M. CIAVARELLA (Bari)

COME PRESERVARE UN ACCESSO DIALITICO E CURARNE LE COMPLICANZE Chirurgia degli Accessi Vascolari per Emodialisi COME PRESERVARE UN ACCESSO DIALITICO E CURARNE LE COMPLICANZE Az. Osp. Univ. Consorziale “Policlinico di Bari ” XII CONGRESSO NAZIONALE SICVE BARI 6-8 OTTOBRE 2013

GESTIONE degli ACCESSI VASCOLARI PRECAUZIONI Valutazione accurata con mappaggio dell’ accesso vascolare (vena/protesi) per alternare le sedi di puntura. Attenta disinfezione dei punti di inserimento degli aghi. Direzione degli aghi ago arterioso: contro corrente ago venoso: secondo corrente Sedi particolari: piega del gomito anastomosi

GESTIONE degli ACCESSI VASCOLARI PRECAUZIONI FAV PROTESICHE Introduzione dell’ago Compressione a fine dialisi Anticoagulazione sistemica

GESTIONE degli ACCESSI VASCOLARI CATETERI PERCUTANEI PERMANENTI PRECAUZIONI CATETERI PERCUTANEI PERMANENTI Cura della sterilità Mantenimento della pervietà Sistemi di clampaggio

PROTOCOLLO DI SORVEGLIANZA FOLLOW-UP degli ACCESSI VASCOLARI PROTOCOLLO DI SORVEGLIANZA FAV V. P. (200 mL/min)  140 mmHg RICIRCOLO > 15% SANGUINAMENTO PROLUNGATO EDEMA DELL’ARTO PROTESI FLUSSO  600 mL/min In 2-3 osservazioni consecutive (Am J Kidney Dis, Aug 1998)

Valutazione clinica del paziente FOLLOW-UP degli ACCESSI VASCOLARI CONTROLLI extra DIALISI Valutazione clinica del paziente Sovraccarico cardiaco (FAV ad alta portata) Sindrome da furto (ischemia a valle) Sindrome da iperafflusso (ipertensione venosa)

Valutazione strumentale FOLLOW-UP degli ACCESSI VASCOLARI CONTROLLI extra DIALISI Valutazione strumentale ECG Ecocardiogramma Screening di complicanze cardiache, per eventuale correzione chirurgica.

Valutazione strumentale FOLLOW-UP degli ACCESSI VASCOLARI CONTROLLI extra DIALISI Valutazione strumentale Doppler, eco-Doppler Angiografia Screening di complicanze vascolari, per eventuale correzione chirurgica.

FOLLOW-UP degli ACCESSI VASCOLARI Ruolo dell’eco-Doppler nel controllo degli ACCESSI VASCOLARI PERVIO ACCESSO VASCOLARE OCCLUSO eco-color-Doppler successo TROMBOLISI ogni 6 mesi (routine) dopo 4 settimane (graft) dopo 2 settimane (PTA) ogni 3 mesi (complic.) insuccesso < 50% STENOSI > 50% successo CHIRURGIA NORMALE Stenosi  50% flusso  600 ml/m’ ANGIO GRAFIA ANORMALE P T A insuccesso

COMPLICANZE e TRATTAMENTO PRECOCI emorragia pseudoaneurisma trombosi ischemia periferica infezione

COMPLICANZE e TRATTAMENTO TARDIVE stenosi trombosi aneurisma pseudoaneurisma lacerazione parietale alterazione emodinamica infezione erosione cutanea sieroma

lacerazione parietale EMORRAGIA stravaso ematico pseudoaneurisma lacerazione parietale errata venipuntura Eco-Doppler TRATTAMENTO riparazione lacerazione parietale sostituzione tratto leso

STENOSI eco-Doppler angiografia iperplasia intimale a livello anastomosi processi cicatriziali in sede di punture ripetute difetti tecnici (clamps, eccessiva scheletrizzazione) eco-Doppler angiografia TRATTAMENTO angioplastica del tratto stenotico plastica o sostituzione tratto stenotico

TROMBOSI PRECOCE FATTORI CAUSE EFFETTIVE ipotensione disidratazione ipercoagulablità sepsi GENERALI INTRAVASCOLARI scarso inflow vasospasmo clotting flebosclerosi EXTRAVASCOLARI ematoma kinking eccess. compressione

CORREZIONE FATTORI GENERALI INTRA E/O EXTRA-VASCOLARI TROMBOSI PRECOCE TRATTAMENTO CORREZIONE FATTORI GENERALI INTRA E/O EXTRA-VASCOLARI REVISIONE DELLA F.A.V.

TROMBOSI TARDIVA FATTORI CAUSE EFFETTIVE ipotensione disidratazione ipercoagulablità sepsi GENERALI clotting iperplasia intimale flap intimale INTRAVASCOLARI ematoma aneurisma eccess. compressione sieroma EXTRAVASCOLARI

TROMBOSI TARDIVA TRATTAMENTO FAV native FAV protesiche sostituzione FAV con accesso più prossimale FAV protesiche disostruzione protesica con Fogarty ampliamento plastico tratto stenotico rifacimento dell’anastomosi stenotica ANGIO di CONTROLLO per FLAPS INTIMALI

CONTROLLO ECO-DOPPLER ANEURISMA Poco frequente in sede di FAV, è, comunque, complicanza temibile. dilatazione naturale della vena periferica dilatazione secondaria a < di elasticità della vena processo di denaturazione (protesi biologiche) Importante la valutazione emodinamica al fine di prevenire l’insufficienza cardiaca congestizia. CONTROLLO ECO-DOPPLER

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO ANEURISMA INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO ECCESSIVA DILATAZIONE DELLA PARETE INFEZIONE DELLA PARETE A RISCHIO DI ROTTURA IPERAFFLUSSO +/- SOVRACCARICO CARDIACO

TRATTAMENTO CHIRURGICO ANEURISMA TRATTAMENTO CHIRURGICO RESEZIONE DELL’ANEURISMA RIFACIMENTO ANASTOMOSI CON RICOSTRUZIONE CONTINUITA’ ARTERIOSA NUOVA FAV DI TIPO L-T SENZA RICOSTRUZIONE CONTINUITA’ ARTERIOSA

 PSEUDOANEURISMA EZIOLOGIA ROTTURA PROTESICA DISTACCO DI ANASTOMOSI PUNTURA ACCIDENTALE DI ARTERIE NATIVE CARATTERISTICHE DEGLI AGHI EPARINIZZAZIONE A FINE SEDUTA 

PSEUDOANEURISMA DIAGNOSI DATI ANAMNESTICI PECULIARI OBIETTIVITA’ CLINICA TUMEFAZIONE OVOIDALE SOTTOFASCIALE, TESA E PULSANTE DOPPLER ECO-DOPPLER ANGIOGRAFIA

PSEUDOANEURISMA SINTOMATOLOGIA DOLORE ACUTO ALL’INSERZIONE E/O ESTRAZIONE DELL’AGO SENSAZIONE DI “SCOSSA ELETTRICA” DISTURBI NEUROLOGICI PERIFERICI DA TRAUMA DIRETTO O DA COMPRESSIONE COMPARSA DI TUMEFAZIONE PULSANTE ED INGRAVESCENTE CUTE TESA ED ECCHIMOTICA

SINTOMATOLOGIA NEUROLOGICA PSEUDOANEURISMA SINTOMATOLOGIA NEUROLOGICA RIDUZIONE DEI MOVIMENTI DI PRONAZIONE DELL’AVAMBRACCIO E DI FLESSIONE DELLA MANO DIFFICOLTOSA OPPOSIZIONE DEL POLLICE CON IMPEDIMENTO AL MOVIMENTO DI “PINZA” COMPRESSIONE DEL N. MEDIANO RIDUZIONE DEI MOVIMENTI DI ESTENSIONE DELLE DITA COMPRESSIONE DEL N. RADIALE

TRATTAMENTO CHIRURGICO PSEUDOANEURISMA TRATTAMENTO CHIRURGICO SE SINGOLO E NON INFETTO TENTATIVO DI RIPARAZIONE DIRETTA DELLA LACERAZIONE PROTESICA ALTRIMENTI SOSTITUZIONE O BY-PASS DEL TRATTO INTERESSATO

EROSIONE CUTANEA TRATTAMENTO tunnellizzazione decubito toilette chirurgica soluzioni antisettiche plastica cutanea rimozione protesi

INFEZIONE Clinica: dolore, rossore, ascesso sottocutaneo poco frequente nelle FAV dirette molto frequente nelle protesi (cattiva gestione) STAFILOCOCCO AUREO ED EPIDERMIDIS Clinica: dolore, rossore, ascesso sottocutaneo TRATTAMENTO terapia conservativa toilette chirurgica sostituzione protesica asportazione totale FAV dipende dalla gravità del pro- cesso infettivo

aspirazioni ripetute ed elastocompressione se infetto SIEROMA fistola linfatica reazione da corpo estraneo TRATTAMENTO se non infetto aspirazioni ripetute ed elastocompressione se infetto rimozione protesi

ALTERAZIONI EMODINAMICHE LOCALI SINDROME DA FURTO ARTERIOSO FAV IN PAZ. CON ARTERIOPATIA DISTALE ARTO SUPERIORE (ESAME VASCOLARE) FAV PROSSIMALE AD ALTA PORTATA SUCCESSIVA A FAV DISTALE T-T FAV PROSSIMALE SUCCESSIVA A FAV DISTALE CON OSTRUZIONE ART. RADIALE E/O ULNARE FENOMENI DI FURTO EMODINAMICO CLINICO (ISCHEMIA RELATIVA IN CORSO DI DIALISI)

ALTERAZIONI EMODINAMICHE LOCALI SINDROME DA FURTO Clinica: pallore ipotermia parestesie dolorose dolore a riposo impotenza funzionale lesioni trofiche gangrena VALUTAZIONE STRUMENTALE eco-Doppler angiografia TRATTAMENTO riduzione anastomosi (banding) legatura r. venoso efferente distale soppressione FAV rivascolarizzazione arteriosa distale

ALTERAZIONI EMODINAMICHE LOCALI IPERAFFLUSSO VENOSO FAV L-L DISTALE CON VALVOLE INCOMPETENTI FAV CHE SCARICANO NEL CIRCOLO PROFONDO FAV CON STENOSI / OCCLUSIONE TRATTO SUCCLAVIO-ANONIMO TRATTAMENTO legatura r. venoso distale legatura FAV by-pass venoso trasposione VGI VSI spiralizzata Clinica: arrossamento dolorabilità tumefazione

ALTERAZIONI EMODINAMICHE GENERALI SOVRACCARICO CARDIACO CONTROLLO ECG RX TORACE ECOCARDIOGRAMMA 2D ECO-DOPPLER FAV TRATTAMENTO BANDING DELLA FAV SOPPRESSIONE DELLA FAV

CONCLUSIONI La prevenzione e la diagnosi precoce di possibili problematiche a carico della fav assumono un ruolo fondamentale al fine di ridurne eventuali reinterventi. Di primaria importanza resta comunque la salvaguardia della dignità dell’ esistenza umana ed il rispetto della persona nella sua totalità.

Grazie per l’ attenzione