La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

HRT e CARCINOMA MAMMARIO Dott. A. Riccardi Direttore U.O. Ostetricia e Ginecologia Azienda Istituti Ospitalieri di Cremona Cremona 24 maggio 2008.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "HRT e CARCINOMA MAMMARIO Dott. A. Riccardi Direttore U.O. Ostetricia e Ginecologia Azienda Istituti Ospitalieri di Cremona Cremona 24 maggio 2008."— Transcript della presentazione:

1 HRT e CARCINOMA MAMMARIO Dott. A. Riccardi Direttore U.O. Ostetricia e Ginecologia Azienda Istituti Ospitalieri di Cremona Cremona 24 maggio 2008

2 Il rischio di carcinoma mammario è il risultato della suscettibilità genetica e di fattori ambientali/comportamentali

3 FATTORI DI RISCHIO RR gruppo ad alto rischio RR gruppo ad alto rischio Età >10 Provenienza geografica 5 paesi industrializzati Età del menarca 3 <11 anni Età della menopausa 2 >54 anni Età della prima gravidanza anni Storia familiare 2 parente di 1° grado in età giovanile Patologia mammaria benigna 4-5 iperplasia atipica Esposizione a radiazioni 3 esposizione in giovane età Condizioni socioeconomiche 2 classi agiate Assunzione di alcolici 1,3 abuso Dieta 1,5 assunzione di acidi grassi saturi Peso: - premenopausale 0,7 BMI > 25 - premenopausale 0,7 BMI > 25 - postmenopausale 2 BMI > 25 - postmenopausale 2 BMI > 25 Assunzione di ormoni - contraccettivi orali 1,07 - contraccettivi orali 1,07 - HRT - HRT

4 Tumore della mammella: fattori di rischio ormonali Ormoni endogeni Menarca precoce Menopausa tardiva Prima gravidanza in età avanzata Nulliparità Ormoni esogeni Contraccettivi orali Terapia ormonale sostitutiva

5

6 Diversi studi dimostrano che il tipo e la durata della terapia ormonale sostitutiva influenzano il rischio di sviluppare un carcinoma mammario

7 Nurses health study Anni di trattamentoAnni dopo trattamento RR controls< <2>10 2-5>5 Colditz et Al. 1995

8 DATE STORICHE IN USA 1941: autorizzato luso del dietilstilbestrolo 1942: autorizzato luso di estrogeni equini coniugati 1950: 30 milioni di prescrizioni 1970: 15 milioni di prescrizioni 1980: 91 milioni di prescrizioni 2002: 66 milioni di prescrizioni 2005: 50 milioni di prescrizioni

9 E.Barrett-Connor: Hormone replacement therapy, heart disease, and other considerations. (1998) HRT con solo estrogeni equini coniugati riduce del 30% il rischio di patologia coronarica. HRT con estrogeni e progestinici riduce del 34% il rischio di patologia coronarica Conclusione: i dati di conferma sono STRONG

10 donne con un tumore della mammella donne senza tumore della mammella HRT utilizzato nel 30% dei casi (n=5482) 34% del gruppo di controllo (n=12348) Durata della terapia sostitutiva > 5 anni 34% delle utilizzatrici Età media di inizio della terapia: 48 anni il 96% delle utilizzatrici ha iniziato l HRT prima di 60 anni il 92% delle utilizzatrici ha smesso di assumere la terapia prima di 65 anni solo il 2% di coloro che utilizzano la terapia hanno 75 anni o più Età media al momento della diagnosi: 60 anni Analisi dei dati su HRT e carcinoma mammario Lancet, october 1997

11 RR DI CA MAMMARIO IN RELAZIONE ALLA DURATA DUSO E AL TEMPO DAL TERMINE DELLUTILIZZO Never users 12467/ (0.020) <1 368/ (0.085) / (0.060) / (0.079) / (0.108) / (0.128) / (0.128) <1 1154/ (0.079) / (0.068) / (0.115) / (0.145) / (0.145) (Collaborative group on hormonal factors in breast cancer Lancet 1997) Lancet 1997) Casi/controlli RR (FSE)* Stratificazione per studi, età alla diagnosi, tempo dalla menopausa,BMI, parità e età alla prima gravidanza

12 Risks and benefit of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal woman (WHI- JAMA 2002) Randomized, double blind placebo controlled trial donne non sottoposte ad isterectomia anni In menopausa (assenza ciclo mestruale da 6 mesi, 12 mesi per quelle tra i 50 e 54 anni) Escluse pazienti con fattori di rischio (es.: patologie con previsione di sopravvivenza inferiore ai 3 anni, pregresso carcinoma mammario, altra neoplasia nei 10 anni precedenti) Regime: estrogeni equini coniugati (CEE)0,625 mg /die + estrogeni equini coniugati (CEE)0,625 mg /die + medrossiprogesterone acetato (MAP) 2,5 mg/die medrossiprogesterone acetato (MAP) 2,5 mg/die vs vs placebo placebo

13 Risks and benefit of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal woman (WHI- JAMA 2002) Hazard ratio 95%CI No HRT Uso < 5 anni Uso 5-10 anni Uso > 10 anni Non osservata nessuna interazione tra HRT e età, familiarità, BMI, Gail model risk score

14 HRT e tumore invasivo della mammella 0,03 0,02 0, Tempo (anni) Rischio cumulativo PlaceboEP

15 WHI e tumore della mammella WHI e tumore della mammella Donne in terapia con HRT Donne che non hanno mai utilizzato la terapia Donne che hanno utilizzato la terapia per < 5 anni Donne che hanno utilizzato la terapia tra 5 e 10 anni Donne che hanno utilizzato la terapia per > 10 anni Rischio relativo 95% CI JAMA, July 2002

16 Effects of coniugated Equine Estrogen in postmenopausal women with hysterectomy WHI – JAMA 2004 Randomized, double blind placebo controlled trial 40 centri Iniziato nel donne in menopausa anni Pregressa isterctomia Regime: estrogeni equini coniugati (CEE)0,625 mg /die estrogeni equini coniugati (CEE)0,625 mg /die vs vs placebo placebo Terminato Febbraio 2004 Follow-up 6.8 anni Droput 53,8%

17 Effects of coniugated Equine Estrogen in postmenopausal women with hysterectomy WHI – JAMA 2004 Kaplan Meier estimates of cumulative hazards for selected clinical outcomes CEE Placebo

18 RR di carcinoma mammario in relazione alla dose di estrogeni in pazienti con uso > 5 anni 1,64 1,42 1,18 Cancer,1997

19 RR di carcinoma mammario in relazione alla dose di estrogeni in pazienti con uso > 5 anni 1,64 1,42 1,18 Cancer,1997 RR

20

21 Million women study Durata media dello studio: 2.6 anni Nessuna somministrazione di HRT HRT somministrata in passato Attualmente in terapia Estrogeni Estrogeni Estroprogestinici Estroprogestinici Tibolone Tibolone RR CI

22 Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study Lancet 2003 RISCHIO RELATIVO DI CARCINOMA MAMMARIO IN RELAZIONE ALLUTILIZZO DI HRT:

23 Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study Lancet 2003 RISCHIO DI CARCINOMA MAMMARIO INVASIVO IN RELAZIONE AL REGIME DI HRT

24 Million Women Study, Lancet 2003 Utilizzo dellHRT Casi/popolazione Rischio relativo (95% FCI) Donne mai sottoposte ad HRT 2894/ ( ) Donne attualmente in terapia 3202/ ( ) HRT < 5 anni 579/ ( ) HRT 5-9 years 207/ ( ) HRT 10 years 79/ ( ) RR di cancro della mammella correlato allutilizzo di HRT

25 Incremento della densità mammografica in donne che hanno assunto differenti terapie sostitutive Incremento della densità mammaria* CEE da soli5/23 (22%) CEE + MPA combinata9/26 (35%) CEE + MPA ciclica4/21 (19%) Tibolone2/25 (8%) Erel CT, Maturitas 2001 * Le mammografie sono state valutate in base alla scala di Wolfe N1 = densità normale P1 = aumento di densità in 1/4 della mammella P2 = aumento di densità > 1/4 della mammella Dy = mammella molto densa

26 Variazioni mammografiche in base al tipo di terapia e agli anni di trattamento JAMA, 2003 Anno1 Anno2 Anno3 Anno 4 Cumulativo Anno1 Anno2 Anno3 Anno 4 CumulativoEsito Mammografia E+PPlacE+PPlacE+PPlacE+PPlacE+PPlac Negativa Lesioni benigne (negative) Alterazioni 9.4*5.48.7* * *21.2 The Womens Health Initiative *p<.001

27 Tutti i trattamenti hanno lo stesso effetto? Estrogeno Estrogeno + progestinico Tipo di progestinico Modalità di somministrazione: - regime continuo-combinato - regime continuo-combinato - regime sequenziale - regime sequenziale Via di somministrazione

28 Tutti i trattamenti hanno lo stesso effetto? Estrogeno Estrogeno + progestinico Tipo di progestinico Modalità di somministrazione: - regime continuo-combinato - regime continuo-combinato - regime sequenziale - regime sequenziale Via di somministrazione

29 Effetto della somministrazione ormonale sulle cellule mammarie in vivo % di cellule Lobulari Ki-67 + (macachi) Cline- Breast cancer Res Treat,1998 * * Differenza significativa rispetto ai controlli

30 Estrogeno Il Women's Health Initiative randomized controlled trial ha riscontrato un rischio minore di carcinoma mammario con luso giornaliero di mg di estrogeno equino coniugato rispetto al placebo Il Women's Health Initiative randomized controlled trial ha riscontrato un rischio minore di carcinoma mammario con luso giornaliero di mg di estrogeno equino coniugato rispetto al placebo Al contrario altri studi come il million women dimostrano un moderato aumento Al contrario altri studi come il million women dimostrano un moderato aumento Luso delle basse dosi potrebbe essere associato ad un minor rischio di carcinoma mammario Luso delle basse dosi potrebbe essere associato ad un minor rischio di carcinoma mammario

31 Million Women Study, Lancet 2003 HRT con soli estrogeni; tipo di estrogeno, dosaggio Casi/popolazione Rischio relativo e forma farmaceutica (95% FCI) Estrogeni da soli991/ ( ) Tipo di estrogeno e dosaggio Estrogeni equini426/ ( ) < mg estrogeni equini 288/ ( ) > mg estrogeni equini 135/ ( ) Forma farmaceutica Orale19/ ( ) Transdermica83/ ( ) Impianto54/ ( ) RR di cancro della mammella in base alla dose e alla presenza di soli estrogeni

32 centri centri - studio di comparazione tra dati osservazionali e Women's Health Initiative clinical trial con regime di estrogeno equino coniugato (CEE) vs placebo - studio di comparazione tra dati osservazionali e Women's Health Initiative clinical trial con regime di estrogeno equino coniugato (CEE) vs placebo hazard ratio del 43% (p = 0.12) maggiore per il gruppo della fase osservazionale rispetto al clinical trial forse in relazione alla differente distribuzione nelle due popolazioni del tempo intercorso tra menopausa e inizio HRT hazard ratio del 43% (p = 0.12) maggiore per il gruppo della fase osservazionale rispetto al clinical trial forse in relazione alla differente distribuzione nelle due popolazioni del tempo intercorso tra menopausa e inizio HRT Dopo correzione di questo dato in base al tempo intercorso dalla Dopo correzione di questo dato in base al tempo intercorso dalla menopausa al primo utilizzo non differenza significativa tra i due gruppi menopausa al primo utilizzo non differenza significativa tra i due gruppi Possibile riduzione del rischio per inizio HRT dopo almeno 5 anni dalla menopausa Possibile riduzione del rischio per inizio HRT dopo almeno 5 anni dalla menopausa Possibile modesto effetto protettivo di CEE 0,625/die in donne isterectomizzate Possibile modesto effetto protettivo di CEE 0,625/die in donne isterectomizzate Coniugate Equine Estrogens and breast cancer Risk in the womens health initiative trial and observational trial Ross – Am J Epid 2008

33 Tutti i trattamenti hanno lo stesso effetto? Estrogeno Estrogeno + progestinico Tipo di progestinico Modalità di somministrazione: - regime continuo-combinato - regime continuo-combinato - regime sequenziale - regime sequenziale Via di somministrazione

34 Rischio di cancro della mammella e utilizzo di E e di EP nelle donne in postmenopausa (USA) Colditz, 1995 Stanford, 1995 EE/P(s.)EE/P(s.) 1.32 ( ) 1.4 ( ) 0.9 ( ) 0.9 ( ) 1.0 ( ) 1.0 ( ) EE/P(s.) Newcomb, 1995 RR

35 RR di carcinoma mammario associato alluso di ERT e HRT

36 Unequal risks for breast cancer associated with different HRT: results from the E3N cohort study Fournier - Breast Cancer Res Treat donne in menopausa casi di tumori mammari Follow-up 8.1 anni Tipo di HRT RR Estrogeno + progesterone 1.00 Estrogeno + diidrogesterone 1.16 Estrogeno + altri progestinici 1.69 La via di somministrazione non ha un significativo effetto sul rischio di ca mammario

37 PROGESTERONE E K MAMMELLA Il Progesterone ha effetti proliferativi sulle cellule epiteliali e tumorali della mammella. Milion Women Study (2003): nessuna differenza in rapporto al tipo di progestinico sintetico (MAP, noetisterone,norgestrel, levonorgestrel) Breast Cancer Research (2007): studio su 3175 donne francesi in HRT transdermica con solo estrogeni: nessun incremento K seno dopo 9 anni e studio su donne in HRT combinata con diversi tipi di progestinico: incremento K mammella con progestinico di sintesi. Breast Cancer Research (2008): progesterone sintetico (MAP in particolar modo) maggiore imputato dellincremento K mammella forse per il suo diverso metabolismo rispetto al progesterone naturale. Breast Cancer Research (2008): progesterone sintetico (MAP in particolar modo) maggiore imputato dellincremento K mammella forse per il suo diverso metabolismo rispetto al progesterone naturale.

38 Estrogeno + progestinico Non esiste comunque allo stato attuale indicazione alluso di ERT al posto dellHRT per le donne non isterectomizzate. Nel caso in cui si scelga questo trattamento è dobbligo una stretta sorveglianza endometriale Sono necessari ulteriori studi

39 Tutti i trattamenti hanno lo stesso effetto? Estrogeno Estrogeno + progestinico Tipo di progestinico Modalità di somministrazione: - regime continuo-combinato - regime continuo-combinato - regime sequenziale - regime sequenziale Via di somministrazione

40 Million Women Study, Lancet 2003 Estro-progestinici in base a principi attivi Casi/Rischio relativo Casi/Rischio relativo e schemi terapeutici popolazione(95% CI) popolazione (95% CI) Tutti i tipi di estro-progestinici679/ ( )1212/ ( ) Tipo di progestinico Medrossiprogesterone ac.117/ ( )126/ ( ) Noretisterone253/ ( )390/ ( ) Norgestrel/Levonorgestrel290/ ( )606/ ( ) Tipo di trattamento Sequenziale403/ ( )778/ ( ) Continuo243/ ( )388/ ( ) Rischio relativo di cancro invasivo della mammella in base al principio attivo ed allo schema terapeutico Durata della terapia < 5 anniDurata della terapia > 5 anni

41 Tibolone ed incidenza del carcinoma della mammella Numero di donne Donne per anno Cancro della mammella 4 5 Incidenza/1000 donne lanno Rischio relativo 0.50 ( ) ( ) Placebo Tibolone F.Helmond, H.Kloosterboer 2002

42 COSA INDAGARE Le donne in HRT che sviluppano K mammella sono geneticamente predisposte? Ci sono parametri clinici o di laboratorio che predicono in quali donne sottoposte a HRT si può sviluppare K mammella? Ci sono nelle pazienti sottoposte a HRT quadri mammografici precoci e predittivi di K mammella?

43 CONCLUSIONI HRT utile nelle prevenzioni della sintomatologia vasomotoria, osteoporosi; non confermato leffetto protettivo sulla patologia coronarica. HRT aumenta il rischio di K mammella specialmente se iniziata precocemente in epoca perimenopausale. HRT aumenta il rischio di K mammella in maniera significativa dopo 5 anni di utilizzo; tale rischio persiste per i 5 anni successivi alla sospensione. HRT con solo estrogeni non aumenta ma neanche riduce il rischio di K mammella; si ha una modica riduzione del rischio se la terapia con soli estrogeni inzia almeno 5 anni dopo la menopausa.

44 Tutti gli studi clinici ed epidemiologici confermano che è laggiunta di progesterone che aumenta il rischio di K mammella (in vitro tale ruolo è spiegato con laumento di produzione indotto di un fattore di crescita che stimola la formazione di nuovi vasi sanguigni nel tessuto tumorale). Il Ruolo del progesterone è ancora più significativo per le donne in post menopausa dopo i 65 anni (forse lassenza prolungata di stimolo ormonale rende il tessuto mammario più recettivo verso lo stimolo esogeno). Lutilizzo di terapia ormonale contraccettivo non influenza lincidenza di K mammella ma lassociazione nella stessa donna con HRT ha effetti attualmente non esplorati compiutamente.

45 Aldo Riccardi Grazie per lattenzione


Scaricare ppt "HRT e CARCINOMA MAMMARIO Dott. A. Riccardi Direttore U.O. Ostetricia e Ginecologia Azienda Istituti Ospitalieri di Cremona Cremona 24 maggio 2008."

Presentazioni simili


Annunci Google