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LA PRESTAZIONE MEDICA GENERICA E SPECIALISTICA : COMPETENZE E RESPONSABILITA Fabio Buzzi Direttore del Dipartimento di Medicina Legale e Sanità Pubblica.

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1 LA PRESTAZIONE MEDICA GENERICA E SPECIALISTICA : COMPETENZE E RESPONSABILITA Fabio Buzzi Direttore del Dipartimento di Medicina Legale e Sanità Pubblica Antonio Fornari Università di Pavia

2 LE TENDENZE EUROPEE EUROPEE

3 LA DEFINIZIONE EUROPEA DI MEDICINA GENERALE E MEDICINA DI FAMIGLIA PROPOSTA UFFICIALE DELLA EUROPEAN SOCIETY OF GENERAL PRACTICE CUI HANNO ADERITO LE SOCIETA ITALIANE DI SETTORE DOCUMENTO A CURA DELLA SEZIONE EUROPEA DELLASSOCIAZIONE MODIALE DEI MEDICI DI FAMIGLIA WONCA-EUROPE 2006

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5 LE DEFINIZIONI EUROPEE DEL medico specialista: un medico di qualsiasi formazione disciplinare che ha seguito un periodo di training post-laurea - medico di medicina generale/di famiglia: sinonimi utilizzati per indicare quei medici che hanno fatto un tirocinio post-laurea in medicina generale (almeno sino al livello di cui al titolo 4 della DoctorsDirective) - medico delle cure primarie: un medico appartenente a qualsiasi disciplina operante nel contesto delle cure primarie (di solito la comunità territoriale del paziente, nella quale egli ha il primo contatto con la tutela della propria salute)

6 LE DEFINIZIONI EUROPEE DEL 2002 La medicina generale/medicina di famiglia è una disciplina accademica e scientifica, con i suoi contenuti educativi e di ricerca, le sue prove di efficacia, la sua attività clinica e un attività specialistica orientata alle cure primarie.

7 LE DEFINIZIONI EUROPEE DEL 2002 I medici di medicina generale/di famiglia sono medici specialisti formati ai principi della disciplina. Sono medici di fiducia del singolo individuo, principalmente responsabili dellerogazione di cure integrate e continuative alla persona, curandola nel contesto della sua famiglia, comunità e cultura e rispettandone sempre lautonomia. Sanno di avere anche una responsabilità professionale nei confronti della comunità nella quale lavorano.

8 LE DEFINIZIONI EUROPEE DEL 2002 In prima istanza è necessario definire sia la disciplina della medicina generale/di famiglia, sia il ruolo del medico di famiglia specialista in medicina … E poi necessario tradurre la definizione teorica nella realtà operativa dello specialista in medicina di famiglia, che lavora nei sistemi sanitari di tutta Europa. che lavora nei sistemi sanitari di tutta Europa.

9 LE DEFINIZIONI EUROPEE DEL 2002 Il medico di famiglia fa un uso efficiente delle risorse sanitarie, coordinando le cure, lavorando con altri professionisti nel contesto tipico delle cure primarie e gestendo linterazione con altre specialità, anche assumendo, se necessario, il ruolo di difensore nellinteresse dei pazienti.

10 LE DEFINIZIONI EUROPEE DEL 2002 La gestione dell interazione con le altre specialità consente di assicurare a chi ha bisogno di servizi ad alta tecnologia di secondo livello, di potervi accedere in modo appropriato, anche al fine di tutelare gli interessi dei pazienti e di proteggerli dai danni che possono creare screening, test o trattamenti non necessari, guidandoli nella complessità del sistema sanitario.

11 LE DEFINIZIONI EUROPEE DEL 2002 Cè un crescente ruolo dei medici di famiglia nella gestione delle risorse, nella gestione delle risorse, essendo essi in una posizione unica nel determinare le priorità nella fornitura delle cure e nellallocazione delle risorse, per cui essi devono promuovere pratiche cliniche economicamente efficienti, sia per quanto riguarda la loro attività, sia per quanto riguarda la loro attività, che quella dei loro colleghi, trovando un appropriato equilibrio tra bisogni e desideri del paziente e risorse della comunità.

12 IL NOSTRO CODICE DEONTOLOGICO : A PROPOSITO DI COMPETENZE

13 CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (2006) Art. 21: Competenza professionale Il medico deve garantire impegno e competenza professionale, non assumendo obblighi che non sia in condizione di soddisfare non sia in condizione di soddisfare …..

14 CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (2006) Art. 23: Continuità delle cure ….. Il medico che si trovi di fronte a situazioni cliniche alle quali non sia in grado di provvedere efficacemente, deve indicare al paziente le specifiche competenze necessarie al caso in esame deve indicare al paziente le specifiche competenze necessarie al caso in esame …..

15 CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (2006) Art. 25: Documentazione clinica Il medico deve, nellinteresse esclusivo della persona assistita, mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa, o dei suoi legali rappresentanti, o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto.

16 CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (2006) Art. 58: Rispetto reciproco Il rapporto tra medici deve ispirarsi ai principi di corretta solidarietà, di reciproco rispetto e di considerazione dellattività professionale di ognuno di considerazione dellattività professionale di ognuno. Il contrasto di opinione non deve violare i principi di un collegiale comportamento e di un civile dibattito.

17 CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (2006) Art. 60: Consulenza e consulto (I) Qualora la complessità del caso clinico, o linteresse del malato, esigano il ricorso a specifiche competenze specialistiche diagnostiche e/o terapeutiche, il medico curante deve proporre il consulto con altro collega deve proporre il consulto con altro collega, o la consulenza presso idonee strutture di specifica qualificazione, ponendo gli adeguati quesiti e fornendo la documentazione in suo possesso. In caso di divergenza di opinioni, si dovrà comunque salvaguardare la tutela della salute del paziente, che dovrà essere adeguatamente informato e le cui volontà dovranno essere rispettate. % (II)

18 CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (2006) Art. 60: Consulenza e consulto % (II) I giudizi espressi in sede di consulto, o di consulenza, devono rispettare la dignità sia del curante, che del consulente. Il medico di contrario avviso, qualora il consulto sia richiesto dal malato, o dai suoi famigliari, può astenersi dal parteciparvi, fornendo, comunque, tutte le informazioni e leventuale documentazione relativa al caso. Lo specialista, o consulente, che visiti un ammalato in assenza del curante deve fornire una dettagliata relazione diagnostica e lindirizzo terapeutico consigliato Lo specialista, o consulente, che visiti un ammalato in assenza del curante deve fornire una dettagliata relazione diagnostica e lindirizzo terapeutico consigliato.

19 CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (2006) Art. 59: Rapporti con il medico curante Tra medico curante e colleghi operanti nelle strutture pubbliche e private ….. Tra medico curante e colleghi operanti nelle strutture pubbliche e private, anche per assicurare la corretta informazione allammalato, deve sussistere, nel rispetto dellautonomia e del diritto alla riservatezza, un rapporto di consultazione, di collaborazione e di informazione reciproca al fine di garantire coerenza e continuità diagnostico-terapeutica e continuità diagnostico-terapeutica. La lettera di dimissione deve essere indirizzata, di norma tramite il paziente, al medico curante o ad altro medico indicato dal paziente.

20 LE TENDENZE ORGANIZZATIVE NEL PAESE

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33 I PRINCIPI GIURIDICI : ONERI PROBATORI E DEBITORI

34 Per le prestazioni mediche policrone e plurisoggettive - come nei casi in cui le prestazioni diagnostico-terapeutiche siano espletate sinergicamente da un MMG e da uno specialista - in linea generale valgono le disposizioni dei seguenti articoli del codice civile e i seguenti indirizzi giurisprudenziali :

35 IL CODICE CIVILE

36 CODICE CIVILE Art (Onere della prova) Chi vuol far valere un diritto in giudizio, deve provare i fatti che ne costituiscono il fondamento il fondamento.

37 CODICE CIVILE Art (Responsabilità del debitore) se non prova che linadempienza, o il ritardo sono stati determinati da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile Il debitore che non esegue correttamente la prestazione dovuta è tenuto al risarcimento del danno, se non prova che linadempienza, o il ritardo sono stati determinati da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile.

38 CODICE CIVILE Art (Diligenza nelladempimento) Nelladempiere lobbligazione il debitore deve usare la diligenza del buon padre di famiglia. Nelladempimento delle obbligazioni inerenti allesercizio di unattività professionale, la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura dellattività esercitata Nelladempimento delle obbligazioni inerenti allesercizio di unattività professionale, la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura dellattività esercitata (art. 1218)

39 CODICE CIVILE Art (Responsabilità solidale) Se il fatto dannoso è imputabile a più persone, tutte sono obbligate in solidoal risarcimento del danno Se il fatto dannoso è imputabile a più persone, tutte sono obbligate in solido (art. 1294) al risarcimento del danno. Colui che ha risarcito il danno ha regresso (art. 1299) contro ciascuno degli altri, nella misura determinata dalla gravità della rispettiva colpa e dallentità delle conseguenze che ne sono derivate (art. 1277). Nel dubbio le singole colpe si presumono uguali Nel dubbio le singole colpe si presumono uguali ( art. 1298).

40 CODICE CIVILE Art (Concorso del fatto colposo del creditore) Se il fatto colposo del creditore ha concorso a cagionare il danno, il risarcimento è diminuito secondo la gravità della colpa e lentità delle conseguenze che ne sono derivate. Il risarcimento non è dovuto per i danni che il creditore avrebbe potuto evitare usando lordinaria diligenza Il risarcimento non è dovuto per i danni che il creditore avrebbe potuto evitare usando lordinaria diligenza (art. 1176)

41 CODICE CIVILE Art (Responsabilità del prestatore dopera) Se la prestazione implica la soluzione di problemi di speciale difficoltà, il prestatore dopera non risponde dei danni se non in caso di dolo, o di colpa grave o di colpa grave (art. 1176).

42 LA GIURISPRUDENZA : VERSO UNA MEDICINA DELLOBBEDIENZA ? ! ?MEDICINA DELLOBBEDIENZA ? ! ? (Angelo Fiori docet)

43 In tema di ripartizione dellonere probatorio, provati dal paziente la sussistenza ed il contenuto del contratto, se la prestazione dellattività non consegue il risultato normalmente ottenibile in relazione alla regolarità causale basta sullesperienza e alle circostanze concrete del caso, incombe al medico (a fortiori ove si tratti di intervento semplice, o routinario) dare la prova del verificarsi di un evento imprevedibile e non superabile con ladeguata diligenza. CASS. CIV. sez. III - sent. n del

44 Il danneggiato è tenuto soltanto a provare il contratto e la difformità della prestazione ricevuta rispetto al modello normalmente realizzato da una condotta improntata alla dovuta diligenza da una condotta improntata alla dovuta diligenza, adeguata alle concrete circostanze del caso.

45 CASS. CIV. sez III - sent. n del Al debitore, presunta la colpa, incombe invece lonere di provare che linesattezza della prestazione lonere di provare che linesattezza della prestazione è dipesa da causa a lui non imputabile è dipesa da causa a lui non imputabile, cioè la prova del fatto impeditivo (v. Cassazione n. 2875/04 e n /04): dellessere cioè intervenuto un evento imprevisto ed imprevedibile, deponente per la conseguente non imputabilità di tale esito al convenuto.

46 CASS. CIV. sez. III - sent. n del Laddove tale prova non riesca a dare Laddove tale prova non riesca a dare, secondo la regola generale ex art (Responsabilità del debitore) e 2697 c.c. (Onere della prova), il medico rimane soccombente il medico rimane soccombente.

47 CASS. CIV. sez. III - sent. n del Risponde al danno, anche per colpa lieve, il MMG che consapevolmente omette di consultare lo specialista. ( I)La limitazione della responsabilità professionale di cui allart c.c. – che, nei casi di prestazioni implicanti la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, limita la responsabilità del professionista ai soli casi di dolo, o colpa grave – non trova applicazione per i danni ricollegabili a negligenza o imprudenza, dei quali il professionista, conseguentemente, risponde anche solo per colpa lieve non trova applicazione per i danni ricollegabili a negligenza o imprudenza, dei quali il professionista, conseguentemente, risponde anche solo per colpa lieve. % (II)

48 CASS. CIV. sez. III - sent. n del %(II) Detta limitazione di responsabilità è circoscritta ai casi di imperizia - ricollegabili alla particolare difficoltà di problemi tecnici che lattività professionale, in concreto, renda necessario affrontare – e non può applicarsi al MMG che, consapevolmente, abbia omesso di consultare uno specialista che avrebbe potuto indirizzarlo, oltre che ad una diagnosi corretta, verso un intervento con conseguenze meno dannose abbia omesso di consultare uno specialista che avrebbe potuto indirizzarlo, oltre che ad una diagnosi corretta, verso un intervento con conseguenze meno dannose.

49 (I) A fronte dellerrore grossolano e inescusabile compiuto dal MMG nella trascrizione della posologia di un farmaco non può essere invocata la contestale corresponsabilità del farmacista che, dal MMG nella trascrizione della posologia di un farmaco - con conseguente morte del P - non può essere invocata la contestale corresponsabilità del farmacista che, su richiesta e per comodità del P, ha trascritto sulla confezione del farmaco la posologia indicata dal MMG su richiesta e per comodità del P, ha trascritto sulla confezione del farmaco la posologia indicata dal MMG. il farmacista non ha il compito di verificare Infatti, il farmacista non ha il compito di verificare se la prescrizione farmacologica del medico sia effettivamente corrispondente, o meno, a particolari esigenze terapeutiche del P, non essendo abilitato allesercizio della professione medica e non essendo tenuto a sindacare i trattamenti farmacologici prescritti. %(II) CASS. CIV. sez. III - sent. n del

50 posologia di 3/4 di compressa/die %(II) Nella fattispecie, il MMG aveva ricevuto una lettera di dimissione del P nella quale si prescriveva un anticoagulante, con posologia di 3/4 di compressa/die. egli riportò invece la posologia di 3 compresse/die Sulla propria ricetta egli riportò invece la posologia di 3 compresse/die. il farmacista trascrisse sulla confezione dellanticoagulante la posologia nei seguenti termini: A sua volta, il farmacista trascrisse sulla confezione dellanticoagulante la posologia nei seguenti termini: CASS. CIV. sez. III - sent. n del

51 (I)Un PM ha ricorso avverso la sentenza del Tribunale che ha mandato assolto un MMG, sostenendo che egli aveva omesso sia di attuare interventi idonei alla difesa della vita (art. 32 Cost.), sia di registrare per iscritto il diniego del P nei confronti del ricovero da lui raccomandato, per chiari sintomi di infarto miocardico, sostenendo che laccordo per la disciplina dei rapporti con i MMG (DPR n. 484/1996) gli attribuiva lonere di garantire in maniera permanente la globalità dellassistenza primaria e che tale continuità assistenziale doveva essere attuata anche attraverso lintegrazione con i servizi ospedalieri. % (II) CASS. PEN. sez. IV - sent. n /2005

52 %(II) Secondo questi presupposti il MMG doveva provvedere materialmente il ricovero, anche in contrasto con la volontà del P, facendo intervenire unambulanza, oppure accompagnando egli stesso il P in ospedale, avendo cura di informare di ciò i famigliari del P, dimoranti dei pressi. %(III) CASS. PEN. sez. IV - sent. n /2005

53 %(III) Applicando correttamente i principi di diritto in materia di reati omissivi impropri, si deve affermare che il MMG ha fatto tutto il possibile – secondo i canoni della scienza medica, della perizia e della diligenza – per fornire al P la possibilità di evitare levento mortale. %(IV) CASS. PEN. sez. IV - sent. n /2005

54 %(IV) In ogni caso, secondo i principi espressi dalle Sezioni Unite di questa Corte nella sentenza n /2002 (c.d. Franzese), sotto il profilo della probabilità logica non sussiste neppure il nesso causale tra mancata attivazione materiale del MMG per il ricovero e la morte del P, stante il breve tempo intercorso tra il suo intervento diagnostico - e relativa informativa al P sulla necessità del ricovero - e lexitus, cagionato dallinfarto cardiaco adeguatamente diagnosticato ed evidenziato dal medico. CASS. PEN. sez. IV - sent. n /2005

55 CORRENTI CRITERI DI ACCERTAMENTO DELLA CAUSALITA NELLA GIURISPRUDENZA CIVILE INVERSIONE DELLONERE DELLA PROVA INVERSIONE DELLONERE DELLA PROVA PIU PROBABILE CHE NON PIU PROBABILE CHE NON RAGIONEVOLE PROBABILITA RAGIONEVOLE PROBABILITA SERIE ED APPREZABILI POSSIBILITA SERIE ED APPREZABILI POSSIBILITA SACRIFICIO DELLA POSSIBILITA DI CONSEGUIRE SACRIFICIO DELLA POSSIBILITA DI CONSEGUIRE UN DETERMINATO RISULTATO UN DETERMINATO RISULTATO ( ALIAS : PERDITA DI CHANCES ) Cass. Civ. sez III, n del

56 CASS. CIV. sez. III - sent. n del Il risultato anomalo deve in realtà ravvisarsi non solo allorquando alla prestazione medica consegua laggravamento dello stato morboso, o linsorgenza di nuova patologia, ma anche quando lesito risulti caratterizzato da inalterazione rispetto alla situazione che motivava lintervento.

57 CASS. CIV. sez. III - sent. n del Lo stato di inalterazione si sostanzia nel mancato miglioramento, costituente oggetto della prestazione, alla quale il medico specialista è tenuto, e che il paziente può legittimamente attendersi quale normale esito della diligente esecuzione della prestazione professionale.

58 CASS. CIV. sez. III - sent. n del Ciò connota lintervento in termini di inutilità, con tutte le conseguenze di carattere fisico e psicologico (spese, sofferenze patite, conseguenze psicologiche dovute alla persistenza della patologia e alla prospettiva di subire nuovi interventi, ecc.), che ne derivano al paziente, caratterizzandolo pertanto in termini di insuccesso (v.: Cassazione n /2003), a tale stregua integrando la fattispecie dellinadempimento ingenerante responsabilità ex art e ss. c.c.

59 CASS. CIV. sez. III - sent. n del Tutte le suindicate ipotesi sono allora da qualificarsi in termini di insuccesso della prestazione medica e, secondo la sopra richiamata regola generale, presuppongono lonere della prova in capo al debitore, dovendosi far riferimento al principio della c.d. vicinanza alla prova, o di riferibilità (v.: Cassazione civ. n /00; Cassazione civ. S.U. n. 7027/01; Cassazione civ. n /04; Cassazione civ. n /06; Cassazione civ. S.U. n /01;).

60 CASS. CIV. sez. III - sent. n del Infatti, come sottolineato anche in dottrina, lonere della prova è da attribuirsi al debitore a motivo della maggiore possibilità, per lo stesso, di documentare quanto rientrante nella sua sfera di dominio, in misura tanto più marcata quanto più lesecuzione della prestazione consista nellapplicazione di regole tecniche sconosciute al creditore, essendo esse estranee alla comune esperienza e, viceversa, proprie del bagaglio del debitore, come si verifica nellespletamento di una professione protetta.

61 Pertanto, come fondamentale deterrente nei confronti di contenziosi legali, ogni medico che a diverso titolo e in contestualità, o in successione, presta assistenza allo stesso P, deve documentare di avergli dettagliatamente fornito tutte le informazioni atte a renderlo consapevole sia dei limiti tecnici, generali e particolari, delle prestazioni offerte, sia del grado di probabilità di andare incontro a rischi, o anche soltanto ad un risultato incompleto, o comunque diverso dalle aspettative soggettive del P.

62 In forma molto parzialmente conclusiva si può dunque prospettare che soltanto mercè unampia e dettagliata informazione scritta - e sottoscritta dal P - il MMG e lo specialista possono dimostrare di aver compiutamente preso in considerazione e ponderato i rischi di insuccesso insiti nelle rispettive iniziative assistenziali e di essersi diligentemente e prudentemente attivati sia per prevenirli, come pure per segnalarli al P, ciascuno secondo le rispettive aree di competenza, ottenendo una consapevole e comprovata adesione al programma di cura proposto

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