UTILIZZO DEL COLLANTE BIOLOGICO C. PUNZO 1

Utilizzo dei collanti biologici Perchè 2

Emostasi Il contenimento delle perdite ematiche intraoperatorie e postoperatorie rappresenta , sin dai tempi lontani, un obiettivo di primaria importanza in ogni area della moderna chirurgia Una consistente perdita ematica in sede di intervento chirurgico, può richiedere in alcuni casi un supporto trasfusionale , ma può comunque condizionare un rallentamento del processo di guarigione e favorire la la comparsa di complicanze infettive 3

Nel tempo siamo passati da sistemi puramente meccanici (punto,legatura del vaso), a dei sistemi più moderni, come le radiofrequenze e gli ultrasuoni che vengono usati sempre più , in associazione o come complemento alla emostasi elettrica, sia monopolare che bipolare 4

Negli ultimi anni sono stati sviluppati anche numerosi agenti emostatici naturali o sintetici (AGENTI CHIMICI) ad azione topica Cellulosa ossidata e rigenerata Gelatina riassorbibile Collagene Colle a base di fibrina Colle a base di cianoacrilati Gel ad alta viscosità Adrenalina Trombina 5

Emostatici Topico Riassorbibili Di diversa natura (animale, vegetale), sono in grado di bloccare sanguinamenti a nappo. Attivano il processo coagulativo attraverso un’azione chimica e/o meccanica. Emostatici Emoderivati Di natura biologica (umana, animale), sono in grado di bloccare sanguinamenti di maggiore entità in quanto svolgono un ruolo fondamentale nell’attivazione dei processi di coagulazione, simulando l’ultimo step della cascata coagulativa. Hanno anche un’azione sigillante sulle superfici dei tessuti dove vengono applicati. Colle Chirurgiche (sigillanti) Prevalentemente di natura sintetica. Svolgono un’azione sigillante. Interagiscono con la cascata coagulativa esclusivamente per un azione meccanica. Si differenziano dai sigillanti emostatici per proprietà, meccanismo di azione e composizione. 6

EMOSTATICI E SIGILLANTI : ORIGINE DEI COMPONENTI CLASSE PRODOTTO ORIGINE NATURA DEI COMPONENTI EMOSTATICI TOPICO RIASSORBIBILI (DISPOSITIVO MEDICO) TABOTAMP Vegetale SPONGOSTAN Animale Suina SURGIFLO COLLAGENI Bovina / Equina EMODERIVATI (FARMACO) QUIXIL Umana TISSUCOL Umana/Animale Bovina BERIPLAST TACHOSIL Equina FLOSEAL COLLE CHIRURGICHE OMNEX Sintetica BIOGLUE Sintetica/Animale COSEAL GLUBRAN CARDIAL DURASEAL 7

Sigillante Ideale I componenti e la degradazione del prodotto non porta ad alcun rischio di trasmissione virale o reazioni immunogeniche Sicuro Grande potere adesivo sulla superficie Favorisce la formazione del coagulo Favorisce la riparazione del tessuto Efficace Si prepara in pochi minuti Solidifica rapidamente Ha molteplici usi e possibilità di impiego Facile da usare Rapporto qualità / prezzo Costi 8

La I^ Generazione di Sigillanti di Fibrina Difficili da Usare Dovevano essere pre-riscaldati avevano lunghi tempi di preparazione Potenziale rischio di ferite da puntura Opacità Non permettevano di controllare il decorso della ferita perchè la coprivano completamente con uno strato biancastro Problemi di sicurezza Contenevano proteine di origine bovina (l’aprotinina) Non Elastici 9

Seconda generazione di sigillanti fibrinici la colla di fibrina è un emostatico/sigillante chirurgico umano utilizzato come trattamento di sostegno in chirurgia, per facilitare l’emostasi laddove le tecniche chirurgiche standard risultino non sufficienti. E’ rappresentata da una confezione contenente due componenti in flaconcini separati, il BAC (Componente Biologico Attivo costituito da proteine coagulabili umane,fibrinogeno, fibronectina e Acido tranexamico) e la Trombina , e un applicatore. Disponibile immediatamente Applicatore trilume non ostruibile Si assembla in meno di 1 minuto (forma liquida) usa lo stesso applicatore sia per vaporizzarlo sia per utilizzarlo goccia a goccia 10

Biocompatibilità e Sicurezza Prodotto di origine umana, metabolizzato in modo naturale Due passaggi per l’inattivazione e l’eliminazione dei virus Non presenta alcun componente di origine bovina Una volta scongelato può essere conservato in frigorifero per un periodo massimo di 30 giorni 11

Attualmente il problema delle “colle” sta diventando un problema abbastanza sentito perché ad essi viene riconosciuto un ruolo quantomeno di “ coadiuvante” di quelli che sono i sistemi classici Tra tutti questi prodotti attualmente la colla di fibrina è stata considerata come il prodotto che meglio realizza la sua attività di “ collante topico ideale” 12

La colla di fibrina è un adesivo a due componenti, di cui uno è costituito da un concentrato di fibrinogeno variamente ottenuto, di norma contenente anche altri fattori attivi nei processi nei processi emostatici (fattore XIII, fibronectina, aprotinina) e l’altro è costituito da una soluzione di trombina, al momento dell’ utilizzo i 2 componenti vengono miscelati in presenza di ioni calcio, riproducendo così le fasi finali del processo della coagulazione , con la formazione ,in sede di applicazione, di un coagulo in grado di promuovere l’ emostasi 13

Caratteristiche delle colle biologiche Deve garantire l’ emostasi Deve essere assolutamente tollerata dall’ organismo che la ospita Non deve provocare reazioni avverse, né granulomi di reattività dovuti alla sua presenza efficacia e biocompatibilità 14

La colla biologica ha avuto aplicazioni un po’ più diffuse come rinforzo e protezione di anastomosi intestinali, pancreatiche Sono utilizzate, con grande efficacia, per favorire l’ emostasi delle trance di sezione sanguinamenti a nappo. 15

EMOSTATICI EMODERIVATI “ COLLE DI FIBRINA” Nome Indicazioni registrate Classificazion Composizione Tissucol ® Capacità emostatica, di tamponamento delle ferite, adesiva e biostimolante la rigenerazione tissutale, sono citate applicazioni particolari, in generale applicazioni della chirurgia generale e spacialistica H OSP 1 Colla di fibrina.1ml contiene: proteine plasmatiche coagulabili 75-115mg, di cui fibrinogeno 70-110mg e fibronectina plasmatica 2-9mg, fattore XIII 10-50 U*,plasminogeno 0,04-0,12mg. Antifibrinolitico: Aprotinina 3000 UIK Confez.da 0,5ml,1ml,2ml,5ml Quixil ® Facilita l’emostasi dove le teciche chirurgiche standard siano insufficienti.Efficacia dimostrata in chirurgia epatica ed ortopedica 8studio di fase II in chirurgia vacolare (endarterectomia carotidea). Non disponibili dati di efficacia per: incollare i tessuti tra loro per applicazione con endoscopio e nelle anastomosi intestinali C OSP 1 Proteina coagulabile umana. Contiene: fibrinogeno e fibronectina-40-60mg/ml. Antifibrinolitico: acido tranexamico 85-105mg/ml. Conf.da 1ml,2ml,5ml Tachosil ® Negli interventi chirurgici, per migliorare l’emostasi se le tecniche standard sono insufficienti; si citano studi in chirurgia epatica e renale; in chirurgia polmonare si menziona una sperimentazione che “non è riuscita a documentare la superiorità rispetto al trattamento standard secondo una misurazione della perdita d’aria” Spugna di collagene equino con fibrinogeno e trombina. Contenuto per cm2di Tachosil:fibrinogeno umano 5,5mg. Antifibrinolitico assente. Spugne da: 9,5 x 4,8 cm; 4,8 x4,8 cm ; 3,0 x 2,5 cm Beriplast P® Adesione tissutale/sigillante, supporto alla sutura, emostasi; inoltre, emostasi nel trattamento endoscopico dell’ulcera gastro-duodenale emorragica Polveri liofilizzate e solventi per colla di fibrina. Combiset I contiene: fobrinogeno umano, fattore XIII della Coagulazione umano, Aprotini na bovina. Combiset II contiene: trombima umana, Calcio cloruro. Antifibrinolitico: Aprotinina 3000 UIKConfezioni da 0,5ml, 1ml, 3ml EMOSTATICI EMODERIVATI “ COLLE DI FIBRINA” 16

Emostatici emoderivati FARMACI Appropriatezza d’uso “conservazione-preparazione” Monitoraggio e farmacovigilanza Obbligo di registrazione in cartella clinica 17

Emostatici Emoderivati Farmaci: appartengono alla classe dei medicinali ottenuti per lavorazione del sangue umano, i quali, oltre a tutti i requisiti propri dei medicinali in generale, sono caratterizzati da una regolamentazione specifica, che li distingue nettamente da tutti gli altri medicinali, in quanto tiene conto della loro origine umana ed impone sistemi di raccolta della materia prima (sangue e plasma), controlli all’origine ed in ogni fase del processo produttivo, processi di inattivazione virale da agenti patogeni e sistemi di conservazione che valgano ad assicurare il massimo standard di sicurezza del prodotto conservandone integra l’efficacia. 18

Applicazioni cliniche della colla di fibrina di II° generazione Chirurgia Cardiovascolare Anastomosi ad alto rischio Aneurisma aortico, Stenosi aortica, Dissezione Aortica CABG, MIDCAB (uso profilattico), OPCAB Sostituzione valvolare Chirurgia Pediatrica Utilizzato in più di 15.000 interventi Chirurgici ! Chirurgia Toracica Decorticazione, Lung Volume Reduction Lobectomia, pneumotorace Fistola Broncopleurica 19

Applicazioni cliniche della colla di fibrina di II° generazione Ginecologia e Urologia Coagulazione Intravascolare Disseminata (CID) Prostatectomia Radicale, Nefrectomia parziale Chirurgia Plastica Lifting Ustioni Chirurgia Dentale & Maxillofacciale Fissazione di innesti di pelle e membrane mucose Chiusura di Fistole orocentrali Interventi su pazienti con disfunzioni coagulative 20

Applicazioni cliniche della colla di fibrina di II° generazione Chirurgia Colon-rettale Riparazione di fistole perianali e fistole in genere Anastomosi del Colon ORL Tonsillectomia Timpanoplastica Operazioni endoscopiche nasali, FESS 21

Mastectomia con linfoadenectomia ascellare sifipac 2009 Colla di fibrina: applicazioni cliniche Mastectomia con linfoadenectomia ascellare sifipac 2009 Fisiopatologia Estesa sezione di vasi ematici e linfatici Creazione di spazio potenziale tra parete toracica e flap cutaneo Colla di fibrina Adeguato sealing di capillari e linfatici Adesione precoce del flap cutaneo alla parete 22

Colla di fibrina: applicazioni cliniche Mastectomia con linfoadenectomia ascellare The polymerized sealant may actually have an anti-adhesive rather than an adhesive effect creating a barrier between the opposing tissue surface Moore, 2001 Fisiopatologia Estesa sezione di vasi ematici e linfatici Creazione di spazio potenziale tra parete toracica e flap cutaneo Colla di fibrina Adeguato sealing di capillari e linfatici Adesione precoce del flap cutaneo alla parete 23

Obiettivi tecnici della chirurgia mammaria Riduzione della linforrea dopo dissezione ascellare (variabile dai 7 ai 14 gg 30gg Riduzione dello spazio morto Metodiche varie ( octreotide.. 24

Linforrea comparsa dalla 2a 3a giornata postoperatoria Durata : variabile dai 7 ai 14gg-30gg Senso di peso e di tensione della ferita chirurgica Ridotta mobilità dell’ arto superiore Disagio della paziente Necessità di frequenti agoaspirazioni > rischio di infezioni 25

Linforrea: soluzioni proposte Accurata legatura dei vasi linfatici Uso dei drenaggi in aspirazione Uso di octreotide studi randomizzati Uso della colla di fibrina 26

esperienza clinica U.O Chirurgia generale V. Bonomo Utilizzo di colla di fibrina nella mastectomia e nella linfoadenectomia Diffusione tramite nebulizzazione di colla di fibrina sul piano muscolare nella zona di scollamento dei lembi cutanei e nel cavo ascellare 27

Parametri considerati Quantità di linforrea Durata della linforrea Giorni di degenza Drenaggio in sede Infezioni Tipo di intervento 28

Dati osservati Riduzione della quantità e della durata Caratteristiche del materiale drenato “sieroso chiaro “ Dati preliminari Casistica esigua 10 casi 29

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Obiezioni L’uso della colla di fibrina può giustificare emostasi meno corrette? Alti costi : possono essere giustificati? 44

La prevenzione ed il controllo dell’emorragia sono di importanza vitale in chirurgia. Le strumentazioni disponibile svolgono un supporto importante nell’emostasi. E’ fondamentale l’esperienza dell’operatore al fine di ottimizzare l’utilizzo dei vari sistemi meccanici, termici o agenti chimici. Benchè le scoperte scientifiche offrano sempre più validi supporti tecnologici per ridurre la perdita ematica durante l’intervento, i principi di base della tecnica chirurgica restano imperativi. 45

Costi/benefici Ridurre la degenza ospedaliera è uno degli obiettivi principali della economia sanitaria e della nostra Unità Operativa ( fast track……bisturi ad ultrasuoni /colle biologiche....) Migliorare la qualità di vita delle pazienti anche a domicilio Rimozione precoce del drenaggio , minore disagio della pz 46

Il progresso delle nuove tecnologie può fermarsi? Costi? Il progresso delle nuove tecnologie può fermarsi? L’ università deve perseguire nuovi campi della ricerca’ e le sue applicazioni? 47

La fantascienza a volte diventa futuro a noi vicino Collanti biologici La fantascienza a volte diventa futuro a noi vicino 48

Grazie Clelia PUNZO 49