UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi 6 Aspetti di Prevenzione e Promozione della salute della Medicina di Comunità CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2008-2009

Medicina Preventiva di Comunità Significato Medicina avente come Mission la Promozione della salute e la Prevenzione delle malattie Individui singoli e comunità (familiari, scolastiche, lavorative, sociali) Destinatari Genesi comunitaria della salute e approccio comunitario e integrato alla salute Vision Metodologia Educazione alla salute

Promozione della salute Significati di Promozione della salute e Prevenzione

Livello globale di Salute Salute mentale Salute fisica Spirituale Cognitiva Emotiva Relazionale Funzioni fisiologiche e parti anatomiche sane Emozioni, conoscenze, relazioni positive Salute sociale dei Servizi Economica Abitativa Lavorativa Ricreativa Reddito sufficiente, lavoro gratificante, abitazione dignitosa, servizi efficaci ed efficienti, attività del tempo libero

Fattori salutogeni Il livello globale di salute è legato a: Area fisica Fattori comportamentali: alimentazione corretta, attività fisica regolare, non dipendenze da alcool, fumo, droghe, riposo, adozione di misure di sicurezza, igiene personale Fattori ambientali: qualità aria, acqua, suolo, controllo agenti patogeni Area psicologica Libertà e indipendenza, autostima, convinzioni personali, spirituali, religiose, emozioni positive, controllo stress, relazioni interpersonali positive Area sociale Risorse finanziarie adeguate, lavoro e istruzione, servizi e abitazioni, coesione sociale

Fattori patogeni Area fisica Fattori comportamentali: alimentazione scorretta, sedentarietà, dipendenze da alcool, fumo, droghe, affaticamento, non adozione di misure di sicurezza, non rispetto di igiene personale Fattori ambientali: inquinamento aria, acqua, suolo, non controllo agenti patogeni Area psicologica Dipendenza, scarsa autostima, disimpegno personale, stress, relazioni interpersonali conflittuali Area sociale Povertà, disoccupazione, abbandono scolastico, emarginazione sociale, disservizi...

Promozione della salute Potenziamento dei fattori salutogeni: in condizioni di salute per mantenersi sani Esempio: adozione di uno stile di vita corretto in condizioni di malattia-disabilità per mantenere e potenziare le capacità residue, così da consentire le Attività e la Partecipazione nelle varie aree di vita (domestica, lavorativa, sociale...) Esempio: Riattivazione capacità ADL e IADL a seguito di allettamento prolungato

Prevenzione Prevenzione 1° Prevenzione 2° Prevenzione 3° Rimozione dei fattori patogeni Rimozione dei fattori di rischio nel soggetto sano per evitare la malattia Es. interruzione della abitudine al fumo in soggetto sano Prevenzione 1° Diagnosi precoce di una malattia Es. Diagnosi precoce tumori femminili Diagnosi precoce Ca colon Prevenzione 2° Prevenzione delle ricadute Es. dieta a seguito di infarto Prevenzione 3°

Genesi comunitaria della salute Approccio comunitario alla salute Significati di: Genesi comunitaria della salute Approccio comunitario alla salute Approccio integrato alla salute

Genesi comunitaria della salute I determinanti positivi (fattori salutogeni) e negativi (fattori patogeni) della salute si trovano all’interno delle varie Comunità in cui l’individuo vive (comunità familiari, scolastiche, lavorative, sociali)

Approccio comunitario alla salute Poiché i determinanti della salute si trovano all’interno delle Comunità in cui l’individuo vive, l’approccio ai problemi di salute non può essere fatto solo nei confronti dell’individuo, ma richiede interventi all’interno della Comunità in cui i problemi sono scaturiti

Esempi Una malattia genetica trova le sue origini nella “Comunità famiglia”. L’approccio al problema prevede azioni di prevenzione all’interno della famiglia per evitare nuovi casi (screening...) responsabilizzazione alla assistenza in caso di malattia, disabilità del membro colpito Una malattia comportamentale (es. obesità da iperalimentazione) può trovare le sue origini nella “Comunità famiglia”. L’approccio al problema prevede interventi di Educazione alimentare individuale e di tutta la famiglia

Le dipendenze patologiche rappresentano una complessa interazione di condizioni, molte delle quali si trovano all’interno delle “Comunità sociali” in cui l’individuo vive: Comunità famiglia (fragile, multiproblematica....) Comunità scolastica (insuccessi...) Comunità di lavoro, del tempo libero (amici, colleghi con dipendenza patologica) La gestione del problema richiede azioni individuali (di disassuefazione e recupero) azioni nei confronti della famiglia (supporto ai problemi) azioni nelle varie comunità sociali per apportare le modifiche necessarie alla eliminazione del problema o al suo contenimento (interventi di prevenzione)

Approccio integrato alla salute Gli interventi di Promozione della salute e di Prevenzione richiedono la partecipazione di tutti i Soggetti istituzionali ed azioni coordinate: Stato, Regioni: azioni legislative Comuni, Province: azioni politiche, organizzative (piani attuativi), azioni tecniche Aziende sanitarie: azioni organizzative (piani attuativi), azioni educative, azioni tecniche Enti della Istruzione: azioni educative

Esempio: Lotta al fumo di sigaretta E’ necessaria la partecipazione di tutti i Soggetti istituzionali: Stato, Regioni: legge di divieto del fumo nei locali chiusi, imposta sulla vendita di sigarette Comuni, Province: piani attuativi (cartelli, sorveglianza di rispetto del divieto) Aziende sanitarie: educazione sanitaria, attivazione di Centri antifumo per la disassuefazione Istituzioni della Istruzione: educazione sanitaria

Educazione alla salute Azioni congiunte vari Enti sanitari, sociali, educativi Scelta politica

Educazione alla salute Indurre comportamenti positivi Vietare, disincentivare comportamenti negativi (acquisiti o a rischio di acquisizione) Effettuare diagnosi precoce di malattia Prevenire le ricadute della malattia Obiettivi Azioni legislative: es. obbligo uso casco e cinture di sicurezza, limiti di velocità, divieto del fumo nei locali pubblici, accise sulla vendita dei generi voluttuari (alcol, fumo…), Azioni tecniche: es. vaccinazioni, screening per diagnosi precoce Azioni organizzative: es. pianificazione edilizia (impianti sportivi), raccolta differenziata rifiuti, attivazione di Centri antifumo, campagne di comunicazione Azioni educative: es. educazione sanitaria orientata alla promozione della salute, prevenzione, cura e assistenza Strategie

Educazione al self-care Educazione Sanitaria Strategia finalizzata a fornire Conoscenze, Comportamenti e Motivazioni per la Promozione della salute e la Prevenzione delle malattie Interventi individuali (singoli pazienti) Interventi collettivi (gruppi di cittadini) Metodi Strumenti Informazione Conoscenza dei comportamenti positivi per la salute Comprensione dei propri fattori di rischio e/o della malattia Comprensione degli interventi da attuare per ridurre il rischio di malattia o l’aggravamento-ricadute della stessa (strategie per la interruzione abitudini voluttuarie, dieta ipocalorica per ridurre il sovrappeso, modalità di pratica motoria) Adesione ai programmi di diagnosi precoce Conoscenza dei servizi di supporto Empowerment Attribuzione di potere al Paziente e alla Famiglia Stesura del piano assistenziale con il paziente e la famiglia Educazione al self-care Sviluppo della autonomia di cura, con dimostrazione di: Attuazione di pratiche (es. preparazione cibi, rilevazione di FC allenante, esecuzione di tratatmenti riabilitativi…) Sollecitazione alla adesione a gruppi di auto-aiuto

Approccio individuale Educazione Sanitaria Approccio individuale Educatore (medico, altro professionista sanitario, professionista sociale) Paziente singolo o con familiare/i Attori Promozione della salute Prevenzione (primaria,secondaria, terziaria) Cura e Riabilitazione Assistenza alla persona Campi di applicazione Fare acquisire conoscenze, abilità e motivazioni per: Adottare comportamenti positivi e/o rimuovere comportamenti negativi Sviluppare autonomia (nella difesa della propria salute, nella cura e assistenza delle malattie/disabilità croniche… ) Obiettivi 5 fasi operative: Creare un ambiente educativo Creare l’occasione dell’intervento educativo Informare e fornire counselling* Sviluppare con il paziente strategie personalizzate Programmare follow-up Metodo *Relazione di aiuto da parte del counsellor ad una persona con un problema per aiutare la persona a capire e superare il problema

Educazione Sanitaria Attori Campi di applicazione Obiettivi Metodo Approccio di gruppo Educatore (medico, altro professionista sanitario, professionista sociale) Gruppi di pazienti, anche con familiare/i Attori Promozione della salute Prevenzione (primaria,secondaria, terziaria) Cura e Riabilitazione Assistenza alla persona Campi di applicazione Obiettivi Fare acquisire conoscenze, abilità e motivazioni per: Adottare comportamenti positivi e/o rimuovere comportamenti negativi Sviluppare autonomia (nella difesa della propria salute, nella cura e assistenza delle malattie/disabilità croniche… ) attraverso il rinforzo comunitario Metodo Coinvolgimento del gruppo in un Progetto

La salute (multidimensionale) è legata a uno stile di vita corretto Alimentazione corretta per quantità e qualità Attività motorio-sportiva regolare e controllata Moderata assunzione di bevande alcoliche Non abitudine al fumo e uso droghe Rispetto delle norme di sicurezza Riposo adeguato Atteggiamenti sociali e psicologici positivi

Il medico deve fornire indicazioni concrete e responsabilizzare i cittadini alla adozione delle norme per la tutela della salute fornire il proprio supporto personale e indicare i servizi per aiutare i cittadini a rimuovere i comportamenti scorretti

per la tutela della salute Alimentazione per la tutela della salute

Quale Alimentazione Indicazioni SINU (Dieta Mediterranea) Qualità Apporto calorico giornaliero che consenta: BMI fra 18.5 e 25 circonferenza vita: M < 94cm, F< 80cm Quantità

Indicazioni alimentari (SINU) Qualità Indicazioni alimentari (SINU) 55-65% zuccheri per lo più complessi 25-30% grassi per lo più vegetali 13-15% proteine Vitamine, Sali, Acqua

Dieta mediterranea Qualità Abbondante uso di zuccheri complessi (pane, pasta, patate, legumi) e limitato uso di zuccheri semplici (zucchero bianco, dolciumi) Moderato apporto di proteine della carne e uso di altre proteine animali (uova, latte pesce) e proteine vegetali (legumi) Scarso uso di grassi da condimento di origine animale (burro, strutto, lardo) e ricorso prevalente ad oli vegetali (olio extra vergine di oliva) Abbondante uso di frutta e verdura fresca come fonte di vitamine, sali, fibre Abbondante consumo di acqua Limitato uso di alcool (vino), pari al 10% del fabbisogno energetico

Indicazioni dietetiche per la salute Qualità Indicazioni dietetiche per la salute Usare pochi grassi come condimenti Preferire l’olio d’oliva usato a crudo Moderare il consumo di carni e insaccati, eliminando il grasso visibile Consumare carni magre (pollo, tacchino, coniglio) scartando il grasso visibile Consumare frequentemente pesce Usare latte parzialmente scremato e consumare con moderazione latticini e formaggi meno grassi Limitare il consumo di uova a 3 alla settimana Grassi e proteine Dare la preferenza ad alimenti ricchi di amido (pane, pasta, patate, riso, legumi secchi) e a cibi integrali ricchi di fibre Limitare il consumo di zuccheri semplici e dolci Limitare le bevande dolci Carboidrati

Vegetali Sale Alcool Qualità Consumare abitualmente frutta, verdura e legumi ricchi di fibre Vegetali Limitare il sale aggiunto come condimento Limitare il consumo di insaccati e cibi in scatola Sale Limitare il consumo di alcool (non più del 10% del fabbisogno calorico giornaliero) Preferire le bevande a basso contenuto alcolico (birra, vino)scatola Alcool

1. Indice di sovrappeso Quantità >40 Sovrappeso 3° grado 30-40 25-30 Sovrappeso 1° grado 18.5-25 Normopeso <18.5 Sottopeso BMI = kg/m2 Il BMI è di facile utilizzo, dà l'indicazione se si è in sovrappeso, ma non tiene conto della taglia ossea e non differenzia le variazioni di peso se dovute a tessuto adiposo o a tessuto muscolare

2. Indice di rischio metabolico Quantità < 80 cm Nessun rischio 80 – 87 cm Rischio medio > 87 cm Rischio elevato Circonferenza vita < 94 cm Nessun rischio 94 -101 cm Rischio medio > 101 cm Rischio elevato

Attività motorio-sportiva per la tutela della salute

a. Adattamenti funzionali all’esercizio fisico Benefici della attività sportiva Sono legati agli adattamenti funzionali e metabolici all’esercizio fisico a. Adattamenti funzionali all’esercizio fisico Apparato cardiocircolatorio: < FC a riposo e sotto sforzo; < PAS/PAD a riposo e sotto sforzo; > massa eritrociti; > flusso ematico nei tessuti; Apparato respiratorio: > capacità respiratoria Apparato cardiocircolatorio + respiratorio: > tolleranza (resistenza, capacità) all’esercizio fisico Apparato muscolo-scheletrico:> forza e massa muscolare, > elasticità tendini, > densità ossea Sistema immunitario: > risposta immunitaria (< con esercizi strenui) Sistema urinario: > velocità di filtrazione Funzioni psicologiche: > benessere, miglioramento ritmo sonno-veglia

b. Adattamenti metabolici all’esercizio fisico Metabolismo lipidico: < CH Tot, < LDL, < TG (> captazione muscolare), > HDL (> liberazione da endotelio) Metabolismo glucidico: < glicemia (> captazione muscolare) Sistema ormonale: < insulina, > glucagone, > catecolamine, > cortisolo, > STH, > endorfine, Diabete 1(< produzione di insulina) L’allenamento aumenta la tolleranza al glucosio: < fabbisogno di insulina Rischi: ipoglicemia durante l’esercizio; necessità di consumo regolare di carboidrati e scorta di glucosio Diabete 2 (insulino-resistenza) L’allenamento aumenta la sensibilità tissutale all’insulina: < fabbisogno farmaci ipoglicemizzanti

Benefici EBM della attività sportiva Invecchiamento di successo: < declino della forma fisica Stile di vita migliore (alimentazione, < uso di generi voluttuari) < mortalità e morbilità generale e specifica (CI, Ictus, CA): per coesistenza di altri fattori protettivi (alimentazione, non fumo…) e per azione di attività fisica come fattore protettivo indipendente Stabilizzazione-miglioramento diabete, ipertensione, vasculopatie periferiche, osteoporosi, umore (ansia-depressione) Riduzione peso corporeo

Rischi-danni da attività sportiva I danni legati alla attività sportiva sono di gran lunga inferiori ai danni da sedentarietà Morte improvvisa (a qualunque età): nei giovani per miocardiopatie o malformazioni cardiocircolatorie; in adulti anziani per cardiopatie coronariche e FR presenti Patologie cardiovascolari: ischemia miocardica, ipertrofia cardiaca Patologie respiratorie: dispnea da sforzo (asma, disfunzione Vs, stenosi mitralica), dolore toracico parietale (muscoli, cartilagini intercostali), dolore toracico da pneumotorace spontaneo Patologie da calore: colpo di calore (convulsioni, sincope) nelle giornate calde umide. Soggetti a rischio: obesi, molto giovani e anziani, disidratati,non acclimatati

Patologie da raffreddamento: broncospasmo in asmatici, angina e crisi ipertensive Patologie muscoloscheletriche: artrosi (> sollecitazione articolazioni), dolore muscolare (miopatie infiammatorie, microtraumatiche con > CPK, SGOT,LDH, crampi muscolari meccanici e da disidratazione), astenia da sforzo dopo riposo (da deplezione K), sindrome da superallenamento (fatica, stanchezza, depressione) Eventi da sport in quota: raffreddamenti, congelamenti, palpitazioni, vertigini Eventi da sport subacquei: lesioni timpaniche, asfissia (da apnea o laringospasmo), Patologia renali: ematuria, mioglobinuria, proteinuria post esercizio (prolungato, strenuo)

Patologie gastro-intestinali (sforzi intensi): diarrea del corridore, fitta al fianco (intrappolamento di gas intestinali nelle flessure splenica o epatica del colon, o ischemia transitoria intestinale da iperafflusso muscolare), ernie inguinali Patologie nervose: cefalea da sforzo, neuropatie da compressione (gomito del tennista, piede del corridore) Patologie cutanee: verruche, micosi, dermatiti da contatto Patologie ematologiche: anemia ipocromica (rottura traumatica emazie),anemia sideropenica (> fabbisogno)

Il medico deve sapere fornire indicazioni per la pratica corretta di attività motorio-sportiva con l’obiettivo di promuovere la salute e garantire il minimo rischio per il soggetto.

Prescrizione dell'attività motorio-sportiva 1. Attività agonistica in soggetto in buona salute 2. Attività amatoriale in soggetto in buona salute 3. Attività amatoriale con finalità terapeutiche: sovrappeso-obesità, diabete 1° e 2°, cardiopatia ischemica, ipertesione, dislipidemia, ansia-depressione, BPCO, osteoporosi

Criteri da seguire per la attività agonistica in soggetto in buona salute Inviare il soggetto ad un Centro accreditato di Medicina dello Sport per il rilascio del Certificato di idoneità alla pratica sportiva agonistica Visita medica completa (+ neurologica, otorino per sport specifici) Spirometria a riposo ECG a riposo e durante test ergometrico submassimale Richiesta di eventuali accertamenti (cardiologici, pneumologici…..di 2° livello) per approfondimenti diagnostici

Criteri da seguire per la attività amatoriale in soggetto in buona salute Le indicazioni devono tenere conto di: Il soggetto sano può praticare attività sportiva ad ogni età. Dopo i 50-60 anni, per attività sportive ad impegno CV medio-alto, prescrivere ECG da sforzo Età > 40 sovrappeso di 3° grado 30-40 sovrappeso di 2° grado 25-30 sovrappeso di 1° grado 18.5 – 25 normopeso < 18.5 sottopeso Abbinamento Dieta + Sport BMI = Kg/m2 Tipo di attività Intensità dello sforzo Frequenza settimanale Durata di ogni seduta

Tipo di attività Varie classificazioni delle attività sportive. La più nota è: Classificazione in relazione all’impegno energetico Sport aerobici: sport dinamici o di resistenza Sport anaerobici: sport statici o di forza esplosiva Sport aerobico-anaerobico alternati: sport di squadra Tenere conto delle preferenze. Suggerire: Attività aerobiche con impegno cardio-vascolare e polmonare medio-elevato + Attività di potenziamento muscolare: pesi Attività di mobilità articolare: flessioni, rotazioni

Intensità dello sforzo = Corpo umano Auto Alimenti Carburante Benzina/Gas Acidi Grassi Liberi (FFA) e Glucosio→ ATP (substrato energetico) Movimento Diversa composizione del carburante Esercizio a bassa intensità Esercizio ad alta intensità Miscela di FFA (>) + Glu Miscela di Glu (>) + FFA Glu Meccanismo aerobico Meccanismo aerobico Meccanismo anaerobico

FC di soglia aerobica-anaerobica (90% FC max) Intensità dello sforzo L’esercizio ad intensità crescente comporta l’incremento di 2 parametri misurabili: consumo di O2 (VO2) e FC V02 VO2max E è prodotta dalla ossidazione di acidi grassi liberi e zuccheri (meccanismo aerobico) E è prodotta dalla glicolisi anaerobica (meccanismo anaerobico) FC FC di soglia aerobica-anaerobica (90% FC max) VO2 max = capacità aerobica massima (capacità di utilizzare il meccanismo aerobico per produrre Energia). Soglia aerobica-anaerobica: FC alla quale si innesca il meccanismo anaerobico per la produzione di Energia. Si produce anche Acido Lattico L’allenamento con FC < FC di soglia sviluppa il meccanismo aerobico L’allenamento con FC = FC soglia (85-90% FC max) innalza la soglia anaerobica L’allenamento con FC > FC soglia sviluppa il meccanismo anaerobico e la tolleranza all’acido lattico L’esercizio con FC< 60% non è allenante

Come si calcola la FC di soglia Metodo diretto Ergospirometria: test ergometrico massimale con valutazione consumo di O2 (VO2) alle diverse FC e produzione di acido lattico. Metodo teorico FC massima teorica (220-età). Es atleta di 40 anni. FCmax = 180 FC di soglia = 90% della FC max. Es FC soglia= 167 FC < a FC soglia = lavoro aerobico FC > a FC soglia = lavoro anaerobico

Tabella per valutare la FC di allenamento per Obiettivi Il valore che deve essere preso come base è la Frequenza Cardiaca Massima (FCM) Metodo teorico per valutare la FCM FCM = 220 - età Si può affermare che la fascia allenante per una persona è tra il 60% e l'80% della sua FCM. La seguente tabella illustra in dettaglio le diverse tipologie di allenamento dipendentemente dalla Frequenza Cardiaca.   Età     50 anni    Frequenza Cardiaca Massima (teorica)  170    Frequenza di Soglia Anaerobica 157 Zona del metabolismo Zona di ossidazione dei grassi corporei (zona aerobica) Zona di ossidazione del glucosio Zona vicina alla soglia anaerobica Zona di glicolisi (zona anaerobica) Effetto Stimolazione del metabolismo dei grassi Stimolazione dei meccanismi aerobici miglioramento cardiovascolare Stimolazione della zona di soglia aerobica/anaerobica Stimolazione dei meccanismi anaerobici Obiettivo Riduzione del grasso corporeo e miglioramento della capacità aerobica Miglioramento della capacità e potenza aerobica Miglioramento della soglia anaerobica Miglioramento tolleranza lattacida % Fc Max 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100%   102 111 119 128 136 145 157 162 170 LAVORO AEROBICO LAVORO ANAEROBICO Nell'atletica gli allenamenti si suddividono Sotto il 60% lo sforzo che si compie non è allenante     Al superamento del 80% vi è l'inizio di produzione dell'acido lattico 70-85% Fondo lento o lungo Il 90% della Fc max corrisponde al P.I. (Punto di Innesco soglia anaerobica) 85-90% Fondo medio 90-95% Fondo veloce   

Intensità dell’esercizio e parametri vitali Intensità esercizio Leggero Moderato Intenso Molto intenso Attività Cammino spedito Correre Correre velocemente Corsa estrema (100 m piani) Respirazione Normale Si riesce a parlare Aumentata Si parla a fatica Molto aumentata E’ difficile parlare Apnea Non si riesce a parlare FC < 60% VO2 max 60-70% VO2 max 75- 90% V02 max >90% VO2max Fonte Energia Grassi Grassi e Zuccheri Zuccheri e grassi Zuccheri Metabolismo Aerobico anaerobico Anaerobico

Costo energetico delle attività sportive Energia spesa per l’attività muscolare. Dipende da: Tipo di attività: aerobica, aerobica-anaerobica, anaerobica Intensità della attività: leggera, moderata, intensa Attività aerobiche Attività aerobiche anaerobiche Attività anaerobiche Corsa di fondo, campestre, ciclismo, nuoto, sci fondo, canottaggio Calcio, pallacanestro, pallavolo, judo, rugby Corsa veloce, salti, lanci, sollevamento pesi Dispendio energetico 6-18 Kcal/Kg/h 5-15 Kcal/Kg/h 3-12 Kcal/Kg/h

Programma di attività amatoriale per adulti e anziani in buona salute Tipo di attività 1. Attività aerobiche Obiettivo: migliorare la funzionalità cardio-vascolare. Attività: camminare, ballare, correre, pedalare, nuotare, sciare Obiettivo: migliorare la forza e la capacità dello sforzo muscolare prolungato Attività: pesi 2. Potenziamento muscolare 3. Mobilità articolare Obiettivo: migliorare la mobilità articolare Attività: flessioni, rotazioni… Intensità 1. Adulti moderata alta Grado dello sforzo Es. 40 anni FCmax: 180 60-70% FC max = 108-126 bpm 80-90% FC max = 144-162 bpm FC < 60% FC max non è allenante moderata 2. Anziani bassa Es. 70 anni FCmax=150 50-60% FC max = 75-90 70-80% FC max = 105-120

Durata 1. Attività aerobiche 30-60 minuti progressivi, continui Durata dello sforzo 2. Potenziamento muscolare 15-20 minuti 3. Mobilità articolare 10-15 minuti Frequenza 2-3 volte la settimana per tutto l'anno N° sedute settimanali Se il soggetto non intende praticare una attività sportiva organizzata è sufficiente che effettui ogni giorno ½ ora- 1 ora di movimento a media intensità (es. camminare a passo sostenuto)

aumentare la resistenza alla fatica La pratica di attività motorio-sportiva da parte di adulti ed anziani sani secondo il modello illustrato è in grado di: aumentare la resistenza alla fatica rallentare l'invecchiamento prevenire o ritardare le malattie della vecchiaia Gli effetti dell’allenamento: si osservano dopo 2-3 settimane dall’inizio si riducono dopo 2 settimane di sospensione cessano dopo 2 mesi

Norme per chi pratica attività motorio-sportiva agonistica e amatoriale Norme di alimentazione-idratazione Norme comportamentali Norme di sicurezza Riconoscimento di “eventi sentinella”

1. Norme di alimentazione-idratazione Alimentazione abituale Alimentazione prima e dopo l’attività sportiva Idratazione prima e dopo l’attività sportiva Usare integratori?

2. Norme comportamentali Non fumo, non consumo di alcool Non assunzione sostanze a scopo doping Riposo adeguato

3. Norme di sicurezza Valutazione delle proprie possibilità e dei propri limiti Astensione da allenamenti e gare in condizioni di salute non buone Equipaggiamento sportivo idoneo alle condizioni ambientali (indumenti traspiranti, calzature idonee…) 3 fasi dell’allenamento: riscaldamento (10 minuti), allenamento (30-60 minuti), defaticamento (10-15 minuti). Riscaldamento e defaticamento richiedono esercizi di allungamento e flessione tronco e arti Uso del cardiofrequenzimetro (o insegnare a contare le pulsazioni) Precauzioni per assunzione farmaci: diuretici (ipokaliemia; supplementi K), anticolinergici (riduzione sudorazione e ipertermia; idratazione), insulina (ipoglicemia; riduzione dosi, zucchero prontamente disponibile)

4. Riconoscimento di eventi sentinella Sforzo eccessivo: debolezza, nausea durante o subito dopo la attività, notevole stanchezza nel corso di tutta la giornata Colpo di calore: sudorazione abbondante, cute fredda, tachicardia, nausea, vomito, capogiri Ipotermia: brivido, rigidità muscolare, incoordinazione, tendenza a barcollare e cadere Disidratazione: aumento temperatura, tachicardia, affaticamento

L’abbinamento Alimentazione corretta Attività motorio-sportiva regolare consente il mantenimento della buona funzionalità di organi e apparati e una composizione corporea ottimale

Criteri per attività amatoriale con finalità terapeutiche Riduzione ponderale in soggetto obeso o in sovrappeso Controllo ipertensione Controllo diabete Controllo dislipidemie Controllo osteoporosi Controllo ansia-depressione Controllo cardiopatia ischemica

Esercizio fisico nel paziente in sovrappeso-obeso Obiettivi: stimolare il metabolismo dei grassi Attività: aerobiche a bassa intensità Accorgimenti: valutazione sanitaria, dieta, supporto psicologico

Relazione fra alimentazione e attività motorio-sportiva Fornisce il Fabbisogno Calorico Giornaliero richiesto da: Metabolismo Basale (MB): 60-70% Attività Fisica giornaliera (AF): 20-30% Azione dinamica degli alimenti (digestione, assorbimento, metabolismo, deposito : 10% 1g proteine =4kcal 1g lipidi = 9kcal 1g glucidi = 3.75kcal 1g alcool = 7kcal Attività sportiva Favorisce il Dispendio Energetico Attività aerobiche: 6-18 kcal/kg/h Attività aerobiche-anaerobiche: 5-15 kcal/kg/h Attività anaerobiche: 3-12: kcal/kg/h

Bilancio energetico Relazione fra introito calorico (con alimenti) e dispendio calorico (da MB, AF, azione dinamica degli alimenti) Se l’introito calorico giornaliero è < del dispendio calorico si perde peso Se l’introito calorico giornaliero è > del dispendio calorico si aumenta di peso

Criteri per la riduzione del peso corporeo Valutazione sanitaria Valutazione dell’Indice di sovrappeso (BMI) Valutazione del rischio metabolico Richiesta esami specialistici Valutazione del Fabbisogno Calorico Giornaliero Impostazione di restrizione calorica (Dieta) + Impostazione di dispendio energetico (Attività fisica)

Indice di sovrappeso >40 Sovrappeso 3° grado 30-40 25-30 Sovrappeso 1° grado 18.5-25 Normopeso <18.5 Sottopeso BMI = kg/m2

Indice di rischio metabolico < 80 cm Nessun rischio 80 – 87 cm Rischio medio > 87 cm Rischio elevato Circonferenza vita < 94 cm Nessun rischio 94 -101 cm Rischio medio > 101 cm Rischio elevato

Accertamenti specialistici Esami di laboratorio Emocromo + formula leucocitaria VES e PCR Fibrinogeno, tempo di Quick, PTT (tempo di tromboplastina) CH totale, LDL, HDL, TG, APOlipoproteina B, Apolipoproteina A1, Lipoproteina a GOT,GPT,gamma GT, Fosfatasi alcalina Proteine totali e elettroforesi CK, acido urico, urea, creatinina, Na, K, TSH Curva da carico di glucosio Emogasanalisi Esame completo urine + cortisolo urinario 24 ore Esami strumentali ECO epatica Saturimetria notturna RX torace ECG Calorimetria Consulenze Dietologo Psicologo

Fabbisogno Calorico Giornaliero (Kcal/dì) Ogni persona ha un proprio Fabbisogno Calorico Giornaliero che dipende da: MB (60-70%) che dipende da sesso (> M), età ( ↓ con età) e dal peso corporeo (tanto > quanto > è il peso) AF (20-30%) Azione dinamica alimenti (10%) Ci sono Programmi che consentono il calcolo automatico del Fabbisogno Calorico Giornaliero partendo da età, peso, altezza, livello giornaliero di attività fisica

Calcolo del MB Metodo diretto: Calorimetria Metodo indiretto: Tabelle Classi di età Kcal/dì Maschi 10-17 18-29 30-59 >=60 17.5 x kg + 651 15.3 x kg + 679 11.6 x kg + 879 12.3 x kg + 609 Femmine 12.2 x kg + 746 14.7 x kg + 496 8.7 x kg + 829 9.0 x kg + 688

Restrizione calorica + Attività Motorio Sportiva Es. maschio adulto di 45 anni (Kg 95 e h 180, BMI=29), impiegato, non praticante sport. Deve ridurre il peso per portare il BMI fra 18.5 e 25 MB =1981 Kcal/dì (70%) AF=812 Kcal/dì (30%) La Dieta deve apportare almeno 1981 Kcal/dì Fabbisogno calorico = 2793 Kcal/dì Dieta da 2200 Kcal Attività sportiva: Aerobica Frequenza: 1h/dì per 3-4 volte alla settimana Intensità moderata: FC 60-70% FC max = (6Kcal/kg/ora = 500 Kcal/h) Prescrizione

per la tutela della salute Dissuasione dal fumo per la tutela della salute

Come aiutare un paziente a smettere di fumare 5 fasi per smettere di fumare Creare un ambiente educativo Creare l’occasione dell’intervento educativo Informare e fornire counselling Sviluppare strategie personalizzate Effettuare follow-up

1. Creare un ambiente educativo Non fumare Affiggere gli appositi cartelli Affiggere poster della campagna antifumo Esporre opuscoli che descrivono Danni da fumo Benefici dello smettere di fumare Indicazioni per aiutare a smettere di fumare Eliminare i posacenere

2. Creare l’occasione dell’intervento educativo Trovare l’occasione per parlare di fumo Analizzare l’atteggiamento del paziente nei confronti del fumo Raccogliere informazioni sull’abitudine al fumo

a. Le occasioni per parlare di fumo Raccolta della anamnesi: chiedere a tutti i pazienti se fumano Esame obiettivo: presenza di sintomi (tosse, catarro, dispnea), auscultazione cardiaca e polmonare, misurazione PA Valutazione di esami di laboratorio: emocromo (formula leucocitaria), assetto lipidico, test della coagulazione, test di gravidanza, emogasanalisi Valutazione di indagini funzionali: ECG, test di funzionalità respiratoria, test da sforzo, RX torace, ecodoppler Prescrizioni farmacologiche: interazione farmaco-tabacco, trattamenti per patologie respiratorie (ossigenoterapia, FKT respiratoria) Adesione a Progetti aziendali

b. Analizzare l'atteggiamento del paziente nei confronti del fumo Il paziente considera il fumo come una abitudine naturale, accettata socialmente e non si pone il problema di smettere Il paziente non conosce a fondo i danni del fumo Il paziente difende la abitudine: “il fumo mi rilassa, mi stimola, mi aiuta a concentrarmi, fumo poche sigarette al giorno, fumo sigarette leggere, se smetto temo di ingrassare” Il paziente è a conoscenza dei danni ma si rifiuta di smettere Il paziente si mostra interessato a smettere, ma non è pronto a farlo Il paziente ha provato a smettere, ma non c’è riuscito o ha ripreso a fumare

c. Raccogliere informazioni sulla abitudine al fumo del paziente Da quanto tempo fuma Quante sigarette fuma al giorno Che tipo di sigarette fuma (a basso o alto contenuto di nicotina) Quando fuma la 1° sigaretta (entro ½ ora dal risveglio o più tardi) Quanta fatica fa a trattenersi dal fumare nei luoghi pubblici Se ha fatto seri tentativi di smettere Che difficoltà ha incontrato, quali sintomi fisici Quali sono le sue opinioni sul fumo

Caratteristiche del forte fumatore nicotina dipendente Fuma entro 30 minuti dal risveglio Apprezza di più la 1° sigaretta della giornata Fuma molte sigarette entro 2 ore dal risveglio Fuma anche di notte, se si sveglia, o se fa fatica ad addormentarsi Inala il fumo Fa fatica ad astenersi dove è vietato fumare Fuma anche quando è ammalato e costretto a letto Fuma più di 25 sigarette al giorno Non riesce a controllare il n° di sigarette fumate Fuma sigarette ad alto contenuto di nicotina

Test di dipendenza da nicotina Quanto tempo dopo esserti svegliato fumi la 1° sigaretta?  prima di 30’ 1  dopo 30’ 0 Ti riesce difficile fumare nei posti dove è proibito?  si 1  no 0 A quale sigaretta fai più fatica a rinunciare?  La prima della giornata 1  qualsiasi altra 0 Quante sigarette funi al giorno?  < 15 0 15-25 1  >25 2 Fumi più frequentemente la mattina che durante il resto della giornata? si 1 no 0 Fumi anche quando sei ammalato? si 1 no 0 Quale è il contenuto di nicotina delle sigarette che fumi? 0.9mg o meno 0 1.0-1.2mg 1 1.2mg o più 2 Aspiri il fumo della sigaretta? mai 0 qualche volta1  sempre 2 Punteggio……………….. 0-4 bassa 5-8 media >8 alta

3. Informare e fornire counselling Esporre gli effetti della nicotina Esporre in modo chiaro e con parole semplici i danni a breve e lungo termine prodotti dal fumo sui vari organi e apparati Ricordare che il fumo compromette il benessere del soggetto anche sano, ne riduce la resistenza fisica e le prestazioni Elencare i benefici che si ottengono a non fumare per la salute la bellezza e le prestazioni fisiche Fare riflettere su come potrebbero migliorare la vita e le relazioni se il paziente smettesse di fumare Fornire opuscoli informativi Garantire una relazione di aiuto (counselling) Suggerire tecniche di supporto (supporto

Effetti della nicotina Legata alla produzione di dopamina Dipendenza Stimola le funzioni cognitive, la vigilanza, la capacità di concentrazione Aumenta la FC, la FR Stimolazione Antistress Dà piacere, rilassamento, riduce l’ansia,

I danni da fumo Apparato respiratorio Sono legati a nicotina, CO, catrame, Polonio 210*, acetone, ammoniaca, arsenico…. Apparato respiratorio Bronchite cronica, bronchite acuta, asma, infezioni recidivanti, allergie, tumori Apparato ORL e cavo orale Flogosi acute e croniche di faringe, laringe, tonsille; displasie (leucoplachia), tumori Malattia coronarica, vasculopatie cerebrali e periferiche, angina, ipertensione arteriosa,ictus Apparato cardiovascolare * Sostanza radioattiva. Fumare 30 sigarette/dì equivale a fare 300 radiografie/anno

Apparato endocrino e metabolico Diabete, dislipidemia Apparato endocrino e metabolico Ulcera peptica, esofagite, tumori Apparato digerente Apparato urinario Tumore della vescica e della pelvi Riduzione del peso alla nascita, aumento di morbosità e mortalità perinatali Gravidanza Aumento del rischio di malattia tromboembolica, coronaropatie, emorragie Contraccezione

Per i fumatori di lunga data I benefici di smettere Per i fumatori di lunga data Se si smette si riduce il rischio di cardiopatie e di tumori Se c’è familiarità per cardiopatie o tumori, il fumo aumenta il rischio di ammalarsi Per i nuovi fumatori E più facile smettere adesso

Per adulti sintomatici Per le donne in gravidanza Correlare i sintomi con: tosse e infezioni delle alte vie respiratorie, faringite, dispnea, ulcera, angor, claudicatio, osteoporosi, esofagite, patologie gengivali Informare che: il fumo raddoppia il rischio di cardiopatie, aumenta di 6 volte il rischio di enfisema, aumenta di 10 volte il rischio di tumore polmonare, riduce di 5.8 anni l’aspettativa di vita, costa, provoca assenza dal lavoro per malattia, provoca alito cattivo, causa invecchiamento della pelle Informare che: il fumo aumenta la incidenza di aborto, morte fetale , neonati sottopeso Per i genitori Informare che: il fumo aumenta la incidenza di tosse e infezioni respiratorie nei figli, è cattivo esempio

Per i ragazzi Informare che: il fumo causa alito cattivo, denti ingialliti, spreco di denaro, faringiti, tosse, dispnea, compromissione di attività sportiva Per tutti Informare che: non fumare determina risparmio di denaro, accresciuto benessere, migliori prestazioni fisico-sportive, maggiore aspettativa di vita, migliori capacità lavorative, meno malattie

Cosa succede quando si smette di fumare Dopo 20 minuti PA e FC si riducono Dopo 8 ore CO ematico si riduce e aumenta O2 Dopo 24 ore Capelli, pelle, alito non hanno più odore di fumo Dopo 48 ore Migliorano gusto e olfatto Dopo 72 ore Migliora il respiro e la capacità polmonare Tra 2 settimane e 3 mesi Aumenta la energia, pelle e capelli hanno un aspetto migliore Dopo 9 mesi Si riducono tosse, respiro corto e fatica Dopo 5 anni Il rischio di decesso per ca al polmone è ridotto del 50%. Si riduce anche il rischio di altri tumori e delle malattie cardiovascolari Dopo 10 anni Il rischio di decesso per ca al polmone è paragonabile a quello dei non fumatori

Come condurre il colloquio Essere rassicuranti Dare risposte convincenti alle obiezioni Evitare di incutere timore o scoraggiamento Se il paziente è reticente, non insistere e provare in altra occasione Nei pazienti reticenti ripetere l’approccio più volte Fare notare che molti pazienti hanno smesso di fumare dopo molti tentativi Fornire motivazioni Mostrare interessamento attivo (prendersi cura)

Le obiezioni del paziente Le risposte dell'operatore Si è abituato alla nicotina. Il fumo è in realtà uno stimolante Il fumo mi fa rilassare, non posso farne a meno Il fumo per me è uno stimolante e aiuta a concentrarmi Fumare non è un sistema salutare per stimolare la attenzione. Il monossido di carbonio riduce l’apporto di ossigeno al cervello Fumo poche sigarette al giorno Fumare poco provoca meno danni. Ma chi riduce le sigarette spesso inala più profondamente e mantiene la dipendenza Fumo sigarette leggere La nicotina è solo un componente del fumo. Ci sono più di 3000 sostanze, molte pericolose Capisco le sue difficoltà, ma vedrà che con il mio sostegno e la sua buon avolontà ci riuscirà Non ho forza di volontà per smettere Le fornirò tutti i consigli necessari, compresa una dieta per non ingrassare Sono preoccupato di ingrassare

4. Sviluppare strategie personalizzate Identificare lo “stadio psicologico” del paziente Identificare le circostanze in cui il paziente fuma e fornire consigli Stimolare la autostima e la forza di volontà Concordare con il paziente una data precisa per smettere di fumare Fornire tecniche di supporto Informare degli effetti (sindrome di astinenza, aumento ponderale)

a. Identificare lo "stadio psicologico" del paziente Fase di non riflessione (non pensare di smettere) 2° Stadio Fase di azione (intenzione di smettere e tentativi di realizzare il proposito) 3° Stadio Fase di riflessione (considerare i pro e i contro dello smettere) 4° Stadio Fase di equilibrio o di recidiva (astensione dal fumo o ricaduta)

b. Identificare i momenti critici e fornire consigli e tecniche Fumare a tavola dopo il pranzo Alzarsi subito da tavola e andarsi a lavare i denti Fumare quando si è tesi e ansiosi Far profondi respiri, imparare tecniche di rilassamento Fumare quando si è aggressivi Contare fino a 100, fare attività fisica, salire le scale a piedi Sentire la mancanza della sigaretta in bocca Masticare gomme o caramelle senza zucchero Sentire la mancanza della sigaretta fra le dita Giocherellare con piccoli oggetti

d. Concordare una data per smettere Scegliere un periodo favorevole, evitando periodi difficili e stressanti Fissare una data di inizio della interruzione completa del fumo o della riduzione, programmando riduzioni progressive

e. Fornire tecniche di supporto Prima di smettere Fare una valutazione dei costi e valutare alternative Tenere il Diario del fumo: per alcuni giorni, fino al giorno stabilito per smettere, annotare ora, circostanze in cui si accende una sigaretta. Servirà ad indicare i momenti critici in cui dovrà esercitarsi l’autocontrollo e nei cui confronti concordare le strategie di aiuto. Sostituire le sigarette fumate con tipi a concentrazione di nicotina progressivamente minore Ridurre progressivamente le sigarette fumate Suggerire tecniche specifiche Ricercare una relazione di aiuto: persona amica o familiare che incoraggi il paziente, lo aiuti ad evitare le occasioni di fumo, lo gratifichi con attenzioni compensatorie Proporre l’uso di farmaci Ricercare il “coping” del non fumatore: eliminare gli oggetti che ricordano il fumo (pacchetti di sigarette, portacenere, accendini..) Ricercare gratificazioni (anche sulla base del risparmio economico) Dopo avere smesso

Valutazione dei costi e delle alternative Calcola quanto spendi al giorno per le sigarette………………… Calcola quanto spendi all’anno…………………………………… Valuta la spesa di 10 anni di fumo……………………………… Fai una lista di quello che potresti acquistare con i soldi risparmiati 1° alternativa………………………………….. 2° alternativa………………………………….. 3° alternativa…………………………………..

Tecniche specifiche e farmaci Supporto psicologico individuale: incontri con psicologo che focalizza l’attenzione sui comportamenti legati al fumo Supporto psicologico di gruppo: più efficaci degli incontri individuali. Rafforzano le motivazioni attarverso confronto di esperienze e sensazioni Ipnosi: praticata da psicoterapeuti, agisce su impulsi inconsci per ridurre il desiderio di fumare o rafforzare quello di smettere Agopuntura: praticata da esperti che infiggono sottili aghi lungo i “meridiani” in cui circola la energia vitale per ripristinare l’equilibrio energetico e conferire benessere Farmaci: riducono la sintomatologia da astinenza Sostituti della nicotina (cerotto trnsdermico, gomma da masticare, spray nasale,bocchino inalatore, compresse sublinguali): trattamento personalizzato (in relazione alle sigarette fumate), non fumare durante il trattamento (pericolo fi intossicazione), controindicato in cardiopatici Antidepressivi (bupropione): crea avversione al fumo e facilita la risoluzione della dipendenza da nicotina. Controindicata in epilessia, diabetici.

f. Informare degli effetti della cessazione del fumo Si verifica entro 24 ore dalla brusca cessazione del fumo. Sintomi: forte desiderio di fumare, irritabilità, ansia, difficoltà di concentrazione, inquietudine oppure sonnolenza, cefalea, disturbi gastrointestinali (stitichezza), disturbi del sonno. Sintomi temporanei (1-2 settimane). Sindrome da astinenza Aumento ponderale Aumento medio di 3Kg negli uomini e di 4Kg nelle donne Norme dietetiche: grande apporto di liquidi (per facilitare la eliminazione della nicotina), basso contenuto calorico Norme di attività fisica

5. Effettuare follow-up Verificare se il paziente: Ha veramente smesso o ridotto il fumo Ha avuto sintomi di astinenza Ha avuto momenti critici e quali meccanismi ha messo in atto per superarli Ricordare al paziente: Vantaggi di salute ed economici Supporti per prevenire ricadute (corsi intensivi…)