Eziopatogenesi e terapia Piede diabetico Eziopatogenesi e terapia

Storia naturale dell’ulcera: fase essudativa o infiammatoria Piastrine attivate Prodotti infiammazione (trombossano, PAF, PDGF) Trasformazione fibrinogeno in fibrina fa da supporto per i fibroblasti Granulociti neutrofili (e. digestivi) Macrofagi – Chemiotassi- Fattori di crescita e vasodilatazione

Fase proliferativa Tessuto di granulazione vasi sanguigni + collagene+ fibroblasti prodotto grazie ai fattori di crescita dei macrofagi Angiogenesi Proliferazione di fibroblasti e la concomitante deposizione di materiale proteico. Migrazione dei cheratinociti volti al riparo della lesione si attivano una volta che si è creato sul fondo un buon tessuto di granulazione e cessano per il meccanismo di inibizione da contatto.

Fase riparativa Deposizione e differenziazione del collagene rispetto all’angiogenesi. Contrazione della ferita e riorganizzazione della matrice extracellulare. Riepitelizzazione fino a chiusura Continua riorganizzazione del tessuto riparato per anni

Perché una lesione ulcerativa può non guarire Fattori locali: presenza di infezione, di tessuto necrotico, di corpi estranei o detriti, di osteomielite, di un’arteriopatia che crea ischemia localmente, di traumi ripetuti (si pensi per esempio alle ulcere neuropatiche plantari non scaricate). Fattori sistemici: insoddisfacente controllo del diabete, la malnutrizione non infrequente nel paziente anziano, l’uso di farmaci che contrastano con la normale riparazione tissutale (steroidi, antiblastici).

Favorire la guarigione Deve esserci una gestione locale: sbrigliamento, gestione dell’essudato e dell’infezione, stimolazione della granulazione e della riepitelizzazione Gestione globale del paziente

Epidemiologia Il 40/60 % di tutte le amputazioni non traumatiche degli arti inferiori sono eseguite su pazienti affetti da diabete L’85% delle amputazioni diabetiche sono precedute da ulcere 4 ulcere su 5 nei soggetti diabetici sono determinate da traumi esterni La prevalenza varia tra il 4 e il 10% nella popolazione diabetica

Il gruppo di studio internazionale sul piede diabetico Nel 1996 un gruppo di esperti del piede diabetico manifestò la necessità di delineare una serie di definizioni e di linee guida sul trattamento e sulla prevenzione del piede diabetico Il documento di Conseno è stato presentato durante il Third International Symposium on the Diabetic Foot tenutosi in Olanda

Dichiarazione di St.Vincent Ridurre il numero di amputazioni del 50%. Le complicanze che interessano il piede diabetico pesano dal punto di vista della morbilità e mortalità molto di più delle cardiopatie, dell’IR e della cecità.

Standard di cura AMD SID 2007 Piede diabetico = infezione, ulcerazione e/o distruzione di tessuti profondi associata a anomalie neurologiche e a vari gradi di vasculopatia periferica Prima causa di amputazione Lo screening può ridurre l’incidenza di amputazioni maggiori

Screening e prevenzione Tutti i pazienti con diabete mellito devono essere sottoposti a un esame completo del piede almeno una volta all’anno L’ispezione dei piedi nei pazienti ad elevato rischio deve essere effettuata ad ogni visita

Pazienti diabetici a rischio generico di ulcere Diabetici con neuropatia periferica e ipoestesie Diabetici con arteriopatia ostruttiva periferica Diabetici incapaci di eseguire una normale toilette del pide

Pazienti diabetici ad alto rischio di ulcere Pazienti con precedenti ulcerazioni degli arti inferiori Pazienti con pregresse amputazioni Diabetici neuropatici con dismorfismi del piede Con ischemia critica Con difficoltà economiche e privi di educazione sanitaria minima

Valutazione dei fattori di rischio Valutazione anamnestica pregresse ulcere o amputazioni Test del monofilamento per la neuropatia Screening per arteriopatia periferica (claudicatio, polsi, ABI)

ABI

Fattori principali che concorrono a determinare le lesioni Alterazioni della sensibilità per lesioni legate alla neuropatia diabetica Alterazioni circolatorie (micro e macroangiopatia) Calzature Traumi ripetuti Patologie ortopediche associate Edemi arti inferiori

Principali agenti lesivi esogeni Meccanici (traumatismi generati dalla stazione eretta o dalla marcia, lesioni da taglio, dalle calzature o dalle unghie delle dita vicine) Temici (borse dell’acqua calda, pediluvi, scalzi sulla sabbia) Chimici (callifughi, macerazione da sudore o creme) Infezioni micotiche o batteriche

Il piede neuropatico è caldo e ben perfuso con polsi palpabili, la cute può essere secca e ci possono essere fessurazioni visibili, colorito roseo, ulcera in zone di maggior pressione e circondata da calli, generalmente non dolente. Il piede ischemico è freddo, i polsi piccoli, la cute è sottile, il colorito cianotico, i peli ridotti, ulcera localizzata nelle zone di minor vascolarizzazione, dolente

Presentazione clinica piede neuropatico e neuroischemico

1) Ulcera neuropaticha 2) ulcera neuroischemica

Ulcera L’infezione dell’ulcera è una grave complicanza che aumenta notevolmente il rischio di amputazione. La diagnosi è posta clinicamente mentre l’esame microbiologico è mandatorio per impostare una terapia antibiotica mirata

Classificazione delle lesioni Classificazione di Wagner Classe 0 = non ulcerazioni (deformità) Classe 1 = ulcera superficiale Classe 2 = u. fino al tendine senza infezione Classe 3 = con ascesso, osteomielite Classe 4 = gangrena alle dita o tallone Classe 5 = gangrena di tutto il piede o porzione significativa

University of Texas Wound Classification System of Diabetic Foot Ulcers Grade I-A: non-infected, non-ischemic superficial ulceration Grade I-B: infected, non-ischemic superficial ulceration Grade I-C: ischemic, non-infected superficial ulceration Grade I-D: ischemic and infected superficial ulceration   Grade II-A: non-infected, non-ischemic ulcer that penetrates to capsule or bone Grade II-B: infected, non-ischemic ulcer that penetrates to capsule or bone Grade II-C: ischemic, non-infected ulcer that penetrates to capsule or bone Grade II-D: ischemic and infected ulcer that penetrates to capsule or bone Grade III-A: non-infected, non-ischemic ulcer that penetrates to bone or a deep abscess Grade III-B: infected, non-ischemic ulcer that penetrates to bone or a deep abscess Grade III-C: ischemic, non-infected ulcer that penetrates to bone or a deep abscess Grade III-D: ischemic and infected ulcer that penetrates to bone or a deep abscess

Lesione infetta se: Segni clinici di infezione Secrezioni purulente Due o più segni locali o sintomi di infiammazione

Assistenza Ricovero ospedaliero urgente se presenza di ischemia critica o infezione grave Medicazione con sbrigliamento dell’ulcera Avvio terapia antibiotica sistemica Scarico delle lesioni Studio e trattamento dell’insufficienza arteriosa Studio radiologico Ottimizzazione del compenso glicemico

Cosa fare Praticare curettage fino a tesuto sano, detersione con H2O2 o iodopovidone se non presente tessuto di granulazione, altrimenti con distillata. Effettuare sempre un tampone o una biopsia profonda da inviare in microbiologia Eseguire una lastra mirata

Rimozione callo e dimostrazione di ulcera sottostante

Cosa fare Il paziente vasculopatico con ulcera deve essere indirizzato a procedure di rivascolarizzazioni distali chirurgiche o endoluminali. In assenza di ischemia è indicato l’uso di un tutore a contatto totale Terapia VAC (vacuum assisted closure)

Cosa fare Gli innesti autologhi di colture cellulari riducono i tempi di guarigione nelle ulcere neuropatiche Nei pazienti con pregressa ulcera è indicata la prescrizione di ortesi per la prevenzione di recidive

Neuropatia Le neuropatia periferica e vegetativa sono le più frequenti complicanze associate al piede diabetico perché la riduzione della sensibilità espone a una maggiore provabilità di traumi anche ripetuti. Le alterazioni della cute (secchezza ed edema) e le modificazioni dell’appoggio plantare favoriscono la formazione di ipercheratosi

Vasculopatia La vasculopatia periferica predispone alla comparsa di ulcera e si associa a una incidenza di 2-4 volte più elevata di amputazioni L’indice ABI può risultare falsamente aumentato nei diabetici a causa della calcificazione dell’intima

Arteriografia 1)Tibiale anteriore chiusa e stenosi tronco tibio- peroneale 2) dopo procedura di rivascolarizzazione

Deformità del piede Uno scorretto appoggio plantare determina l’insorgenza di aree di ipercheratosi a loro volta associate a maggior rischio di ulcerazioni. Diverse misure si sono dimostrate efficaci nel ridurre le callosità in particolare l’utilizzo di metodiche di scarico della pressione plantare con solette e scarpe adatte

Danni da scorrette calzature

Ortesi

Medicazioni avanzate L’evoluzione delle medicazioni dagli anni ottanta in poi è stata caratterizzata da una costante introduzione di nuovi prodotti che sostituiscono in maniera sofisticata funzioni fisiologiche cutanee

Medicazioni avanzate Offrono vantaggi in termini di Efficacia clinica (velocità di guarigione della lesione) Qualità di vita del paziente economicità

Mantenere un ambiente umido costante Consentire scambio gas Fornire isolamento termico e impermeabilità ai microrganismi Adesività selettiva Semplicità d’uso e assenza di tossicità locale o sistemica Alta capacità assorbente Ridotta frequenza di cambio

Medicazioni avanzate La medicazione può essere effettuata con idrocolloidi che hanno la caratteristica di essere altamente assorbenti e interagendo con l’essudato della ferita formano un gel che mantiene l’ambiente umido: indicati per ulcere con essudazione media, il letto della ferita deterso e granuleggiante, cute perilesionale intatta. Cambiati ogni 3/5 gg prevengono MRSA. Eventi avversi ipergranulazione

Medicazioni avanzate Schiume: sono costituite da polimeri in soluzione trasformati in schiuma mediante un processo industriale che crea una matrice con celle in grado di assorbire i fluidi, cambio ogni 3-7 gg. Indicati per essudati medi e ulcere in fase di riepitelizzazione

Medicazioni avanzate Alginati a base di Sali di calcio e sodio dell’acido alginico, assorbe l’essudato trasformandosi in gel, possono essere irrigati con soluzione salina, la rimozione non interferisce con il tessuto di granulazione. Hanno capacità emostatiche, utile come agente per il debritment, su ulcere infette.

Medicazioni avanzate Idrogel: costituite da una elevata percentuale di acqua insieme a polimeri idrofili di diversa natura. Si presentano come gel, come garze impregnate.. Sono ottimi nella gestione delle ferite secche o con escara, solo su ulcere con essudazione minima, necessitano di medicazioni secondarie

Medicazione con argento Con nanocristalli di argento per azione battericida rapida e prolungata (barriera antimicrobica efficace fino a tre giorni) applicata dopo aver inumidito la medicazione con acqua sterile e lasciata drenare su campo sterile, applicata sul lato Blu. Non utilizzare su pazienti che devono fare RMN.

Ossigeno terapia iperbarica È attualmente indicata per il salvataggio d’arto nel trattamento delle gravi infezioni del piede dopo trattamento chirurgico dell’infezione e dopo procedure di rivascolarizzazione o quando la rivascolarizzazione non sia possibile

VAC terapia Attraverso la creazione di una pressione negativa sulla ferita la VAC si + rivelata essere un trattamento sicuro e efficace in grado di accelerare il processo di guarigione e di ridurre, rispetto alle cure standard, la frequenza delle riamputazioni

VAC Applica una pressione negativa nel sito della lesione attraverso un tubo di drenaggio che contrae una medicazione in schiuma in modo continuo o intermittente a secondo del tipo di ferita da trattare e degli obiettivi clinici

Azione VAC Fornisce un ambiente umido e chiuso per la guarigione delle ferite Riduce le dimensioni della ferita rimuove i fluidi in eccesso che possono impedire la guarigione della ferita Favorisce l’eliminazione dei fluidi interstiziali Favorisce la formazione di tessuto di granulazione

VAC therapy

Presentazione cura e guarigione ulcera dopo debritment e terapia VAC

Terapia VAC

Gangrena in piede ischemico

Educazione

Educazione Insegnare ai pazienti a proteggere i loro piedi da danni meccanici, termici, e chimici Corretta igiene del piede (lavarli con acqua e sapone!) Calze e scarpe adatte Attenzione ai primi segni di infiammazione