCREMENTO DI PESO ECCESSIVO NEL 1° ANNO DI VITA (OR = 1.06 per ogni 100 gr di unità di incremento) + 1 DS DEL PESO a 8 MESI ( OR = 3,13 ) e a 18 MESI (OR = 2,65) VERY EARLY ADIPOSITY REBOUND ( se < 43 mesi di età OR = 15 ) CATCH UP GROWTH NEL PERIODO 0- 2 ANNI (OR = 2,60) FUMO MATERNO In gravidanza > 8 ORE DI TV ALLA SETTIMANA a 3 ANNI ( OR = 1,55 ) BREVE DURATA DEL SONNO ( < 10.5 ORE PER NOTTE ) a 3 ANNI ( OR = 1,45 ) SVANTAGGIO SOCIO-ECONOMICO Autore: Maurizio Iaia

IMPRINTING GENITORIALE 1 I genitori attraverso il loro esempio trasferiscono, in positivo o in negativo, i loro modelli di vita ai figli con un effetto imprinting (alimentazione, attività fisica, …) Un bambino impara con difficoltà ciò che i genitori non fanno! 2 COMPITI EDUCATIVI 1 Sostenere il piccolo nell’imparare a nutrirsi in modo sempre più autonomo e a gustare e saper scegliere una sufficiente varietà di cibi salutari Rispettare la sua capacità di autoregolazione e la iniziale diffidenza verso cibi nuovi 2 Autore: Maurizio Iaia

ALLATTAMENTO AL SENO E RISCHIO DI OBESITA’ Risultati contraddittori in diversi studi Possibili meccanismi protettivi: minore assunzione proteica, ottimale assunzione di LCP e leptina, minor “controllo” materno sull’assunzione di cibo, possibile effetto di altre variabili Vi è tuttavia consenso unanime sulla necessità di promuovere l’allattamento al seno esclusivo e protratto ( almeno fino a 6 mesi sec. l’ OMS e l’ AAP ) che va successivamente proseguito ,adeguatamente integrato da cibi solidi , senza un limite di tempo definito. Autore: Maurizio Iaia

ECCESSO DI PROTEINE ALL’ETA’ DI 1 ANNO I BAMBINI ASSUMONO UNA QUANTITA’ DI PROTEINE (~4g/kg/die e 16% dell’energia totale) 3-4 VOLTE SUPERIORE AI FABBISOGNI, MENTRE E’ BASSA L’ASSUNZIONE DI GRASSI (~28% dell’energia totale) UN’ALTA PERCENTUALE DI PROTEINE NELLA DIETA E’ RISULTATA ASSOCIATA CON LIVELLI ELEVATI DI BMI PIU’ ELEVATA E’ L’ASSUNZIONE DI PROTEINE NELL’INFANZIA, PIU’ PRECOCE E’ L’ETA’ DI COMPARSA DELL’ADIPOSITY REBOUND (sec. Rolland Cachera) Autore: Maurizio Iaia

TELEVISIONE E SOVRAPPESO Il BMI di bb. che guardano ≥ 4 ore al dì di TV è significativamente più alto di chi la guarda ≤ 2 ore. Negli USA più del 25% dei bb. di 8-16 anni guardano almeno 4 ore di TV al giorno La TV favorisce l’obesità perché : riduce il tempo dedicato ad altre attività favorisce il consumo di alimenti pubblicizzati ad alta densità energetica (ricchi di zuccheri e grassi ) induce l’assunzione di un atteggiamento passivo nei confronti della realtà esterna Autore: Maurizio Iaia

Obesità androide e Sindrome metabolica

Sindrome metabolica ( “ The deadly quartet “ ) OBESITA’ BMI ≥ 95°perc. per età e sesso ( o circ. minima della vita > 90°perc. per età e sesso, o WHtR ≥ 0,539 ) ALTERAZIONE METABOLISMO GLUCOSIO SINDROME METABOLICA= Presenza di 3 o più componenti (sec. criteri WHO modif. per l’età evolutiva) DISLIPIDEMIA IPERTENSIONE Autore: Maurizio Iaia

SINDROME METABOLICA E ATEROSCLEROSI PRECOCE ECCESSO DI GRASSO VISCERALE (AUMENTO FFA) SINDROME METABOLICA ⇧ RISCHIO DI ATEROSCLEROSI PRECOCE e INFARTO Autore: Maurizio Iaia

Prevalenza della Sindrome da insulinoresistenza nell’obesità (Arch Dis Child 2005;90) Un terzo dei bambini e adolescenti obesi (BMI>95°perc.) hanno la Sindrome Metabolica (≥ 3 componenti) e rappresentano un gruppo target ad alto rischio su cui indirizzare un intervento appropriato ⅓ Autore: Maurizio Iaia

FATTORI PRECOCI CHE AUMENTANO SIGNIFICATIVAMENTE (in modo indipendente) IL RISCHIO DI SINDROME METABOLICA: 1 Peso neonatale elevato ( LGA ) ( OR = 2,19 ) 2 Status LGA e diabete gestazionale ( OR = 3,16 ) 3 Obesità materna pregravidanza ( OR = 1,81 ) 4 Prematurità (sia AGA che SGA )

REVERSIBILITA’ DELLE COMPLICANZE Le complicanze metaboliche e cardiovascolari dell’obesità del bambino sono potenzialmente reversibili, completamente o in parte, con il dimagrimento. Anche una moderata perdita di peso è in grado di indurre miglioramenti metabolici importanti e reversibilità delle lesioni aterosclerotiche Autore: Maurizio Iaia

PERCHÈ PREVENIRE L’OBESITA’: LA PREVENZIONE PERCHÈ PREVENIRE L’OBESITA’: ELEVATA PROBABILITA’ CHE IL BAMBINO OBESO MANTENGA TALE CONDIZIONE DA ADULTO (se obeso in età prescolare 26-41%;in età scolare 42-63 %;in età adolescenziale 70%. La familiarità per obesità nei genitori fa aumentare il rischio, così come l’entità dell’eccesso ponderale) ASSOCIAZIONE TRA OBESITA’ E MORBILITA’ NELL’ETA’ EVOLUTIVA (S. Metabolica, Conseguenze psico-sociali, ecc…) ASSOCIAZIONE TRA OBESITA’ IN ETA’ EVOLUTIVA E MORBILITA’/MORTALITA’ IN ETA’ ADULTA DIFFICOLTA’ DI TRATTAMENTO ENORME SPESA SANITARIA PER LE COMPLICANZE CORRELATE, DATA L’ALTA PREVALENZA DI OBESITA’ NELLA POPOLAZIONE Autore: Maurizio Iaia

LA PREVENZIONE Considerati i risultati deludenti (a medio e lungo termine) delle varie strategie preventive e terapeutiche finora rivolte prevalentemente alla fascia di età scolare e adolescenziale, è necessario agire prima e meglio ! Autore: Maurizio Iaia

Programming intrauterino Operatori della salute : LA PREVENZIONE Programming intrauterino Operatori della salute : Medici di famiglia; Consultori familiari (ginecologo, ostetrica) Cosa fare : Normalizzare il BMI prima della gravidanza Corretta alimentazione per un adeguato incremento ponderale della gravida Astensione dal fumo In caso di GDM, controlli glicemici meticolosi Autore: Maurizio Iaia

LA PREVENZIONE Programming extrauterino e Fattori familiari “condivisi” Operatori della salute : Pediatri di libera scelta Cosa fare : GUIDA ANTICIPATORIA VALUTAZIONE DI ELEMENTI ANAMNESTICI SIGNIFICATIVI MONITORAGGIO ANTROPOMETRICO TRATTAMENTO PRECOCE BMI Autore: Maurizio Iaia

“ Treat early and often “ A QUALE ETA’ INIZIARE UN TRATTAMENTO? Sensibilizzare/Motivare i genitori e intervenire precocemente appena fatta la diagnosi di soprappeso prima che si instauri una obesità conclamata: Il trattamento dell’obesità in età precoce (es. età prescolare) offre risultati migliori e persistenti 1 Le probabilità di efficacia della terapia sono inversamente proporzionali alla gravità e alla durata dell’eccesso ponderale 2 “ Treat early and often “ Autore: Maurizio Iaia

ma ... è l’ambiente che tira il grilletto“ (Bray) CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE “L’obesità corre nelle famiglie“ (interazione eredità-ambiente) ma ... “se è il background genetico quello che impugna il fucile, è l’ambiente che tira il grilletto“ (Bray) Autore: Maurizio Iaia

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE Occorre inoltre sviluppare Autore: Maurizio Iaia Le Strategie di prevenzione primaria dell’obesità dovrebbero essere maggiormente orientate al sostegno e alla promozione attiva dei fattori protettivi durante l’intero periodo sensibile, esteso dalla vita prenatale ai primi anni di vita. Occorre inoltre sviluppare maggiori capacità di intercettazione / trattamento precoci dei soggetti a rischio. A tale scopo sono necessari un’appropriata formazione dei pediatri e medici di famiglia e l’approccio integrato fra i servizi AUSL di prevenzione.

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE Per contrastare più efficacemente l’epidemia di obesità è necessario che la ricerca approfondisca sempre più le conoscenze sulla storia naturale dell’obesità e sui complessi meccanismi precoci che sono alla base della regolazione dell’equilibrio energetico, così da poter individuare e valutare le più adeguate misure preventive e terapeutiche Autore: Maurizio Iaia

“Grasso è bello…ma non troppo” Convegno APec “Grasso è bello…ma non troppo” FATTORI DI RISCHIO e FATTORI PROTETTIVI Sviluppo della predisposizione al sovrappeso Maurizio Iaia Pediatria di Comunità AUSL Cesena