Società Triveneta di Chirurgia La gestione del rischio clinico “ Il piano dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Trieste” Nicola Delli Quadri Grado 17 settembre 2005

Lo scenario e le dimensioni del fenomeno “Uno degli aspetti più controversi delle cure mediche è la capacità di causare disabilità e disagi. Ovunque cure mediche vengano dispensate il paziente corre il rischio di essere vittima di un danno in conseguenza involontaria di queste stesse cure. Per questo oggi la percentuale di danni iatrogeni causati è diventata un importante indicatore della qualità delle cure” Thomas 2000

Lo scenario e le dimensioni del fenomeno “Il rischio clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio, imputabile, anche si in modo involontario, alle cure mediche prestate durante un periodo di degenza, che causa un prolungamento dello stesso periodo, un peggioramento delle condizioni di salute, o la morte” ( Kohn IOM 1999)

SCENARIO Aumento dell’attenzione sui sistemi di gestione dei rischi in ospedale: fattori sociali (promozione salute, consapevolezza, ricerca qualità nei servizi) fattori economici (costi, assicurazioni) aumento e diffusione conoscenze (studi mirati, condivisione metodologie)

APPROCCI ATTUALI A.O.U. Strategia Passare da un sistema punitivo ad un sistema non punitivo che favorisce la segnalazione spontanea degli errori Passare dalla individuazione e correzione degli errori ad una cultura della sicurezza basata sulla prevenzione e sulla previsione dei possibili errori

APPROCCI ATTUALI A.O.U. Adozione delle prospettive: reciproca sicurezza “Prodotto di interazioni tra il personale, il lavoro e l’organizzazione” “… presenza mutua e interattiva di fattori psicologici, comportamentali e contestuali” (ambiente/organizzazione) Cooper, 1988 Promozione in azienda della: cultura della sicurezza “…si manifesta quando la sicurezza diviene un obiettivo aziendale, non un parametro per misurare la gestione bensì un modo di essere che determina prevenzione, maggiore soddisfazione e più guadagno…”

APPROCCI ATTUALI A.O.U. Adozione della prospettiva del risk management “una risposta organizzativa ed integrata in tema di qualità e sicurezza” “un’attività continua e coordinata di identificazione degli errori e dei rischi di errore” “prevenzione degli errori e dei danni da eventi avversi”

APPROCCI A.O.U. “OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE” Condivisione dei principi del risk management “le persone non intendono commettere errori” “i precursori psicologici dell’errore sono probabilmente il meno gestibile anello della catena di eventi che portano all’errore” “gli incidenti dipendono da molti fattori: personali collegati al compito situazionali organizzativi “le contromisure possono determinare senso di sicurezza” “l’automazione non cura i problemi legati al fattore umano, cambia semplicemente la sua natura”

INCIDENT REPORTING PRINCIPI E’ un’analisi che si focalizza principalmente sull’organizzazione Utilizza uno strumento che raccoglie dati completi, esaustivi di eventi avversi evitati (e non solo) Cosa e quando è successo Come è avvenuto Perché è avvenuto, quali fattori lo hanno determinato Richiede la formazione di chi lo utilizza Fornisce la spiegazione del perché qualcosa è andato storto Considera anche i risultati positivi per apprendere buone pratiche Vincent, 2001

INCIDENT REPORTING PRINCIPI Modalità di raccolta delle segnalazioni in modo strutturato su eventi (near miss e incidenti) allo scopo di fornire una base di analisi, predisposizione di strategie e azioni di correzione e miglioramento per prevenire il riaccadimento nel futuro

INCIDENT REPORTING funzioni principali - misura dell’affidabilità delle organizzazioni osservate (valenza esterna) - produce informazioni per il miglioramento dell’organizzazione e della sua sicurezza (valenza interna)

INCIDENT REPORTING storia ed esperienze significative La raccolta delle informazioni delle tre classiche categorie: eventi avversi, eventi senza danno e near miss, è documentata da circa 25 anni; 1978 - Cooper avvia una prima esperienza di IR in anestesia utilizzando la Critical Incident Tecnique, in uso in ambito aeronautico

INCIDENT REPORTING storia ed esperienze significative L’Aviation Safety Reporting System – ASRS Introdotto dalla NASA oltre 25 anni fa Confidenziale Volontario Non punitivo Anonimo Il sistema permette di contattare, se necessario l’autore ma il riferimento viene rimosso in sede di analisi. Gestione Data base centralizzato Reporting, interventi di prevenzione, monitoraggio; 30.000 near miss segnalati/30 incidenti/anno

INCIDENT REPORTING storia ed esperienze significative 1987 Australian Incident Monitoring System – AISM 2001 National Reporting and Learning System - NRLS – UK 2003 Emilia Romagna 2004 Toscana 2004 Rovigo 2005 Lombardia

- Su rischi ambientali (analisi biochimiche, controllo rifiuti) INCIDENT REPORTING Azioni in corso ” - Su rischi ambientali (analisi biochimiche, controllo rifiuti) Su eventi straordinari (piani emergenze) Su rischi connessi all’attività professionale (radioattivi, chemioterapici,, movimentazione carichi, biologici) Sul rischio clinico (infezioni ospedaliere, lesioni da decubito, trasfusioni, somministrazione farmaci) Progetti HPH Accreditamento metodo JCI Analisi reattive e proattive

Standard JCI Miglioramento della qualità e sicurezza dei pazienti QPS 1 - I responsabili del governo e della guida dell’ospedale partecipano alla pianificazione e al monitoraggio di programmi per il miglioramento della qualità e per la sicurezza dei pazienti QPS 1.1 I Dirigenti Clinici e gestionali dell’ospedale collaborano alla pianificazione e all’implementazione dei programmi per il miglioramento della qualità e per la sicurezza dei pazienti QPS 1.1.1 Esiste un documento scritto indicante un programma ospedaliero di miglioramento della qualità e per la sicurezza dei pazienti

INCIDENT REPORTING esperienze aziendali - Già realizzata formazione specifica a dirigenti medici e capo-sala - Costituito un gruppo di miglioramento aziendale nell’ambito del processo di accreditamento JCI responsabile di garantire il rispetto degli standard riguardanti la sicurezza del pazienti e degli operatori - Proposta la scheda al gruppo di miglioramento per face-validity, condivisione e avvio della sperimentazione - I componenti del GdM si impegnano ad avviare la diffusione della scheda nelle loro UU.OO. (chirurgia, anestesia, complesso operatorio, farmacia, trasfusionale) - successiva diffusione alle restanti UU.OO. - obiettivi di bgt 2006

Struttura scheda di segnalazione Definizione oggetto di analisi Spiegazione modalità di raccolta, analisi e garanzia anonimato e carattere volontario Finalità e motivazioni Campi da riempire Breve spiegazione Dove? Quando? Perché? Chi ha coinvolto? Probabilità Conseguenze Come e cosa consentito evitare evento?

la scheda di segnalazione

la scheda di segnalazione

flow-chart del flusso delle segnalazioni uu.oo il gruppo aziendale raccoglie le schede Compilazione schede Problemi di sistema analisi UU.OO audit Possibili azioni correttive Azioni correttive

“L’histoire de la chirurgie est aussi l’histoire des derniers cent (cinquante) ans. Elle débute en 1846 avec le découverte de la narcose, donc avec la possibilitè d’operer sans douleur. Tout ce qui existait avant n’est que la nuit de l’ignorance, de la souffrance et des vains tatonnements dans l’obscurité. Mais l’histoire de ces cent aneés présente le panorama le plus fantastique que l’humanité connaisse” Bertrand Gosset