Valutazione di Efficacia Clinica e lo strumento dell’HTA a supporto della Direzione Sanitaria Dott.ssa M.V. Scafarto

Tecnologia sanitaria: un’esigenza della medicina moderna … sempre più fondata su soluzioni tecnologiche per rispondere ai bisogni di salute progresso tecnologico inarrestabile aspetti peculiari dell’innovazione tecnologica in campo biomedico vs contesti industriali: Natura dei “beni” prodotti (fattori etici e sociali, oltre che tecnico-economici) Eterogeneità attori (industria, professionisti sanitari, pazienti, politici, terzi paganti…) Rilevante ruolo dell’utente e dell’agente

Tecnologia sanitaria: aspetti peculiari del processo di innovazione Il processo di innovazione è “testato” in termini teorici, fuori dal contesto assistenziale Il processo di innovazione è influenzato dai meccanismi di regolazione del mercato (es. farmaci per malattie rare)

Riflessioni sulla Tecnologia ... Le ombre … L’incertezza e l’incompletezza di informazioni sull’effettivo profilo costo-efficacia con cui le informazioni si presentano sul mercato La dipendenza dal mondo industriale (conflitti di interesse)

La rilevanza della strategia tecnologica (1) L’innovazione non è mai solo tecnologica, ma anche sempre organizzativa

La rilevanza della strategia tecnologica (2) Può condizionare la programmazione del sistema in cui si inserisce (problemi di equità e accessibilità)

Una questione di “scelta” Scegliere: Non dove tagliare, ma dove investire Come rendere disponibili tempestivamente le nuove tecnologie Come conciliare efficacia e sicurezza con le aspettative sociali di innovazione Come garantire Governo e Sostenibilità Strumenti: Per identificare le priorità Per un’equa distribuzione delle risorse Health Care Technology Assessment HCTA

Scegliere e Decidere GOVERNARE E INNOVARE

NECESSARIA UNA …. Complessiva e sistematica valutazione delle conseguenze assistenziali, economiche, sociali ed etiche provocate in modo diretto e indiretto, nel breve e nel lungo periodo, dalle procedure sanitarie esistenti e da quelle di nuova introduzione

Health Care Technology Assessment HCTA Approccio multidisciplinare e multidimensionale di valutazione delle tecnologie a supporto delle decisioni nei sistemi sanitari R.N. Battista, 1994 Health Care Technology Assessment HCTA

Health Care Technology Assessment HCTA QUALSIASI PROCESSO DI ANALISI CHE EVIDENZIA LE CARATTERISTICHE DI UNA TECNOLOGIA RISPETTO A: SICUREZZA EFFICACIA INDICAZIONI DI UTILIZZO COSTI E CHE VIENE CONDOTTA RIGUARDO ALLE IMPLICAZIONI SOCIALI, ECONOMICHE ED ETICHE

Technology Assessment: COSA VALUTA Technology Assessment: COSA VALUTA? CARATTERISTICHE DELLA TECNOLOGIA OGGETTO DELLA VALUTAZIONE Efficacia Capacità assoluta di migliorare la salute Efficienza Rapporto tra risorse impiegate e prestazioni erogate Performance Rapporto tra risorse impiegate e miglioramento clinico Sicurezza Giudizio di accettabilità del rischio nell’uso della tecnologia Impatto economico Per il SSN, per l’Azienda Impatti sociali, etici, legali e psicologici La nuova tecnologia apporta beneficio alla comunità (es. test genetici), è compatibile con le leggi, è tollerata dal paziente …. ?

Technology Assessment Multidimensionale: le dimensioni Efficacia (teoria e sul campo) Caratteristiche tecniche e di sicurezza Effetti sulla salute Efficienza (costo-efficacia; costo-beneficio) Effetti sui costi Accettabilità (aspetti sociali ed etici) Valori

Technology Assessment: CHI VALUTA L’HTA è un processo multidisciplinare AMBITO DISCIPLINA/SPECIALISTA Efficacia attesa Epidemiologia clinica / Medicina /Prof. Sanitarie Utilità clinica di un test Epidemiologia clinica / Medicina Proprietà fisiche Fisica Sicurezza Ingegneria biomedica /medicina Applicabilità Ingegneria Relazioni costo/vantaggi Economia sanitaria Conseguenze sociali Sociologia Aspetti etici Bioetica Accettabilità Psicologia Equità Scienze politiche Implicazioni normative Legislazione

Multidisciplinare : gli attori dell’HCTA I Ricercatori Gli Esperti I Professionisti I Decisori L’industria I Cittadini I Pazienti Non sempre hanno gli stessi interessi … HTA come occasione di confronto e bilanciamento su criteri esplicii e condivisi

COME SI VALUTA? Il processo valutativo ALBERO DELLA VALUTAZIONE IDENTIFICAZIONE OBIETTIVI IDENTIFICAZIONE VALUTATORI ASSESSMENT DEI BISOGNI VALUTAZIONE ALTERNATIVE VALUTAZIONE SINTESI RACCOMANDAZIONI /DIFFUSIONE

COME SI VALUTA? Il processo valutativo PROBLEMA/ OPPORTUNITA’ STATO DI SALUTE? BREVETTATA NUOVA TECNOLOGIA ? OBIETTIVI MIGLIORARE STATO DI SALUTE? SOSTITUIRE VECCHIA TECNOLOGIA ? IDENTIFICARE I VALUTATORI TIPO DI PROBLEMA/TIPO DI TECNOLOGIA ASSESSMENT DEI BISOGNI A COSA SERVE? COSA SERVE? REQUISITI CLINICI ASPETTATIVE UTENZA IMPLICAZIONI ORGANIZZATIVE FORMAZIONE OPERATORI? ALTRI EROGATORI/MEDIA ECC SIAMO PRONTI? SELEZIONE VARIABILI DI RILEVANTI VALUTAZIONE ALTERNATIVE STESSE VARIABILI, MENO COSTO, MENO “RIVOLUZIONI” ORGANIZZATIVE VALUTAZIONE

COME SI VALUTA? Il processo valutativo VALUTAZIONE ETICA TECNICA SANITARIA SOCIALE ECONOMICA AFFIDABILE, SICURA? FUNZIONA? E’ EFFICACE? C’E’ BENEFICIO PER LA COMUNITA’ POSSIAMO PERMETTERCELA E’ GIUSTO? GIUDIZIO FINALE

QUANDO SI VALUTA? BISOGNA DECIDERE SE INTRODURRE UNA NUOVA TECNOLOGIA OGNI VOLTA CHE … BISOGNA DECIDERE SE INTRODURRE UNA NUOVA TECNOLOGIA SIA NECESSARIA UNA REVISIONE DELL’UTILIZZO DI UNA TECNOLOGIA GIA’ INSERITA NELLA PRATICA CLINICA CORRENTE

DOVE SI VALUTA … chi decide? I “LIVELLI” DECISIONALI 1. LIVELLO POLITICO (MACRO) 2. LIVELLO ORGANIZZATIVO (MESO) ES. rimborso delle prestazioni prestazioni da introdurre nei LEA farmaci da inserire in Prontuario ES. adozione/acquisto di una tecnologia in ospedale; introduzione di un test diagnostico; attivazione nuovo servizio 3. LIVELLO OPERATIVO (MICRO) ES. quale percorso clinico intraprendere; quale farmaco quale procedura

L’HTA in Ospedale (livello meso): perché? DOVE SI VALUTA L’HTA in Ospedale (livello meso): perché? RILEVANZA “FATTORI DI CONTESTO” Cresce la consapevolezza che il valore delle tecnologie va misurato nel contesto organizzativo in cui la tecnologia opera / funziona; I vantaggi della tecnologia variano in funzione delle risorse e delle competenze disponibili “localmente”

L’HTA in Ospedale (livello meso): perché? DOVE SI VALUTA L’HTA in Ospedale (livello meso): perché? RILEVANZA “FATTORI DI CONTESTO” Cresce la consapevolezza che il valore delle tecnologie va misurato nel contesto organizzativo in cui la tecnologia opera / funziona; I vantaggi della tecnologia variano in funzione delle risorse e delle competenze disponibili “localmente”

L’HTA in Ospedale (livello meso): perché? DOVE SI VALUTA L’HTA in Ospedale (livello meso): perché? RILEVANZA “FATTORI DI CONTESTO” La tecnologia è “ambigua” (Ciborra, 1996): gli utilizzatori si appropriano della tecnologia attraverso un processo di apprendimento che risente del contesto sociale, politico e simbolico: reputazione, chiacchiere di corridoio, osservazione del comportamento di colleghi e capi, il coinvolgimento durante la progettazione e l’implementazione

L’HTA in Ospedale (livello meso): perché? DOVE SI VALUTA L’HTA in Ospedale (livello meso): perché? RILEVANZA “FATTORI DI CONTESTO” Si differenziano, pertanto, una “technology-as-artifact” (la tecnologia di per sé) e una “technology-in-fact” (utilizzo pratico della tecnologia) (Orlikowski, 2000) … così come un’appropriatezza assoluta da un’appropriatezza relativa della tecnologia, coerente con il contesto organizzativo

L’HTA in Ospedale (livello meso): perché? DOVE SI VALUTA L’HTA in Ospedale (livello meso): perché? 2. EFFICIENZA MICRO-ECONOMICA Alta pressione esercitata dai Sistemi Sanitari sulle singole strutture (budget, DRG ecc) La modifica delle tariffe di rimborso legate alle tecnologie può influenzare la discrezionalità dell’azienda nella scelta, in quanto premia alcune soluzioni rispetto ad altre e incide sulle valutazioni di costo-efficacia e sulla diffusione (es. Valvuloplastica Percutanea in Campania, la cui “nuova tariffa” rischia di non coprire i costi)

L’HTA in Ospedale (livello meso): perché? DOVE SI VALUTA L’HTA in Ospedale (livello meso): perché? 3. DIFFUSIONE DELL’EBM Rapido trasferimento delle evidenze scientifiche nella pratica clinica e nei processi organizzativi

La Transizione verso l’HbHTA Prospettive tradizionali ed evolute nello studio di HTA Oggetto di studio Prospettiva “tradizionale” Nuova prospettiva Valutazione delle tecnologie Centralizzata a livello “macro” di supporto al policy making Estesa a livello aziendale, di supporto diretto al decision making aziendale Tecnologia sanitaria Variabile esogena, indipendente, non controllabile Elemento della progettazione organizzativa Processo di innovazione e diffusione di tecnologia sanitaria innovativa Enfasi del ruolo di produttori e fornitori di tecnologia sanitaria Enfasi sull’interdipendenza tra tutti gli attori interesati

HOSPITAL based HTA (Hb-HTA) Strumento di Governo Clinico a supporto delle Direzioni Sanitarie

HTA & Governo Clinico Obiettivi specifici: Supporto metodologico alle attività a garanzia dell’efficacia e dell’appropriatezza clinica per tutti i livelli dell’organizzazione;

HTA & Governo Clinico Obiettivi specifici: Diffusione della cultura EBM, promozione di Linee Guida e protocolli Implementazione attività di provata efficacia, Sensibilizzazione degli operatori sul confronto delle proprie attività su standard condivisi, sulla verifica delle prestazioni e sui risultati.

HTA & Governo Clinico Obiettivi specifici: Supporto alle attività di sperimentazione per farmaci e, soprattutto, dispositivi. Possibilità di verificare l’efficacia e la sicurezza in contesti epidemiologici “locali”, per la popolazione di riferimento.

HTA & Governo Clinico Vantaggi attesi: Elevata performance professionale e organizzativa a tutela della qualità, dell’appropriatezza e della sicurezza delle cure;

HOSPITAL based HTA (Hb-HTA) Strumento di Governo Clinico

UN “CASO” AZIENDALE L'acquaiolo di Siviglia, Velasquez - Londra Wellington Museum, 106 x 82 cm.

Commissione Terapeutica nell’A.O.U. “Federico II” di Napoli Richiesta Il lavoro delle Commissioni parte all’atto della richiesta, da parte di un direttore di Dipartimento Assistenziale, di un nuovo farmaco o di un nuovo presidio. La richiesta, inoltrata ai membri della Segreteria Scientifica del Gruppo di Lavoro su apposito modulo debitamente compilato, viene considerata alla luce di valutazioni combinate (economiche e scientifiche)

Commissione Terapeutica nell’A.O.U. “Federico II” di Napoli MODULO RICHIESTA RICHIESTA DI ACQUISIZIONE DI NUOVO PRESIDIO / ATTIVAZIONE NUOVA PROCEDURA DAS …………………………………………………………………………………………………………… Destinazione (Dipartimento o AA.FF.) .……………………………………………………………………… 1- Denominazione (descrizione) indagine / procedura ……………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………… 2- Elenco dei Materiali occorrenti: …………………………………………………………………………… 3- Percorsi Assistenziali Coinvolti …………………………………………………………………………… 4 -  Nuova Procedura  Modifica di Procedura già in uso nella struttura  Sostituzione di Procedura già in uso nella struttura 5 – Dispositivo/i Proposto/i (descrizione tecnica) .………………………………………………………....... 6 - Sostituisce dispositivo/i già usato/i  SI  NO Se SI: quale/i ? ………………………………………………………………………………………… 7 - Stima del costo medio per singola procedura o dispositivo: ………………………………………………

Commissione Terapeutica nell’A.O.U. “Federico II” di Napoli MODULO RICHIESTA 8 -  la procedura prevede esclusivamente dispositivi monouso  la procedura prevede esclusivamente dispositivi pluriuso (In tale caso quante procedure approssimativamente effettuerà prima della sostituzione ………)  la procedura prevede dispositivi pluriuso e materiale di consumo monouso (In tale caso quale materiale monouso richiede e in che quantità………………………………. ……………………………………………………………………………………………………) 9 - Numero di procedure (annue) eseguite o da eseguire: ..………………………………………………… 10 - Motivazione della introduzione/modifica/sostituzione ………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. 11 –Eventuali vantaggi/svantaggi circa l’impegno del personale coinvolto ……………………………….. 12 – Eventuali vantaggi/svantaggi circa la sicurezza del personale ……………..…………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. 13 – Eventuali vantaggi per il percorso diagnostico/terapeutico ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….

Commissione Terapeutica nell’A.O.U. “Federico II” di Napoli MODULO RICHIESTA 14 – eventuale miglioramento dell’attrazione verso i pazienti e dell’immagine aziendale:………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………. 15 – eventuali modifiche del DRG in senso vantaggioso per cambio di categoria o razionalizzazione della spesa: ………………………………………………………………………………………………………… 16 - * Pubblicazioni di metanalisi, studi clinici controllati e randomizzati apparsi su riviste qualificate a diffusione internazionale allegate in doppia copia in formato elettronico o cartaceo, circa l’utilizzo del dispositivo nella procedura indicata …………………………………………………………………………………… in caso di mancata presentazione della letteratura scientifica, la domanda non sarà presa in esame Il Direttore del DAS

Acquaio’!... L’acqua è fresca? L'acquaiolo di Siviglia, Velasquez - Londra Wellington Museum, 106 x 82 cm.

Commissione Terapeutica nell’A.O.U. “Federico II” di Napoli Metodologia scientifico/economica di valutazione: Le CTO dell’A.O.U. condividono ed applicano i principi dell’EBM.

Commissione Terapeutica nell’A.O.U. “Federico II” di Napoli Metodologia scientifico/economica di valutazione: Sono criteri di valutazione (1): Efficacia clinica dimostrata in studi clinici controllati, randomizzati, con endpoints clinici rilevanti; Sicurezza e maneggevolezza d’uso; Valutazione di equivalenza terapeutica; Rapporto costo/efficacia favorevole sulla base di principi di farmacoeconomia; Aspetti normativi relativi a restrizioni/indicazioni particolari

Commissione Terapeutica nell’A.O.U. “Federico II” di Napoli Sono criteri di valutazione (2): sensibilità, specificità e valore predittivo in caso di diagnostici; rapporto costo/efficacia e costo/utilità sulla base di principi di farmacoeconomia; aspetti normativi o scientifici relativi a restrizioni/indicazioni particolari; analisi di contesto (formazione/esperienza operatori; costi assoluti e costi/DRG; costi di gestione, analisi di “epidemiologia” locale e fabbisogno …).

Commissione Terapeutica nell’A.O.U. “Federico II” di Napoli Metodologia scientifico-organizzativa (Compiti della Segreteria scientifica): Restituzione di richieste incomplete o difformi; Predisposizione dell’ordine del giorno;

Commissione Terapeutica nell’A.O.U. “Federico II” di Napoli Metodologia scientifico-organizzativa (Compiti della Segreteria scientifica): Elaborazione della valutazione condotta in schede esplicative recanti Caratteristiche, indicazioni, modalità d’uso, costi terapia/procedura (generali e ex-factory), numero previsto annuo di cicli terapia/procedure, vantaggi/svantaggi; Risultati della revisione sistematica della letteratura: titolo dello studio, disegno e indicatori di qualità, endpoints, outcome (del farmaco/dispositivo in esame e del comparator), effetti collaterali, conclusioni dello studio)

Commissione Terapeutica nell’A.O.U. “Federico II” di Napoli Esempio Scheda di sintesi per Dispositivo/Procedura DISPOSITIVO PROPOSTO: DESCRIZIONE TECNICA: INDICAZIONI/VANTAGGI: NUOVA PROCEDURA: NUMERO DI PROCEDURE PREVISTE: COSTI PER SINGOLA PROCEDURA: COSTO TOTALE: TITOLO DELLO STUDIO DISEGNO E INDICATORI DI QUALITA’ DELLO STUDIO OBIETTIVI (ENDPOINTS) OUTCOME CONCLUSIONI

Commissione Terapeutica nell’A.O.U. “Federico II” di Napoli Esempio Scheda di sintesi per Farmaco (1) FARMACO PROPOSTO: INDICAZIONI TERAPEUTICHE: MECCANISMO D’AZIONE: NUOVA PROCEDURA: NUMERO PAZIENTI PREVISTI: COSTI PER SINGOLO CICLO DI TERAPIA: COSTO TOTALE: TITOLO DELLO STUDIO DISEGNO E INDICATORI DI QUALITA’ DELLO STUDIO OBIETTIVI (ENDPOINTS) CRITERI DI INCLUSIONE/ESCLUSIONE VIE DI SOMMINISTRAZIONE /DOSI

Commissione Terapeutica nell’A.O.U. “Federico II” di Napoli Esempio Scheda di sintesi per Farmaco (2) FARMACO PROPOSTO: INDICAZIONI TERAPEUTICHE: MECCANISMO D’AZIONE: NUOVA PROCEDURA: NUMERO PAZIENTI PREVISTI: COSTI PER SINGOLO CICLO DI TERAPIA: COSTO TOTALE: ENDPOINTS (SAFETY & EFFICACY ENDPOINTS) OUTCOME (EFFICACY) OUTCOME (SAFETY) COMPARATOR CONCLUSIONI

Commissione Terapeutica nell’A.O.U. “Federico II” di Napoli Metodologia scientifico-organizzativa (compiti della Segreteria Scientifica): Invio telematico e cartaceo delle convocazioni con allegati ordine del giorno e schede riassuntive;

Commissione Terapeutica nell’A.O.U. “Federico II” di Napoli Metodologia scientifico-organizzativa (compiti della Segreteria Scientifica): Creazione di plichi cartacei comprendenti: modulo richiesta, letteratura visionata, scheda riassuntiva, eventuali integrazioni specifiche (Linee Guida e protocolli, normativa di riferimento nazionale e/o regionale, notizie su volumi di attività dei percorsi assistenziali coinvolti, DRG, pareri di esperti) da sottoporre ai Commissari;

Commissione Terapeutica nell’A.O.U. “Federico II” di Napoli Metodologia scientifico-organizzativa (compiti della Segreteria Scientifica): Elaborazione e diffusione del verbale sintetico relativo a decisioni e pareri espressi in merito agli argomenti trattati.

Commissione Terapeutica nell’A.O.U. “Federico II” di Napoli La Commissione, in sede di riunione, valuta le proposte di inserimento ed esprime i seguenti pareri: Inserimento in PTO/magazzino (richiesta accettata); Non inserimento (richiesta rigettata); Inserimento con restrizione; Sospensione del parere (necessità di altra bibliografia, necessità di parere del Comitato Etico); Consenso all’approvvigionamento temporaneo in attesa di ulteriori elementi; Necessità di condurre una sperimentazione clinica e/o una valutazione farmacoeconomica in azienda.

CONTRACCEZIONE PER VIA ISTEROSCOPICA ESEMPIO 1. Applicazione dell’HTA nell’assistenza e nel governo dell’appropriatezza Procedura valutata CONTRACCEZIONE PER VIA ISTEROSCOPICA Procedura standard (in uso) CONTRACCEZIONE PER VIA LAPAROSCOPICA

CONTRACCEZIONE PER VIA ISTEROSCOPICA ESEMPIO 1. Applicazione dell’HTA nell’assistenza e nel governo dell’appropriatezza CONTRACCEZIONE PER VIA ISTEROSCOPICA La richiesta DISPOSITIVO PROPOSTO: Isteroscopio 5mm, (soluzione fisiologica come mezzo di distensione cavitaria). DESCRIZIONE TECNICA: Dispositivo per la sterilizzazione tubarica per via isteroscopica INDICAZIONI/VANTAGGI: Contraccezione sicura e permanente evitando incisioni chirurgiche ed anestesia. Richiede brevi periodi di osservazione dei pz dopo l’impianto. Non necessita di ricovero, nessuna complicanza, NUOVA PROCEDURA: Si NUMERO DI PROCEDURE PREVISTE: 10 COSTI PER SINGOLA PROCEDURA: 1.400,00 Euro COSTO TOTALE: 14.000,00 Euro

DISEGNO E INDICATORI DI QUALITA’ DELLO STUDIO OBIETTIVI (ENDPOINTS) ESEMPIO 1. Applicazione dell’HTA nell’assistenza e nel governo dell’appropriatezza CONTRACCEZIONE PER VIA ISTEROSCOPICA La raccolta di evidenze (1) TITOLO DELLO STUDIO DISEGNO E INDICATORI DI QUALITA’ DELLO STUDIO OBIETTIVI (ENDPOINTS) OUTCOME CONCLUSIONI Hysteroscopic sterilisation in the outpatient department without anaesthesia. Gynecol Surg 2005; 2: 155-158. Studio condotto su 175 pazienti sottoposti a sterilizzazione tubarica mediante Essure. Verificare l’efficacia e sicurezza dell’isteroscopio nella sterilizzazione tubarica. Efficacia: Il posizionamento bilaterale del dispositivo Essure ha avuto successo nel 95% dei casi. La dimmissione dei pazienti si è avuta entro 1 ora. Al follow-up di due anni assenza di gravidanze in tutti i casi. Sicurezza: Nessun evento avverso ad eccezion e di due casi che hanno manifestato una sindrome vaso-vagale che ha richiesto 2 ore di osservazione. La sterilizzazione tubarica mediante uso del dispositivo Essure risulta essere sicura ed efficace. A comparative study of hysteroscopic sterilization performed in-office versus a hospital operating room. J Minim Invasive Gynecol. 2006 Sep-Oct;13(5):447-50. Studio trasversale a coorte, multicentrico condotto su 320 pazienti di cui, 250 sottoposti ad isteroscopia in sala operatoria e 68 in ambulatorio. Comparare il tempo di procedura, l’efficacia della tecnica e gli eventi avversi. Tempo medio di procedura: 14 minuti in sala operatoria vs 13 minuti in ambulatorio; Efficacia: 88% in sala operatoria vs 91% in ambulatorio; Eventi avversi: 2% in sala operatoria vs 1% in ambulatorio. Non vi sono sostanziali differenze tra le due tecniche.

DISEGNO E INDICATORI DI QUALITA’ DELLO STUDIO OBIETTIVI (ENDPOINTS) ESEMPIO 1. Applicazione dell’HTA nell’assistenza e nel governo dell’appropriatezza CONTRACCEZIONE PER VIA ISTEROSCOPICA La raccolta di evidenze (2) TITOLO DELLO STUDIO DISEGNO E INDICATORI DI QUALITA’ DELLO STUDIO OBIETTIVI (ENDPOINTS) OUTCOME CONCLUSIONI Female sterilisation: a cohort controlled comparative study of ESSURE versus laparoscopic sterilisation. BJOG. 2005 Nov;112(11):1522-8. Studio trasversale a coorte, condotto su 89 pazienti di cui 59 sottoposti a procedura isteroscopica con Essure e 30 a laparotomia. Comparare il tempo di procedura e di degenza, gli eventi avversi e il grado di soddisfazione dei pazienti (Likert style scale). Tempo medio di procedura: 13,2 minuti nel gruppo Essure vs 9,7minuti nel gruppo laparoscopia (P =0.045); Tempo medio di degenza: 188,7min nel gruppo Essure vs 396,1min nel gruppo laparoscopia; Grado di soddisfazione: A 90 giorni 100% nel gruppo Essure sono veramente soddisfatti vs 80% nel gruppo laparoscopia; Tolleranza: 82% nel gruppo Essure vs 41% nel gruppo laparoscopia (P = 0.0002) Eventi avversi: 31% nel gruppo Essure vs 63% nel gruppo laparoscopia. La procedura isteroscopica risulta essere equivalente alla metodica laparoscopica in quanto tempi operatori leggermente superiori ma superati da una riduzione del tempo di degenza. Inoltre risulta essere più sicura e tollerata.

DISEGNO E INDICATORI DI QUALITA’ DELLO STUDIO OBIETTIVI (ENDPOINTS) ESEMPIO 1. Applicazione dell’HTA nell’assistenza e nel governo dell’appropriatezza CONTRACCEZIONE PER VIA ISTEROSCOPICA La raccolta di evidenze (3) TITOLO DELLO STUDIO DISEGNO E INDICATORI DI QUALITA’ DELLO STUDIO OBIETTIVI (ENDPOINTS) OUTCOME CONCLUSIONI Microinsert nonincisional hysteroscopic sterilization. Obstet Gynecol. 2003 Jul;102(1):59-67 Studio trasversale a coorte, condotto su 507 pazienti sottoposte a sterilizzazione mediante dispositivo Essure. Valutare la sicurezza, efficacia e tollerabilità della metodica Essure. L’impianto bilaterale ha avuto successo nel 92% dei casi. Il più comune motivo di fallimento è stato stenosi e ostruzioni tubariche. L’88% dei pazienti ha definito la procedura eccellente. Il tempo medio di ospedalizzazione è stato di 80 minuti. Al follow-up il 99% delle pazienti ha definito la procedura confortevole ed ad 1 anno non si sono verificate gravidanze La procedura risulta essere efficace e ben tollerata. Hysteroscopic sterilization using a micro-insert device: results of a multicentre Phase II study. Hum Reprod. 2003 Jun;18(6):1223-30. Studio trasversale a coorte, condotto su 227 pazienti sottoposte a sterilizzazione mediante dispositivo Essure. Valutare la sicurezza, efficacia e tollerabilità della metodica Essure L’impianto bilaterale ha avuto successo nel 88% dei casi. IL 90% dei pazienti ha definito la procedura eccellente. Il tempo di ospedalizzazione è stato di 1-2 ore. Al follow-up di 3 mesi nel 97% dei casi è stato riscontrato il corretto posizionamento del dispositivo. A 2 anni non si sono verificate gravidanze

CONTRACCEZIONE PER VIA ISTEROSCOPICA ESEMPIO 1. Applicazione dell’HTA nell’assistenza e nel governo dell’appropriatezza CONTRACCEZIONE PER VIA ISTEROSCOPICA La scelta La commissione “nuovi dispositivi” ha espresso parere favorevole all’acquisto del Dispositivo in oggetto, in quanto la letteratura allegata documenta l’efficacia della procedura in termini di outcome contraccettivo, una riduzione del tempo di ospedalizzazione e dei costi (Regime Ambulatoriale) ed un maggior grado di soddisfazione dei pazienti.

ESEMPIO 2. Applicazione dell’HTA a fini di ricerca Procedura valutata VALUTAZIONE RISCHIO EMORRAGICO DA ANTICOAGULANTI CON STUDIO POLIMORFISMO CITOCROMO P450 Procedura STANDARD AVVIO DELLA TERAPIA CON ANTICOAGULANTI E VALUTAZIONE PERIODICA DELL’ASSETTO COAGULATIVO

KIT CITOCROMO P450 ESEMPIO 2. Applicazione dell’HTA a fini di ricerca La richiesta DISPOSITIVO PROPOSTO: kit per la tipizzazione genetica individuale dei polimorfismi del citocromo p450 ai fini della risposta ai farmaci DESCRIZIONE TECNICA: Real Time PCR INDICAZIONI: Monitoraggio dei pz in terapia con anticoagulante o altri farmaci metabolizzati dal citocromo CYP2C9 NUOVA PROCEDURA: si NUMERO DI PROCEDURE PREVISTE: 200/anno COSTI PER SINGOLA PROCEDURA: 137,00 euro /campione COSTI TOTALE/ANNO: 27.400,00 euro

DISEGNO E INDICATORI DI QUALITA’ DELLO STUDIO OBIETTIVI (ENDPOINTS) ESEMPIO 2. Applicazione dell’HTA a fini di ricerca KIT CITOCROMO P450 La raccolta di evidenze (1) TITOLO DELLO STUDIO DISEGNO E INDICATORI DI QUALITA’ DELLO STUDIO OBIETTIVI (ENDPOINTS) OUTCOME CONCLUSIONI Cytocrome P450 enzyme polimorfisms and adverse drug reactions Toxicology 2003 Review Ricercare evidenze sul ruolo del polimorfismo genico del citocromo P450 nella patogenesi delle reazioni avverse ai farmaci. Relativamente agli alleli CYP2C9, è documentata una correlazione tra varianti genetiche e dosi ottimali di farmaco (warfarin e fenitonina). Non sussistono relazioni, invece, con le reazioni avverse di tipo B (non dose dipendenti). Lo studio conclude che la variabilità interindividuale dell’attività enzimatica ha un impatto trascurabile sulla pratica clinica, essendo scarse le conoscenze di farmacogenetica tra i prescrittori. Comparison of the TaqMan and Light Cycler systems in pharmacogenetic testing: evaluation of CYP2C9*2/*3 polymorphism Clin Chem Lab Med, 2006 Short communication Valutare i costi di due metodiche basate sulla PCR-real time nello studio farmacogenomico dei polimorfismi dell’allele CYP2C. Entrambe le procedure appaiono efficaci, ma, se la TaqMan appare più economica relativamente al singolo test, la LightCycler presenta minor costo d’acquisto dell’apparecchiatura. Lo studio non è utile ai fini decisionali, in quanto confronta due metodiche volte allo studio farmacogenomico.

DISEGNO E INDICATORI DI QUALITA’ DELLO STUDIO OBIETTIVI (ENDPOINTS) ESEMPIO 2. Applicazione dell’HTA a fini di ricerca KIT CITOCROMO P450 La raccolta di evidenze (2) TITOLO DELLO STUDIO DISEGNO E INDICATORI DI QUALITA’ DELLO STUDIO OBIETTIVI (ENDPOINTS) OUTCOME CONCLUSIONI Polymorphism induced sensitivity to warfarin: a review of the literature Journal of Thrombolysis, 2003 Review Chiarire il ruolo del polimorfismo genico del citocromo P450 nella patogenesi delle reazioni avverse ai farmaci. Esistono 12 varianti genetiche conosciute per il CYP2C9, di cui la CYP2C9*3 sembra avere i maggiori effetti sul metabolismo dei farmaci (bassa affinità per il substrato, rallentamento del metabolismo). I dati relativi all’allele CYP2C9*2 sono discordanti. È stato documentato che pz con polimorfismo del gene necessitano di una dose di mantenimento media inferiore vs pz con forma selvaggia per avere un INR nel range 2-3. Esiste una correlazione certa e statisticamente significativa tra varianti del gene e posologia ottimale; lo studio conclude che lo screening genetico mette il clinico in grado di individualizzare e ottimizzare la terapia. Early acenocoumarol overanticoagulation among cytochrome P450 2C9 poor metabolizers Pharmacogenetics,2001 Case report Verificare l’impatto del polimorfismo dei geni CYP2C9 sul sanguinamento in corso di TAO. Sono riportati due case reports di pz in condizione di effetto anticoagulante spinto (INR>9 al primo controllo) nonostante il rispetto delle dosi raccomandate di acenocumarolo (4mg/die). Il genotipo ha rivelato, in entrambi i casi, un’omozigosi per l’allele CYP2C9*3. Lo studio conclude che la genotipizzazione dei pz da trattare con anticoagulanti orali può prevenire episodi di coagulazione spinta.

KIT CITOCROMO P450 Problema protocollo ESEMPIO 2. Applicazione dell’HTA a fini di ricerca KIT CITOCROMO P450 L’esigenza di ricerca” (1) Problema protocollo Possibile la “riduzione della spesa per indagini di monitoraggio della coagulazione”? (Lavori scientifici indicano una possibile riduzione del monitoraggio dell’INR (PT 2,85 euro) da 3 a 1 dosaggio al mese) Per singolo paziente tipizzato, quanti test di coagulazione in media si eviterebbero? Possibile “abolizione del DRG di eventuale ricovero per reazioni avverse ai farmaci” (emorragia iatrogena)?

Problema “epidemiologico” ESEMPIO 2. Applicazione dell’HTA a fini di ricerca KIT CITOCROMO P450 L’esigenza di ricerca” (2) Problema “epidemiologico” Qual è l’entità del fenomeno “emorragia iatrogena”in Azienda? Quale sarebbe la reale riduzione del rischio? NB. I livelli circolanti di warfarin sono fortemente condizionati da fattori individuali e ambientali anche rapidamente mutevoli (alimentazione, peso, età, uso concomitante di farmaci ecc). NB 2. L’unica variante per la quale sia stato dimostrato un ruolo sicuro nella riduzione del metabolismo del warfarin è la CYP2C*3 (studio 3); da un trial condotto sulla popolazione britannica (la razza caucasica ha maggior incidenza di polimorfismi) ha identificato l’84% di genotipi selvaggi, l’11% di varianti CYP2C*2 e il 5% di varianti CYP2C*3. L’omozigosi per quest’ultimo allele, la forma più grave, appare la più rara.

Problema evidenze scientifiche ESEMPIO 2. Applicazione dell’HTA a fini di ricerca KIT CITOCROMO P450 L’esigenza di ricerca” (3) Problema evidenze scientifiche Non univoca e precisa l’indicazione alla “starting dose” da utilizzare in caso di polimorfismo noto; Non esistono Linee Guida che raccomandino determinati dosaggi per specifico polimorfismo, né che l’individuazione del polimorfismo possa sostituirsi al monitoraggio dell’INR.

KIT CITOCROMO P450 ESEMPIO 2. Applicazione dell’HTA a fini di ricerca La scelta La “commissione nuovi dispositivi” ha richiesto di arruolare dei pazienti su cui effettuare la procedura al fine di ottenere dati epidemiologici locali in prospettiva di creare un centro unico per coagulopatie e di rispettare, riguardo all’informativa per il paziente, le indicazioni dell’Accordo Stato Regioni del 15 luglio 2004, sulla diagnostica genetica.

Superarmento e ricomposizione della variabilità dei comportamenti organizzativi e clinici Crescita professionale e abitudine alla “giusta scelta” Orientamento delle scelte secondo una cultura aziendale che renda trasparenti e confrontabili con standard espliciti le proposte terapeutiche, diagnostiche e riabilitative

Approcci e performances basati sulla condivisione professionale e sulla multidisciplinarietà Assicurazione dell’outcome sanitario e tutela del paziente Risparmiare razionando e non “limitando”

GRAZIE DELL’ATTENZIONE