A. SARCINA

ANTONIO SARCINA antonio.sarcina@poliambulanza.it

PTA with bail-out BMS (standard care) Intervention for FEMPOP arteries (claudicatio CLI separately) 2010-2011: 20.000 procedures (England) NIH England founded PTA with bail-out BMS (standard care) Vs PTA with no BMS PTA with bail-out DES DEB Primary BMS Primary DES Brachytherapy Stent grafts Cryoplasty

DEB ha il miglior costo-beneficio Il limite dei lavori considerati è la mancanza di collegamento pervietà/esito clinico: si parte dalla presunzione che pervietà = riduzione costi per minor reinterventi. Ma PTA fallita si associa a reinterventi in media del 26% nei pazienti con CI e 71% in quelli con CLI Il vantaggio del drug eluting deve ancora essere testato nel tempo (almeno 2 anni) quando l’efficacia del farmaco è minore rispetto ai primi mesi

Measuring effectiveness and cost effectiveness: the QALY With the rapid advances in modern medicine, most people accept that no publicly funded healthcare system, including the NHS, can possibly pay for every new medical treatment which becomes available. The enormous costs involved mean that choices have to be made.It makes sense to focus on treatments that improve the quality and/or length of someone's life and, at the same time, are an effective use of NHS resources.NICE takes all these factors into account when it carries out its technology appraisals (TAs) on new drugs. Our expert review groups (comprising both health professionals and patients) examine independently-verified evidence on how well a drug works and whether it provides good value for money. To ensure our judgements are fair, we use a standard and internationally recognised method to compare different drugs and measure their clinical effectiveness: the quality-adjusted life years measurement (the ‘QALY').

Measuring effectiveness and cost effectiveness: the QALY How is this calculated? Although one treatment might help someone live longer, it might also have serious side effects. (For example, it might make them feel sick, put them at risk of other illnesses or leave them permanently disabled.) Another treatment might not help someone to live as long, but it may improve their quality of life while they are alive (for example, by reducing their pain or disability). The QALY method helps us measure these factors so that we can compare different treatments for the same and different conditions. A QALY gives an idea of how many extra months or years of life of a reasonable quality a person might gain as a result of treatment (particularly important when considering treatments for chronic conditions). A number of factors are considered when measuring someone's quality of life, in terms of their health. They include, for example, the level of pain the person is in, their mobility and their general mood. The quality of life rating can range from negative values below 0 (worst possible health) to 1 (the best possible health).

Measuring effectiveness and cost effectiveness: the QALY What about cost effectiveness? Having used the QALY measurement to compare how much someone's life can be extended and improved, we then consider cost effectiveness - that is, how much the drug or treatment costs per QALY. This is the cost of using the drugs to provide a year of the best quality of life available - it could be one person receiving one QALY, but is more likely to be a number of people receiving a proportion of a QALY - for example 20 people receiving 0.05 of a QALY. Cost effectiveness is expressed as ‘£ per QALY'.Each drug is considered on a case-by-case basis. Generally, however, if a treatment costs more than £20,000-30,000 per QALY, then it would not be considered cost effective.

Incremental cost-effectiveness ratio The incremental cost-effectiveness ratio (ICER) is an equation used commonly in health economics to provide a practical approach to decision making regarding health interventions. It is typically used in cost-effectiveness analysis. health economics to provide a practical approach to decision making regarding health interventions. ICER is the ratio of the change in cost to incremental benefits of a therapeutic intervention or treatment. The equation for ICER is: ICER = (C1-C2)/(E1-E2) where C1 and E1 are the cost and effect in the intervention or treatment group and where C2 and E2 are the cost and effect in the control care group. Cost are usually described in monetary units while benefit/effect in health status is measured in terms of quality-adjusted life years (QALYs) gained or lost.

CODICI DIAGNOSI 440.20 Aterosclerosi delle arterie native degli arti, non specificata 440.21 Aterosclerosi delle arterie native degli arti con claudicazione intermittente 440.22 Aterosclerosi delle arterie native degli arti con dolore a riposo 440.23 Aterosclerosi delle arterie native degli arti con ulcerazioni 440.24 Aterosclerosi delle arterie native degli arti con gangrena 440.29 Altre aterosclerosi delle arterie native degli arti 444.2 Embolia e trombosi delle arterie degli arti 444.21 Embolia e trombosi delle arterie degli arti superiori 444.22 Embolia e trombosi delle arterie degli arti inferiori 444.81 Embolia e trombosi dell’arteria iliaca 444.89 Embolia e trombosi di altre arterie

CODICI PROCEDURE PTA 00.4 Procedure aggiuntive relative al sistema vascolare Nota: questi codici possono essere applicati sia per i vasi coronarici che per quelli periferici. Questi codici devono essere utilizzati insieme agli altri codici delle procedure terapeutiche per fornire informazioni aggiuntive circa il numero di vasi sui quali la procedura e' stata effettuata e/o sul numero di stent inseriti. Codificare sia il numero dei vasi trattati (00.40- 00.43), sia il numero degli stent inseriti (00.45-00.48) 39.50 Angioplastica o aterectomia di altro/i vaso/i non coronarico/i Angioplastica transluminale percutanea (PTA) di vaso non coronarico: vasi delle estremita' inferiori arteria mesenterica arteria renale vasi delle estremita' superiori 39.90 Inserzione di stent non medicato in vaso periferico

DRG prodotti da diagnosi e procedure utilizzati nel periferico RIVASCOLARIZZAZIONI 479 PM: 1,6087 RIMB: Euro 3.683 553 PM: 2,0652 RIMB: Euro 5.995 554 PM: 2,6490 RIMB: Euro 5.995 AMPUTAZIONI 114 RIMB: Euro 5.191 113 RIMB: Euro 9.740

Italia Vs R. Lombardia (2010)

Rimborsi “teorici” (2010) Italia Vs Lombardia

DRG prodotti da diagnosi e procedure utilizzati nel periferico 440.2X Aterosclerosi (claudicatio, dolori a riposo, ulcere, gangrena ecc) + PTA +/- STENT Iliaca, SFA, tibiali (non relativo a tipo di diagnosi, nr o tipo stent) BYPASS Vena, protesico, poplitea, solo femorale o tibiali e/o 479 PM: 1,6087 RIMB: Euro 3.683

DRG prodotti da diagnosi e procedure utilizzati nel periferico 2507.X diabete con complicanze circolatorie + 440.2X Aterosclerosi (claudicatio, dolori a riposo, ulcere, gangrena ecc) R. Lombardia PTA +/- STENT Iliaca, SFA, tibiali (non relativo a tipo di diagnosi, nr o tipo stent) BYPASS Vena, protesico, poplitea, solo femorale o tibiali e/o 553 PM: 2,0652 RIMB: Euro 5.995

DRG prodotti da diagnosi e procedure utilizzati nel periferico + 2507.X diabete con complicanze circolatorie 440.2X Aterosclerosi (claudicatio, dolori a riposo, ulcere, gangrena ecc) R. Lombardia + Altre comorbidità (FA, BPCO, complic postop ecc.) PTA +/- STENT Iliaca, SFA, tibiali (non relativo a tipo di diagnosi, nr o tipo stent) BYPASS Vena, protesico, poplitea, solo femorale o tibiali e/o 554 PM: 2,6490 RIMB: Euro 5.995

IL RIMBORSO NON è LEGATO ALLA DIFFICOLTA’ o al TIPO DI INTERVENTO ma alla DIAGNOSI Qualsiasi PTA +/– stent (qualsiasi numero) +/- altro device (aterotomo, DCB ecc) in qualsiasi distretto (iliaca come piede) non modifica il rimborso Qualsiasi procedura “open” (TEA, bypass) in qualsiasi distretto periferico (axillo, femorale, piede) con qualsiasi materiale (protesi o vena) non modifica il rimborso

INTRODUZIONI NUOVI DEVICES Costo singola procedura Esito della cura (costo-efficacia)

INTRODUZIONI NUOVI DEVICES (Impatto sulle Aziende Ospedaliere) Costi variabili aumentano Costi fissi = (aumento attività > tetto di prod.?) Margine operativo si riduce Aziende con economie virtuose (bilanci +, fondi ad hoc) COSTO SINGOLA PROCEDURA

INTRODUZIONI NUOVI DEVICES (Impatto sul SSN) Outcomes n. procedure Appropriatezza PDT COSTO GLOBALE DELLA CURA DELLA CLI

FINANZIAMENTO PUBBLICO PROFESSIONISTI INDUSTRIA FINANZIAMENTO PUBBLICO AZIENDE OSPEDALIERE PAZIENTE

Rete di patologia Definire e condividere outcome attesi Definire i PDT Verifica sulla popolazione degli outcome Costi Piano Sanitario Regionale

Rete di patologia Ricerca Clinica

N° Centri: 8 NET VASC Lombardia (progetto pilota) 1. Stenosi carotidea sintomatica 2. AAA sintomatico 3. IC degli arti inferiori 4. TVP Ospedale MultiMedica Castellanza (Capofila) IRCCS Policlinico MultiMedica Sesto San Giovanni IRCCS Fondazione ‘Ca Granda Ospedale Policlinico Milano Ospedale di Circolo Busto Arsizio Ospedale di Circolo Fondazione Macchi Varese Ospedale Fondazione Poliambulanza Brescia Ospedale Manzoni Lecco Spedali Civili Brescia

SOSTENIBILITA’ ECONOMICA DELLE CURE (Willingness to pay) NUOVI DEVICES RETE DI PATOLOGIA COSTO/EFFICACIA VERIFICA OUTCOMES