Neoplasie dei tessuti molli Prof. Sergio Calì Prof Antonino Giovinetto Sono rare Hanno una incidenza di 2:10.000 casi In Italia si manifestano circa 1000 casi l’anno Possono interessare ogni età con una mediana di 50 anni nei bambini rappresenta il 7% di tutte le patologie maligne Derivando dal tessuto connettivo sono ubiquitari (corpo, estremità, collo, parete addominale e retroperitoneo)

Neoplasie dei tessuti molli Localizzazione anatomica 50% estremità 15% tronco 15% retroperitoneo Gli arti inferiori vengono colpiti con una frequenza 3-4 volte maggiore degli arti superiori La coscia ed il gluteo sono le parti più colpite

Neoplasie dei tessuti molli Incidenze relative dei sarcomi più comuni Istiocitoma fibroso maligno 20% Neurofibrosarcoma 20% Fibrosarcoma 14% Liposarcoma 14% Sarcoma sinoviale 8% Sarcoma non classificabile 6% Rabdomiosarcoma 6% Leiomiosarcoma 5% Sarcoma epiteliale 2% Angiosarcoma 1% Altro 4% Circa il 15% di tutti i sarcomi hanno origine nel retroperitoneo e l’80% sono maligni

Neoplasie dei tessuti molli Patogenesi Le cellule del mesoderma danno vita al tessuto che ha una distribuzione ubiquitaria nel corpo (periostio, vasi pleura, muscolo, osso, sinovia, cartilagine). Pertanto un sarcoma può insorgere in qualsiasi parte del corpo. Istologicamente sono stati identificati diversi tipi di sarcomi non sempre, peraltro ben individuabili come entità nosologiche.

Neoplasie dei tessuti molli Diagnosi Ecografia, TC, RMN Biopsia: eseguita con accuratezza Biopsia con TRU-CUT No agoaspirazione

Neoplasie dei tessuti molli Fattori di rischio Fattori ambientali: erbicidi, asbesto Precedente esposizione a radiazioni ionizzanti: il rischio aumenta con la dose; la latenza è circa 10 anni; il tipo istologico che più frequenteente compare è in questo caso il fibroistiocitoma maligno. Linfedema cronico: nel linfedema cronico ad esempio nei soggetti mastectomizzati, con svuotamento del cavo ascellare si può sviluppare un linfangiosarcoma Sindrome di Steward-Treves

Neoplasie dei tessuti molli Fattori di rischio Predisposizione genetica: Gardner’s sindrome (FAP); Pazienti con mutazione nel genoma suppressor P53 o sindrome di Li-Fraumeni (sarcomi); Sindrome di Reklinghausen (neurofibromatosi) Mutazioni genetiche

Neoplasie dei tessuti molli Tumori stromali gastro-intestinali Casi clinici

I Caso clinico Maschio di 55 aa Non malattie degne di nota Da due mesi lieve dolenzia all’epigastrio e modico aumento della circonferenza addominale Esami ematochimici nella norma Markers tumorali nella norma

Esami strumentali Ecografia addome superiore che mostra una lesione epatica di tipo complex di circa 8 cm di diam. che interessa l’intero lobo di sn Tc addome che pone il dubbio si tratti di una tumefazione a partenza dal fegato e avanza l’ipotesi si tratti di una lesione a partenza dai mesi RMN che ripropone l’origine epatica della lesione EGDS negativa

Trattamento Laparotomia esplorativa: tumefazione di 20x22x12 cm,che interessa il piccolo omento e si spinge fino all’ilo epatico, fa corpo con la parete posteriore dello stomaco ed in basso arriva fino al mesocolon. Fegato milza e organi cavi indenni non tumefazioni linfonodali. Asportazione della massa in toto con una piccola porzione della parete posteriore dello stomaco; non è stato necessario sacrificare alcuna struttura nobile.

Istologia Tumore stromale a cellule fusate ed epiteliodi a basso grado di malignità (GIST’s). Numero di mitosi inferiore a 5xHPF,ampie aree emorragiche. La neoplasia infiltra la sottosierosa gastrica ed il tessuto omentale adeso. Indenni da infiltrazioni la mucosa gastrica e la sottomucosa e la muscolatura parietale della piccola porzione gastrica compresa nel campione chirurgico. Indenne da infiltrazione neoplastica il lembo omentale inviato a parte. Superficie esterna rivestita da mesotelio.

Indagine immunoistochimica Proteina S-100 : negativa Desmina : negativa Actina : negativa CD 34 : positivo

II caso clinico Maschio di 65 aa Non malattie degne di nota Da due mesi dolenzia in sede epigastrica Episodio di melena e successivamente di ematemesi circa 40 gg prima del ricovero

Indagini strumentali EGDS : in sede antrale lesione aggettante nel lume con mucosa sovrastante appianata (TIM) Ecoendoscopia : lesione nodulare di circa 3 cm di diam. che interessa la sottomucosa e i piani esterni e che non affiora alla mucosa

Gastroresezione secondo Billroth II Trattamento Gastroresezione secondo Billroth II

Istologia Al congelatore: neoplasia intramurale ben delimitabile sia nei confronti della parete muscolare che della mucosa, non ben valutabile sul piano citonucleare. Diagnosi istologica: tumore stromale gastrico a basso grado di malignità ( mitosi <10xHPF) normale la mucosa.

Indagine immunoistochimica Proteina S 100 : negativa Actina Muscolo Liscio Specifico : negativa CD 34 : positivo

Sede di insorgenza dei GIST’s Stomaco 60% Piccolo intestino 30% Rimanenti tratti 10%

Grade and TNM definitions

Primary tumor (T) TX : Primary tumor cannot assessed T0 : No evindence of primary tumor T1 : Tumor 5 cm or less in greatest dimension T1a : Superficial tumor T1b : Deep tumor T2 : Tumor more than 5 cm in greatest dimension T2a : Superficial tumor T2b : Deep tumor

Tumor grade (G) GX : Grade cannot be assessed G1 : Well differentiated G2 : Moderately differentiated G3 : Poorly differentiated G4 : Undifferentiated

Regional lymph nodes (N) Nx : Regional lymph nodes cannot be assessed N0 : No regional lymph node metastasis N1 : Regional lymph node metastasis

Distant metastasis (M) Mx : Distant metastasis cannot be assessed M0 : No distant metastasis M1 : Distant metastasis

Conclusioni Di importanza fondamentale è il primo approccio chirurgico che deve assicurare almeno 2 cm liberi dai margini della neoplasia

Utilizzo dell’inibitore della tirosinasi chinasi Prospettive Utilizzo dell’inibitore della tirosinasi chinasi