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1 Lepicrisi Guido Orlandini Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Tortona (Al) Tortona 12 febbraio 2003.

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1 1 Lepicrisi Guido Orlandini Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Tortona (Al) Tortona 12 febbraio 2003

2 2 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona …lepicrisi algologica è il ragionamento che guida la diagnosi algologica…

3 3 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona …impostata secondo un percorso predefinito e standardizzato, la visita algologica ha lo scopo di raccogliere i dati clinici… …i dati dovranno poi essere valutati in epicrisi dallalgologo più esperto dellequipe...

4 4 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona …opportunità di tracciare un metodo (percorso) che guidi il ragionamento diagnostico…

5 5 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Le tappe dellepicrisi algologica I Tappa: studio della topografia del dolore II Tappa: ricerca della lesione algogena III Tappa: diagnosi patogenetica IV Tappa: riconoscimento delleventuale cronicità del dolore V Tappa: diagnosi nosologica

6 6 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona 1° Tappa dellepicrisi: Studio della topografia del dolore

7 7 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona 1° tappa dellepicrisi: studio della topografia del dolore 1) 1)definire larea del dolore; 2) 2)considerare se il dolore è avvertito superficialmente o profondamente; 3) 3)distinguere il dolore preminente dal dolore irradiato 4) 4)verificare il tipo di distribuzione topografica del dolore …il criterio topografico è il più affidabile in quanto è il meno soggetto ad interpretazione da parte del paziente ed incentrato sulle informazioni più facilmente comunicabili...

8 8 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Definire larea del dolore… …in una figura corporea senza suddivisioni topografiche predefinite

9 9 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Definire larea del dolore… …rapportandola ai distretti…

10 10 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona …rapportandola alle regioni... Definire larea del dolore…

11 11 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona …rapportandola ai sottodistretti Definire larea del dolore…

12 12 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Considerare se il dolore è avvertito superficialmente o profodamente …la maggior parte dei dolori sono avvertiti profondamente…...il dolore avvertito superficialmente o è tessutale superficiale o è neuropatico… NB: il dolore avvertito superficialmente o profondamente non corrispondono sempre al dolore superficiale o al dolore profondo…

13 13 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Distinguere il dolore preminente dal dolore irradiato Dolore preminente = il dolore nella sede dovè avvertito in misura più intensa o in modo più duraturo e costante Dolore irradiato = il dolore che dalla sede del dolore preminente sestende ad altre dovè meno intenso o continuativo

14 14 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Verificare il tipo di distribuzione topografica del dolore Distribuzione di 1°ordine (quantitativa) SottodistrettualeDistrettualePluridistrettuale Distribuzione di 2°ordine (qualitativa) LocaleStrutturale Metamerica parziale Metamerica completa PerifericaCordonale Somatotopica centrale Secondo la presunta innervazione simpatica Casuale

15 15 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

16 16 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Distribuzione di 1° ordine: quantitativa

17 17 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Dolore con distribuzione sottodistrettuale (da G.Orlandini: La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica) Il dolore ha distribuzione sottodistrettuale quando è approssimativamente confinato nel territorio di un sottodistretto

18 18 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Dolore con distribuzione distrettuale (da G.Orlandini: La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica) Il dolore ha distribuzione distrettuale quando interessa in tutto o in parte lintero distretto o comunque sestende oltre il territorio di un sottodistretto

19 19 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Dolore con distribuzione pluridistrettuale (da G.Orlandini: La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica) Il dolore ha distribuzione pluridistrettuale quando interessa più distretti

20 20 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Deduzioni che possono essere tratte dallo studio della distribuzione di tipo quantitativo del dolore Dolore sottodistrettuale = può essere tessutale in loco dolente, tessutale secondario (riferito o riflesso), neuropatico da lesione di un nervo periferico, centrale, ma raramente neuropatico da lesione radicolare Dolore distrettuale = può essere tessutale in loco dolente, tessutale secondario (riferito o riflesso), neuropatico da lesione di un nervo periferico, centrale, spesso neuropatico da lesione radicolare Dolore pluridistrettuale = raramente è neuropatico da lesione radicolare, può essere tessutale in loco dolente (per lesioni multiple), tessutale secondario (per esempio il dolore viscerale), raramente neuropatico da lesione di un nervo periferico (qualche polineurite), spesso è centrale

21 21 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Distribuzione di 2°ordine: qualitativa

22 22 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona A = Distribuzione locale è quella del dolore che corrisponde esattamente alla sede della lesione algogena nocicettiva, riproducendone la forma… B = Distribuzione strutturale è quella del dolore che corrisponde per morfologia ad una struttura somatica, di solito un muscolo. N.B.: …può essere espressione di dolore primario (come nel caso di un ematoma nel muscolo) o di dolore secondario (come nel caso di una sindrome miofasciale) (da G.Orlandini: La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica)

23 23 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Distribuzione metamerica parziale (da G.Orlandini: La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica) Il dolore ha distribuzione metamerica parziale quando interessa solo una limitata estensione del metamero nel quale si trova la lesione algogena (profonda)

24 24 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona A = Distribuzione metamerica completa B = Distribuzione periferica (da G.Orlandini: La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica)

25 25 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona A, B e C = Distribuzione cordonale per lesioni a vari livelli del midollo spinale, del tronco encefalico e del talamo (da G.Orlandini: La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica)

26 26 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona A, B e C = Distribuzione somatotopica centrale per lesioni a vari livelli della radiazione talamica e della corteccia (da G.Orlandini: La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica)

27 27 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Distribuzione secondo la presunta innervazione simpatica (CRPS) (da G.Orlandini: La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica)

28 28 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Distribuzione casuale (dolore psicogeno?) (da G.Orlandini: La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica)

29 29 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Una nota sui metameri… (da G.Orlandini: La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica)

30 30 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona 2° Tappa dellepicrisi: Ricerca della lesione algogena

31 31 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona …cosè la lesione algogena ?

32 32 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona La lesione algogena è la condizione essenziale per il prodursi del dolore… …dato che il dolore può essere sostenuto da stimoli nocicettivi o da meccanismi non nocicettivi, è opportuno definire col termine generico lesione algogena la condizione essenziale per la sua produzione... …a sua volta, la lesione algogena può essere prodotta dalla nocicezione, da meccanismi algogeni disnocicettivi o da meccanismi algogeni non nocicettivi

33 33 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona …il caso della lesione algogena nocicettiva…

34 34 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Ricerca della lesione algogena: …nella sede del dolore o nelle sedi correlate?

35 35 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Dallo studio della topografia del dolore si può dedurre se la lesione algogena è nella sede del dolore o in una sede diversa con quella correlata…

36 36 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Distribuzione di 2° ordine (qualitativa) DoloreRicercare la lesione algogena Percorso LocalePrimarioNella sede del dolore Strutturale Metamerica parziale Metamerica completa Periferica CordonaleSecondarioIn sedi correlate Somatotopica centrale Secondo linnervaz. simpatica Casuale A B

37 37 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Se il dolore ha distribuzione: metamerica parziale è riferito o riflesso e la lesione algogena va cercata in una struttura muscoloscheletrica o in un viscere che condivide linnervazione metamerica con larea dolente. metamerica completa è di proiezione e la lesione algogena va cercata nella radice spinale o cranica metamericamente correlata. periferica è di proiezione e la lesione algogena va cercata nel nervo periferico che ha il suo campo recettoriale nella sede del dolore. cordonale è di proiezione e neuropatico centrale e la lesione algogena va cercata nel midollo spinale. somatotopica centrale è di proiezione e neuropatico centrale e la lesione algogena va cercata nella radiazione talamica o nella corteccia. secondo linnervazione simpatica può essere in causa una CRPS.

38 38 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Distribuzione Tipo patogenetico LocalePrimarioTessutale o Secondario riflessoNeurop.da sens.dei nocicettori StrutturalePrimario o Secondario riflesso Tessutale Metamerica parzialeSecondario riferito o riflesso Tessutale Metamerica completaSecondario di proiez.Neurop.periferico (radicolare) PerifericaSecondario di proiez.Neurop.periferico (neuroma) CordonaleSecondario di proiez.Neurop.centrale Distrettuale con correlazione somatotopica centrale Secondario di proiez.Neurop.centrale Distrettuale secondo linnervazione simpatica (?)(CRPS)

39 39 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Un esempio pratico: come procedere nellepicrisi algologica in un paziente con low back pain …accertato con lanamnesi e la I tappa dellepicrisi che il dolore preminente è nel sottodistretto lombosacrale/arto inferiore ed avendone definita la distribuzione, si consideri, prima di tutto, se dal punto di vista quantitativo essa è di tipo: - Sottodistrettuale o - Distrettuale

40 40 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Distribuzione sottodistrettuale …se il low back pain ha distribuzione quantitativa di tipo sottodistrettuale, può essere interessato il sottodistretto: - lombare - sacro-gluteo - della coscia - del ginocchio - della gamba - della caviglia e del piede

41 41 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Distribuzione distrettuale …se il low back pain ha distribuzione quantitativa di tipo distrettuale, possono essere interessati sottodistretti limitrofi o più o meno diffusamente lintero distretto…

42 42 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona …accertata la distribuzione quantitativa, si consideri se nellambito della categoria che ne deriva (per esempio, il dolore con distribuzione sottodistrettuale nel sottodistretto lombare) il dolore ha, dal punto di vista qualitativo, una distribuzione: - - locale - - strutturale - - metamerica (parziale o completa) - - periferica - - cordonale - - somatotopica centrale - - secondo linnervazione simpatica - - bizzarra

43 43 Dolore preminente con distribuzione quantitativa di tipo sottodistrettuale Dolore nel sottodistretto lombare Dolore con distribuzione qualitativa locale o strutturale: ricerca della lesione algogena in loco dolente (II tappa, percorso A) Dolore primario, preminente nella regione lombare spinale Il dolore è sulla linea mediana ad una certa altezza della colonna lombare - Lesione algogena nelle vertebre lombari - Lesione algogena nelle vertebre lombari - Lesione algogena nei dischi intervertebrali - Lesione algogena nei dischi intervertebrali Il dolore è al passaggio lombosacrale … Dolore primario, preminente nella regione lombare paraspinale Il dolore è nella regione lombare paraspinale monolateralmente Il dolore è nella regione lombare paraspinale e sirradia al cingolo pelvico - Lesione algogena nelle articolazioni zigoapofisarie - Lesione algogena nelle articolazioni zigoapofisarie - Lesione algogena nel rene - Lesione algogena nel rene Dolore con distribuzione qualitativa metamerica (parziale o completa) o periferica: ricerca della lesione algogena nelle sedi correlate (II tappa, percorso B) Dolore secondario, preminente nel sottodistretto lombare con distribuzione metamerica parziale Sedi della lesione algogena correlate miotomericamente - Ileocostale del torace, - Multifido, - Ileopsoas - Ileocostale del torace, - Multifido, - Ileopsoas Sedi della lesione algogena correlate viscerotomericamente … Dolore secondario, preminente nel sottodistretto lombare con distribuzione metamerica completo o periferica … Dolore nel sottodistretto sacro-gluteo … Dolore preminente con distribuzione quantitativa di tipo distrettuale …

44 44 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona 3° Tappa dellepicrisi: Diagnosi patogenetica di 1° e di 2° Livello

45 45 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Diagnosi patogenetica di 1°Livello

46 46 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Dolore primario Come si riconosce il dolore neuropatico periferico da persistente ipereccitabilità dei nocicettori Come si riconosce il dolore tessutale superficiale Come si riconosce il dolore viscerale vero Come si riconosce il dolore muscoloscheletrico Come si riconosce il nerve trunk pain

47 47 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Esempio: Come si riconosce il dolore tessutale superficiale 1.Ha distribuzione locale, è avvertito superficialmente ed è bel localizzato 2.Ha carattere urente, puntorio 3.La cute o (la mucosa) è danneggiata 4.Non vi sono deficit sensitivo-motori né alterazioni dei riflessi osteotendinei 5.Cè allodinia dinamica (C ed Aß mediata), statica, termica al caldo ma non al freddo 6.Cè iperalgesia

48 48 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Esempio: Come si riconosce il dolore muscoloscheletrico 1.Ha distribuzione locale o strutturale, è avvertito profondamente, è a medio grado di localizzazione (peggio del dolore superficiale ma meglio di quello viscerale) e vè corrispondenza tra la sede del dolore e quella di una struttura muscoloscheletrica 2.Ha carattere gravativo-costrittivo, aching 3.Non vi sono deficit sensitivo-motori, né alterazioni dei riflessi osteotendinei 4.Cè allodinia profonda (tender area)

49 49 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Dolore secondario Come si riconosce il dolore riferito Come si riconosce il dolore riflesso Come si riconosce il dolore viscerale riferito o riflesso Come si riconosce il dolore muscoloscheletrico riferito o riflesso Come si riconosce il nerve trunk pain riferito Come si riconosce il dolore di proiezione Come si riconosce il dolore da demielinizzazione Come si riconosce il dolore da ipermielinizzazione Come si riconosce il dolore da neuroma Come si riconosce il dolore da deafferentazione Come si riconosce il dolore centrale Come si riconosce il dolore psicogeno Come si riconosce il dolore da conversione Come si riconosce il dolore allucinatorio

50 50 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Esempio: Come si riconosce il dolore riferito 1.Lesame obiettivo e gli accertamenti strumentali non hanno evidenziato la lesione algogena nella sede del dolore 2.Mancano riscontri obiettivi in loco dolente 3.E avvertito soltanto su una parte del metamero 4.Non è mdoficato dallanestesia locale nella sede del dolore

51 51 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Esempio: Come si riconosce il dolore da deafferentazione 1.Ha distribuzione metamerica completa perché la lesione è prossimale al ganglio della radice dorsale 2.Vi sono deficit sensitivi, anchessi con distribuzione metamerica 3.Cè allodinia dinamica 4.Cè unarea calda alla TTG (da denervazione simpatica)

52 52 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Diagnosi patogenetica di 2°Livello

53 53 Meccanismi algogeni fondamentali Dolore nocicettivo Dolore da stimoli nocicettivi applicati sui nocicettori normofunzionanti dei tessuti sani (transient pain) Ingresso del sodio nella cellula nervosa in corrispondenza dei nocicettori (attivazione dei nocicettori) Dolore da stimoli nocicettivi applicati sui nocicettori ipereccitabili (sensibilizzati) dei tessuti lesi (tissue injury pain) Dolore disnocicettivo Dolore da stimoli nocicettivi o non nocicettivi sui nocicettori ipereccitabili o sui nocicettori neoformati (dei neuromi o delle aree demielinizzate) Neoformazione di canali del sodio nella membrana cellulare dei nocicettori Neoformazione di ligandi α-adrenergici nella membrana cellulare dei nocicettori Dolore da stimoli nocicettivi o non nocicettivi sui tratti di fibra ipermielinizzati Riverberazione del PTA Ipofunzione GABA-ergica Dolore da stimoli nocicettivi o non nocicettivi sui nocicettori normali o ipereccitabili in presenza di ipereccitabilità centrale da ridotta inibizione dei neuroni centrali Deficit dei circuiti inibitori segmentali e/o discendenti Attivazione degli NMDA-recettori Dolore non nocicettivo Ipofunzione GABA-ergica Dolore a genesi spontanea nei neuroni centrali privati del normale input afferente Deficit dei circuiti inibitori segmentali e/o discendenti Attivazione degli NMDA-recettori

54 54 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona 4° Tappa dellepicrisi: Accertamento delleventuale cronicità del dolore

55 55 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona 4° tappa dellepicrisi: accertamento della cronicità del dolore Giunti alla diagnosi patogenetica, si deve comprendere quanto del dolore deriva effettivamente dal meccanismo patogenetico individuato e quanto, invece, da un meccanismo dapprendimento che giustifica le definzioni di dolore limbico e di dolore cronico.

56 56 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Criterio della discrepanza cronologica Manca una correlazione lineare tra la durata del dolore e la persistenza della nocicezione- disnocicezione? Criterio della perdita dei confini Manca una corrispondenza topografica fra la distribuzione del dolore attuale e quella che teoricamente compete ad una determinata sindrome algica? Criterio della discrepanza quantitativa Manca una correlazione lineare fra lintensità del dolore e lentità della nocicezione- disnocicezione? Criterio dellintensità del dolore Lintensità del dolore è sproporzionatamente bassa o elevata? Criterio dei tests psicodiagnostici I tests psicodiagnostici depongono per il dolore cronico? Criterio delle indagini strumentali Vi sono segni morfofunzionali dipereccitabilità centrale? Criterio dei risultati delle terapie precedenti La risposta alle terapie antinocicettive o antidisnocicettive è inadeguata? Criterio della qualità della risposta alla terapia morfinica Nei pazienti trattati, la richiesta del farmaco segue una crescita più rapida che di norma?

57 57 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona 5° Tappa dellepicrisi: Diagnosi nosologica

58 58 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona 5° tappa dellepicrisi: la diagnosi nosologica Questultima tappa ha lo scopo di: semplificare la comunicazione della diagnosi nei confronti del paziente e degli altri medici curanti; uniformare la selezione dei pazienti da includere in eventuali studi clinici.

59 59 Conclusioni Consapevolezza dellalgologia… Lalgologia non è una disciplina semplice che può essere affrontata come attività collaterale nei ritagli del lavoro di sala operatoria… Distinguere lalgologia dalla generica attenzione alla sofferenza… Auspicio che il percorso metodologico proposto incontri il favore dei colleghi più giovani sui quali si riversano le speranze dellalgologia… Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona


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