Dolore lombare cronico Università degli Studi di Roma “Sapienza” Dipartimento di Scienze dell’Apparato Locomotore Dolore lombare cronico A. Palmesi

Colonna vertebrale Struttura unitaria a snodi multipli che deve adattarsi alle diverse condizioni sia statiche che dinamiche Il rachide è costituito da molte parti che agiscono in maniera unitaria influenzandosi reciprocamente Anche un danno minore a una qualsiasi struttura del rachide può sconvolgere il suo delicato equilibrio e rendere doloroso il movimento

Conformazione vertebrale Cervicale 7 vertebre Toracica 12 “ Lombare 5 “ Sacro-coccigea 9/10 “ 33-34 vertebre

Cenni di anatomia Il rachide può essere suddiviso in: • Colonna portante anteriore: successione di corpi vertebrali e dischi intervertebrali • Due colonne posteriori: successione dei massicci articolari e archi posteriori

Curve sagittali Cervicale: convessità anteriore (lordosi) Toracica: convessità posteriore (cifosi 37°) Lombare: convessità anteriore (lordosi +/- 50°) Sacro-coccigea: convessità posteriore

Contrae rapporti articolari con il cingolo scapolare, il torace ed il cingolo lombopelvico

Il disco intervertebrale Struttura Anulus fibroso: rappresenta la porzione periferica consistente ed elastica, costituita da lamelle concentriche formate da fibre collagene intercalate da fibre elastiche. Matrice o Nucleo polposo: massa gelatinosa sferoidale posta al centro del disco con funzione di assorbire e di ridistribuire uniformemente alla periferia le sollecitazioni statico dinamiche che riceve (sulle sup.cartilaginee dei corpi vertebrali contigui)

Classificazione temporale del dolore Acuto: è un dolore nocicettivo, di breve durata in cui di solito è evidente il rapporto di causa/effetto Persistente : dolore dovuto alla permanenza dello stimolo nocicettivo Cronico : dolore associato a profonde modificazioni della personalità e dello stile di vita del paziente che costituiscono i fattori di mantenimento indipendenti dalla nocicezione

Sintomatologia permane oltre le 12 settimane Può essere discontinua, con periodi brevi di benessere, o continua Dolore soprattutto dopo sforzi fisici Dolore meno intenso rispetto alla fase acuta ma frequente e continuo L’esame obiettivo può essere negativo

Epidemiologia - Patologia molto diffusa - 70-80% popolazione paesi sviluppati almeno una volta tra i 35 e 55 anni (uno dei problemi piu diffusi di salute pubblica) - 85% casi non ha cause specifiche Le stime dell’impatto economico sono enormi sia in termini di costi diretti che di perdita di produttività

- La causa più frequente di assenza dal lavoro nei soggetti con meno di 45 anni - La terza causa di invalidità (1° causa < dei 45 anni) - Più frequente motivo di consultazione del medico di famiglia Tra il il 65 e l’80 % della popolazione mondiale è destinata a presentare un episodio di lombalgia ad un certo punto della vita L’ incidenza di questa condizione aumenta con l’età, raggiungendo il 50% della popolazione oltre i 60 aa.

ATTENZIONE La lombalgia cronica non è un’entità clinica ma sintomo di affezioni diverse che hanno in comune la manifestazione dolorosa in sede vertebrale/paravertebrale Etiologia molteplice

Classificazione del dolore lombare in relazione ai fattori eziologici Malattie congenite Patologie malformative (del corpo vertebrale, dell’arco posteriore) Malattie degenerative Spondilodiscartrosi, stenosi del canale lombare, discopatie, patologia erniaria Malattie infiammatorie Spondiloartiti sieronegative, sinovite interapofisaria Malattie metaboliche Osteoporosi, osteomalacia, condrocalcinosi, M.di Paget Malattie neoplastiche Tumori primitivi e secondari (metastasi da tumori di mammella, prostata, polmone, tiroide, etc.) Malattie infettive Spondilodisciti acute (piogeni) e croniche (TBC, osteomielite cronica, brucellosi, etc.) Malattie traumatiche Distorsioni, fratture vertebrali, sublussazioni delle faccette Cause meccaniche intrinseche Iperlordosi lombare, ipermotilità articolare, dolore miofasciale, spondilolistesi Cause meccaniche estrinseche Tumori o infezioni pelviche, malattie della prostata, processi occlusivi e/o aneurismi dell’aorta addominale e dei vasi iliaci Psiconevrosi Sindrome ansiosa, isteria, fibromialgia

Queste patologie determinano compressione, dislocazione, schiacciamento o spostamento di una delle strutture della colonna vertebrale Dolore lombare

Sindromi dolorose di origine meccanica (80-90%) Artrosi lombare Discopatia Ernia del disco Spondilolistesi (scivolamento di solito anteriore di un corpo vertebrale sul sottostante) Stenosi del canale vertebrale (lieve) Frattura vertebrale 1% dei casi la causa è una neoplasia primitiva o metastatica

Caratteristiche del dolore meccanico Insorgenza diurna Migliora con il riposo Rigidità mattutina assente o <30 min Indici di flogosi normali Segni clinici di flogosi assenti

Artrosi lombare Fattore predisponente di lombalgia La spondilodiscoartrosi lombare inizia precocemente, intorno alla terza decade di vita Difficilmente provoca dolore prima della quinta decade di vita Le modificazioni osteoartrosiche sono il risultato di processi degenerativi dei dischi, dei corpi vertebrali e delle articolazioni apofisarie. Dolore è causato dalla riduzione del calibro del forame di coniugazione con impingement delle radici e dalla contrattura muscolare. Dolore diffuso a insorgenza graduale e presente, a volte, anche a riposo Si accompagna a rigidità , spesso mattutina e limitazione funzionale. Peggiora con le variazioni climatiche e con il movimento. Presenti, a volte, parestesie agli arti e riduzione della forza muscolare

Discopatia La malattia degenerativa del disco è un processo evolutivo che può compromettere la statica vertebrale Relativamente frequente ma normalmente non richiede l’intervento medico L’età e l’usura portano a fenomeni degenerativi del disco Dislocazione del materiale nucleare in seguito a sfiancamenti o lacerazioni dell'anello fibroso.

Ernia del disco Processo degenerativo dell’anulus fibroso Più spesso L4-L5 e L5-S1 Età: 30-50 anni Fattori di rischio: occupazioni sedentarie, inattività fisica, sovrappeso, alta statura, guida prolungata e costante, vibrazioni, lavori ad elevato impegno fisico, gravidanza

Ernia del disco Classificazione) Protrusione Ernia contenuta Ernia espulsa Ernia migrata

Il disco ha la funzione di distanziatore (tiene separate le vertebre) e di ammortizzatore Se sottoposto a carichi eccessivi puó schiacciarsi e “protrudere” in fuori Se il disco si schiaccia, protrude indietro, verso il midollo spinale e le radici spinali

Nella maggior parte dei casi: Risoluzione spontanea della Evoluzione naturale Nella maggior parte dei casi: Risoluzione spontanea della sintomatologia dolorosa dopo un periodo variabile ( 3 settimane – 4 mesi) Nei rimanenti casi: Sintomatologia persistente refrattaria al trattamento conservativo

SPONDILOLISTESI Scivolamento anteriore di una vertebra rispetto a quella sottostante L5 più frequente, congenitamente presente nell’8% della popolazione Con o senza spondilolisi Esame clinico Indagini strumentali

Spondilolistesi ISTMICA: Difetto della pars interarticularis, che può consistere in una interruzione (frattura) o in un allungamento senza separazione della parte ossea che unisce i processi articolari superiori ed inferiori DEGENERATIVA: Dovuta a processi degenerativi delle faccette articolari, dei legamenti di sostegno o di entrambi. CONGENITA: Condizione rara dove gli elementi posteriori sono congenitamente inadeguati per difetti di sviluppo. ALLUNGAMENTO DEI PEDUNOLI: Allungamento dell’arco neuronale che permette la listesi. PATOLOGICA: Conseguenza di malattie neoplastiche primitive o metastatiche, tubercolosi, ecc.

RX flesso-estensione

Stenosi del canale vertebrale Diminuzione del calibro del canale vertebrale e/o dei forami neurali Più frequente in età avanzata Cause acquisite, degenerative o congenite Esame clinico (claudicatio, atteggiamento antalgico in flessione) Indagini strumentali (TC RM)

Sindromi dolorose di origine flogistica Spondiloartriti sieronegative Spondilite tubercolare Ascesso epidurale Osteomielite vertebrale Discite e/o Spondilodiscite Polimialgia reumatica

Caratteristiche della lombalgia di tipo infiammatorio Esordio prima dei 40 anni Esordio insidioso Persistenza per almeno 3 mesi Accentuazione della rigidità del rachide al risveglio o dopo riposo prolungato; miglioramento con l’esercizio fisico

Caratteristiche del dolore infiammatorio Insorgenza notturna Non migliora con il riposo Rigidità mattutina > 60 min Indici di flogosi elevati Segni clinici di flogosi presenti

Lombalgia da malattie viscerali Patologie vascolari (aneurisma dell’aorta addominale) Patologie del pancreas(neoplasie, pancreatite) Patologie retroperitoneali (neoplasie, ematomi,fibrosi) Patologie renali (Neoplasie, calcolosi, pielonefriti etc) Patologie dell’apparato gastrointestinale (neoplasie, ulcera, rettocolite ulcerosa) Patologie dell’apparato genitale (neoplasie, endometriosi, gravidanza extrauterina)

Conseguenze del dolore cronico Disabilità Debolezza Movimento solo per necessità primarie Diminuita attività motoria Decadenza condizioni psico-fsiche Peggioramento qualità di vita

Clinica Dolore Rigidità Contrattura muscolare

Esame obiettivo Fondamentale per definire la causa del dolore e il meccanismo scatenante ed impostare la corretta terapia Accurata anamnesi Alterazioni dell’assetto fisiologico del rachide Dolore e/o limitazione funzionale dei movimenti del tronco (flex-est) Dolore alla palpazione dei processi spinosi, delle articolazioni posteriori, dei legamenti, dei muscoli Attraverso l’integrazione dei sintomi e dei segni con indagini radiologiche mirate è possibile ipotizzare la causa del LPB.

Diagnostica strumentale Rx standard Rx dinamiche (instabilità) RMN (discopatia degenerativa o ernie) TAC

Enorme difficoltà terapeutica Biomeccanica complessa Eziopatogenesi multipla Possibilità di concause Enorme difficoltà diagnostica Enorme difficoltà terapeutica

Come comportarsi?

Se dopo 3 mesi il mal di schiena persiste è raccomandato rivalutare il paziente al fine di escludere una specifica patologia spinale e radicolopatie Devono essere presi in considerazione i fattori correlati all’attività quotidiana, lavorativa, lo stress psico-sociale, le aspettative e i sintomi più recenti riferiti dal paziente. In caso di lombalgia cronica a bassa disabilità possono essere sufficienti terapie semplici basate sull’evidenza di efficacia: l’esercizio fisico riduce il dolore e migliora lo stato funzionale, pertanto deve essere raccomandato Terapia conservativa

È indicata terapia farmacologia orale con FANS per brevi periodi o analgesici Terapie con mezzi ficisi e FKT: applicazione di calore o ghiaccio, chinesiterapia, laser, ultrasuoni, massaggi, corsetti, TENS, tecar. Migliorare il tono ed il trofismo muscolare vertebrale Rieducazione funzionale e comportamentale che permetta di ridurre le sollecitazioni meccaniche rachidee Rieducazione posturale Quando ha fallito il trattamento monodisciplinare è raccomandata la presa in carico da parte di un team multidisciplinare: un programma multidisciplinare di riabilitazione fisica e psico-sociale riduce il dolore e migliora lo stato funzionale rispetto a trattamenti non multidisciplinari. Raccomandare al paziente di rimanere attivo e continuare l’abituale attività, nei limiti del dolore, mantenendo una postura corretta

Caso clinico: lombalgia cronica - Luglio 2010

A volte l’attesa è la migliore terapia! Febbraio 2011 Il processo di riassorbimento del tessuto erniato può avvienire per digestione macrofagica in un periodo di tempo variabile (da 3-4 settimane a 7-8 mesi) A volte l’attesa è la migliore terapia!

Quando si deve operare?

Quando si è certi della relazione causa-effetto Quando il trattamento conservativo non ha dato gli effetti sperati ed il paziente peggiora Quando il dolore è per il paziente insopportabile Quando compaiono deficit funzionali (paresi del piede, della gamba) Quando la compromissione della qualità di vita è importante e sono presenti risvolti psicologici

L’indicazione alla chirurgia deve essere precisa ERNIA DISCALE DISCOPATIA INSTABILITA’ VERTEBRALE STENOSI DEL CANALE VERTEBRALE

DISCOPATIA

SONDILOLISTESI RX pre-operatorie

RMN pre-operatoria

RX post-operatorie

RX flesso-estensione

Laminectomia decompressiva STENOSI Laminectomia decompressiva

Conclusioni L’identificazione delle cause di dolore lombare cronico è ardua a causa delle molte potenziali origini del dolore Anamnesi, EO e lo studio delle immagini possono non condurre ad una diagnosi certa Tuttavia ci aiutano ad escludere cause gravi come infezioni e tumori Quando possibile trattare sempre il paziente con una terapia conservativa I pazienti con dolore intrattabile e persistente sono candidati al trattamento chirurgico della patologia responsabile

Grazie