Gestione del rischio e Cartella clinica

Presentazione sul tema: "Gestione del rischio e Cartella clinica"— Transcript della presentazione:

1 Gestione del rischio e Cartella clinica
Dott. Valmori virnna

2 Compilare la cartella clinica bene è un dovere e un sicuro vantaggio
Compilare la cartella clinica è un obbligo Compilare la cartella clinica bene è un dovere e un sicuro vantaggio da F. Introna modificato

3 La documentazione sanitaria
La regolare compilazione Il segreto e la riservatezza La conservazione La circolazione

4 La documentazione sanitaria
Si intende per documentazione sanitaria la raccolta di informazioni e documento volti a documentare un fatto o una situazione concernete attività di pubblico interesse… ….più precisamente ..un insiemi di atti ( ricoveri, visite, esami di laboratorio e strumentali) rappresentati con oggetti quali scritti, immagini e sistemi informatici..

5 La documentazione sanitaria
Diversi ambiti della Responsabilità professionale Responsabilità penale (violazione norma) Responsabilità civile (obbligo risarcitorio danno ingiusto) Responsabilità amministrativa (DPR 62/2013codice comportamento dipendenti pubblici) Responsabilità deontologica (norme, principi guida e etica della professione)

6 Cartella clinica La documentazione sanitaria
Registro di sala operatoria Cartella infermieristica Modulistica consenso informato Registro di pronto soccorso Scheda di dimissione ospedaliera Lettera di dimissione Registro di carico e scarico stupefacenti Scheda infermieristica di triage

7 La funzione della documentazione clinica
Documentazione di attività svolta Fornire una base informativa per le scelta assistenziali Identificare e consentire la rintracciabilità di tutte le attività svolte Garantire la continuità assistenziale

8 Le funzioni delle documentazione sanitaria
Consentire l’integrazione delle competenze (interprofessionali) polifunzionali Consentire la valutazione della qualità dell’assistenza Tutelare gli interessi legali di tutte le parti interessate, cioè permettere l’esercizio dei diritti

9 I requisiti fondamentali della cartella
1- veridicita’ (errori e omissioni falsa attestazione) 2- completezza (, tutti i docuemnti prodotti…mancate indicazioni teapeutiche.) 3-chiarezza e leggibilità (intesa come oggettività, no sigle e acronimi) 4- tempestività 5-tracciabilità (data ora luogo firma) 6-pertinenza (informazioni inutili) (FUNZIONE CERTIFICATORIA)

10 Non esiste una norma specifica che regolamenta le questioni inerenti la cartella clinica. Occorre quindi riferirsi ai principi generali del diritto.

11 …TUTTAVIA La legislazione sanitaria italiana è vistosamente povera di precisi riferimenti alla CC (anche se le prime indicazioni risalgono al 1891) Nessuna disposizione di legge regolamenta la CC nel suo insieme: specifici riferimenti concernono il verbale operatorio (disposizione n /2.7/190 del 14/3/1996 del Ministero della Sanità) e la scheda nosologica (o di dimissione) (D.M. 28/12/1991) Case di Cura private: DPCM 27/6/1986, art 35

12 DEFINIZIONE GIURIDICA
La cartella clinica è un insieme di documenti nei quali viene registrato dai medici e dagli infermieri un complesso di informazioni (anagrafiche, sanitarie, sociali, ambientali, giuridiche) concernenti un determinato paziente allo scopo di poterne rilevare ciò che lo riguarda in senso diagnostico-terapeutico anche in tempi successivi al fine di predisporre gli opportuni interventi medici e poterne anche usufruire per le varie indagini di natura scientifica, statistica, medico-legale e per l’insegnamento. M. Perelli Ercolini, 2002

13 cosa abbiamo raccontato finora….

14 La cartella clinica non ha solo finalità pratiche e statistiche di ordine interno, ma consacra una determinata realtà che può essere fonte di diritti ed obblighi per lo Stato e per lo stesso paziente, ed ha indubbia funzione probatoria di quella realtà Cass. Pen. Sez. III n giugno 1963

15 “alla cartella clinica va fatto riferimento come ad essenziale fonte autonoma di prova per qualsivoglia accertamento o controllo sull’esattezza dei giudizi diagnostici sulla relativa esecuzione delle necessarie terapie “ Cass Pen 18 gennaio 1967

16 [ Cassazione Penale, 24 ottobre 1975 ]
Atto pubblico di fede privilegiata, con valore probatorio contrastabile, ovvero a querela di parte. [ Cassazione Penale, 24 ottobre 1975 ] Orientamento ribadito da recenti sentenze della Cassazione (Cass.Pen.23 marzo 2004)

17 “L’assenza dei tracciati cardiotocografici in allegato alla cartella clinica non può essere considerata una prova negativa perché si presume che, nonostante la mancanza di documentazione, il monitoraggio cardiotocografico è stato comunque effettuato dal personale medico di reparto, tenuto altresì contro che risultano in cartella clinica le annotazioni con l’orario….” Corte dei Conti , Sezione Giurisdizionale Centrale d’Appello n novembre 2000

18 Cass. Civ. 21 luglio 2003 n.11316 “In tema di responsabilità professionale del medico–chirurgo, la difettosa tenuta della cartella clinica naturalmente non vale ad escludere la sussistenza del nesso eziologico tra la colposa condotta dei medici in relazione alla patologia accertata e la morte, ove risulti provata l’idoneità di tale condotta a provocarla, ma consente anzi il ricorso alle presunzioni, come avviene in ogni caso in cui la prova non possa essere data per un comportamento ascrivibile alla stessa parte contro la quale il fatto da provare avrebbe potuto essere invocato, nel quadro dei principi in ordine alla distribuzione dell’onere della prova, ed al rilievo che assume a tal fine la vicinanza alla prova, e cioè l’effettiva possibilità per l’una o per l’altra di offrirla”

19 Difettosa compilazione
Cassazione Penale, Sentenza n. 8875/1998 “…la mancata segnalazione in cartella clinica di manifestazioni cliniche rilevanti, di trattamenti medicamentosi e di atti operativi, è indice di comportamento assistenziale costantemente negligente ed imperito...”

20 ….Il caso riguarda una neonata che, nel corso del parto, aveva riportato la frattura dell’omero destro e lesioni del plesso brachiale di sinistra, con conseguenti menomazioni. la Corte si esprime in merito alla compilazione della cartella clinica.“…la cartella clinica non aveva consentito ai consulenti di ricostruire le concrete modalità di andamento del parto e dell’assistenza prestata dal personale sanitario. In una situazione siffatta, è possibile presumere che le attività che altrimenti vi sarebbero state documentate siano state omesse e comunque la mancata segnalazione, nella cartella clinica, di manifestazioni cliniche rilevanti, di trattamenti medicamentosi e di atti operativi, è indice di un comportamento assistenziale costantemente negligente ed imperito. Le irregolarità e deficienze della cartella clinica denotavano per sé un corrispondente comportamento di assistenza al parto manchevole e negligente, segno di un impegno mediocre e disatteso, fonte certa di responsabilità,bperché avevano influito in modo determinante sull’insuccesso medico nelle fasi del parto...”.

21 Quindi…… la cartella clinica
riveste un notevole ruolo documentale a cui possiamo attribuire due distinte finalità: A) SANITARIA: in quanto la cartella clinica rappresenta una raccolta di notizie riguardanti il paziente nei riferimenti anamnestici, obiettivi, terapeutici e dietetici, raccolte dai medici curanti e destinate soprattutto alla diagnosi ed alla cura; subordinatamente allo studio, alla ricerca scientifica ed all’insegnamento. B) GIURIDICA: in quanto la cartella clinica costituisce un Atto Pubblico di Fede Privilegiata poiché proviene da un Pubblico Ufficiale o da un dipendente Incaricato di Pubblico Servizio nell’esercizio delle sue funzioni; trattasi di un documento originale che costituisce la fonte prima ed autonoma di quanto in essa contenuta; i fatti e le attestazioni di scienza che in essa figurano hanno rilevanza giuridica perché produttivi del diritto del paziente di essere assistito e dello Stato di assisterlo

22 Responsabilità penali

23 • la rivelazione di segreto di ufficio
Definire la cartella come atto pubblico di fede privilegiata comporta una serie di conseguenze sul piano giuridico: • l’applicazione degli artt. 479 e 476 CP per il falso ideologico e falso materiale nella previsione della pena più grave; • l’eventuale responsabilità per omissione o rifiuto di atti di Ufficio • la rivelazione di segreto di ufficio

24 norme penali applicabili
Articolo 476 Codice Penale Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici. Il pubblico ufficiale, che, nell'esercizio delle sue funzioni, forma, in tutto o in parte, un atto falso o altera un atto vero, è punito con la reclusione da uno a sei anni. Se la falsità concerne un atto o parte di un atto, che faccia fede fino a querela di falso la reclusione è da tre a dieci anni Articolo 479 Codice Penale Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici. Il pubblico ufficiale, che, ricevendo o formando un atto nell'esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente che un fatto è stato da lui compiuto o è avvenuto alla sua presenza, o attesta come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o altera dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attesta falsamente fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità, soggiace alle pene stabilite.

25 Atto pubblico di fede privilegiata
Le attestazioni contenute in cartella clinica relative alle attività espletate nel corso di una terapia o di un intervento, in quanto esplicazione del potere certificativi e della natura pubblica dell’attività sanitaria, hanno valore di atto pubblico e, come tali, fanno piena prova fino a querela di falso della provenienza della cartella e di tutta l’attività in essa menzionata

26 querela di falso Il procedimento per querela di falso, ha il fine di privare “un atto pubblico della sua intrinseca idoneità a ‘far fede’, a servire, cioè, come prova di atti o di rapporti, mirando così, a provocare la completa rimozione del valore del documento, eliminandone, oltre all'efficacia sua propria, qualsiasi ulteriore effetto attribuitogli, sotto altro aspetto, dalla legge, e del tutto a prescindere dalla concreta individuazione dell'autore della falsificazione” (cfr., ex multis, Cass. n. 8362/2000; Cass. n /2007). La falsità può investire il profilo estrinseco del documento (si parla di c.d. falsità materiale), ovvero nella sua “genuinità”, manifestandosi sia nelle forme della contraffazione (ad es. la formazione del documento da parte di chi non ne è l’autore apparente) che dell’alterazione (ad es. la modifica del documento originale).

27 Cass Civ n.20101/09 “..querela di falso sulle cartelle cliniche ….eventuali omissioni nella redazione della cartella clinica e manipolazioni sui referti radiografici per un verso rappresentano elementi rilevanti nella ricostruzione dell’illecito, e per altro verso integrano essi stessi gli estremi della imprudenza, imperizia e soprattutto inescusabile negligenza del professionista e della struttura….Non è vero infatti che l’eventuale accertamento della falsità delle cartelle cliniche e del referto radiografico, nei termini prospettati dal querelante, non esplicherebbe alcun rilievo in ordine alla valutazione della fondatezza o meno dell’impugnazione perché il medico ha l’obbligo di controllare la loro completezza e l’esattezza del loro contenuto, venendo altrimenti meno ad un proprio dovere e venendo a configurarsi un difetto di diligenza ai sensi dell’art C.C. e un inesatto adempimento della sua corrispondente prestazione medica

28 = agire materialmente sulla struttura dell’atto
“Falso Materiale” = agire materialmente sulla struttura dell’atto Ad esempio firma contraffatta, pagina strappata, referto sottratto I fatti devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi. Ne consegue che l’annotazione postuma di un fatto clinicamente rilevante comporta il reato di falso materiale in atto pubblico di cui all’art. 476 c.p.

29 Falso materiale in atto pubblico
Precisato che la cartella clinica rappresenta un vero e proprio "diario" contenente tutti i fatti clinici correlati alla malattia del paziente, la falsità punibile si estende anche alle annotatazioni effettuate in un momento successivo senza una valida ragione. Sentenza 11 settembre 2013, n della Quinta Sezione Penale della Corte di Cassazione. I dati del paziente oltre che corrispondenti al vero, devono essere annotati nello specifico momento in cui rilevano; la cartella, infatti, acquisisce carattere definitivo in relazione ad ogni singola annotazione "ed esce dalla sfera di disponibilità del suo autore nel momento stesso in cui la singola annotazione viene registrata“

30 Falso materiale in atto pubblico
Condanna per aver apposto, a distanza di molto tempo, una dicitura specificativa su una cartella clinica relativa all'esito di un esame della quale il paziente non era stato notiziato.

31 “falsità ideologica” Falso ideologico quando invece la falsità concerne la “verità” del documento = agire sul contenuto, scrivere il falso , Attestare come avvenuta cosa non avvenuta , oppure come non essere avvenuta una cosa in realtà avvenuta, ovvero prospettarla in maniera non conforme al vero. (cfr. Cass. n. 2857/1979; Cass. n.47/1988).

32 Responsabilità penali
Un ritardo nella compilazione oppure la mancata compilazione può dunque configurarsi per il medico esercente all’interno di una struttura sanitaria come una omissione di atti di ufficio mentre una sua compilazione non veritiera come falso ideologico una sua correzione postuma come un falso materiale .

33 SEMPRE IN TEMA DI Responsabilità
Legge Petragnani del 1938, riconfermata con DPR 128/1969: la regolarità della compilazione e della conservazione, sino alla consegna all’archivio centrale di cui è responsabile la Direzione Sanitaria del Presidio Ospedaliero, è attribuita al Primario e – per quanto di competenza – all’Aiuto. DPR 225/1974: è compito dell’infermiera professionale conservare tutta la documentazione clinica sino al momento della consegna agli archivi centrali.

34 Con il D.Lgs. 229/99 Corresponsabilità: tutti i dirigenti medici e il/la capo – sala (cfr. stato giuridico dei dipendenti del SSN) - “Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell'articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419” – che assegna a tutti i medici con ruolo dirigenziale … ….la propria sfera di autonomia tecnico-professionale e conseguente responsabilità, la sfera di responsabilità del Direttore o del Responsabile dell’Unità Operativa complessa o semplice, relativamente alla compilazione della cartella clinica ad esempio, viene di fatto limitata ad una attività di supervisione/vigilanza generale sul corretto operato dei propri collaboratori, non potendo la figura apicale essere responsabile del contenuto tecnico delle annotazioni effettuate da altri professionisti durante il loro turno lavorativo. Art. 15 comma 3: “ L'attivita' dei dirigenti sanitari e' caratterizzata, nello svolgimento delle proprie mansioni e funzioni, dall'autonomia tecnico-professionale i cui ambiti di esercizio, attraverso obiettivi momenti di valutazione e verifica, sono progressivamente ampliati. L'autonomia tecnico-professionale, con le connesse responsabilita', si esercita nel rispetto della collaborazione multiprofessionale, nell'ambito di indirizzi operativi e programmi di attivita' promossi, valutati e verificati a livello dipartimentale ed aziendale, finalizzati all'efficace utilizzo delle risorse e all'erogazione di prestazioni appropriate e di qualita'

35 Funzione certificatoria della cartella clinica
La cartella clinica è una costante registrazione dei rilievi clinici, la funzione certificativa non si esaurisce in uno o più momenti temporali ma è continua. I fatti devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi e l’atto, in sé , non si perfeziona con la firma finale ma con ogni singola annotazione. La funzione certificatoria deve essere assicurata attraverso la veridicità, la completezza, la correttezza formale e la chiarezza (Cfr. Cass. Penale 27 marzo 1992).

36 Responsabilità medico -infermiere
È plausibile affermare che la documentazione medica come atto pubblico (cartella medica) e la documentazione infermieristica come atto pubblico (cartella infermieristica) integrano quel documento definito come cartella clinica che, come tale, non identifica solo la documentazione medica, ma è il documento di valore legale che contiene tutta l’evoluzione della situazione clinica di una persona, dal ricovero alla dimissione. A suffragio di quanto appena sostenuto,è opportuno sottolineare che i reati in cui si incorre nella compilazione sono identici per i due documenti (medici e infermieristici) e, ancora, che nel processo penale tutta la documentazione sanitaria e clinica che riguarda la persona viene sequestrata, riconoscendole implicitamente lo stesso valore. (DA DPR 42/1999…….)

37 SEMPRE IN TEMA DI Responsabilità
Sul Direttore/Responsabile di U.O.ricade una responsabilità generale di supervisione-vigilanza nei confronti dei propri collaboratori in merito alla tenuta della cartella clinica oltre che la responsabilità inerente la corretta conservazione in repartodella stessa. La medesima attribuzione di responsabilità riguarda la figura del Coordinatore infermieristico che, unitamente al Direttore/Responsabile di Unità Operativa, deve vigilare sulla corretta compilazione della parte infermieristica della cartella clinica oltre che sulla adeguata conservazione in reparto della stessa. Compete poi al Direttore Sanitario e al Direttore di Stabilimento o a loro rispettivi delegati la vigilanza di tipo generale sul rispetto della integrità e completezza della documentazione clinica, attraverso l’uso di specifiche procedure nelle quali può sostanziarsi l’attività di vigilanza (audit, verifiche periodiche e/o a campione).

38 Codice deontologia medica2014

39 Codice deontologia medica2014

40 Codice deontologico Ipasvi
Articolo 26 L'infermiere assicura e tutela la riservatezza nel trattamento dei dati relativi all’assistito. Nella raccolta, nella gestione e nel passaggio di dati, si limita a ciò che è attinente all’assistenza.

41 CHI PUÒ REDIGERE LA CC Personale medico dipendente Personale infermieristico (….) dipendente Medici specializzandi Borsisti* Medici ammessi al corso di formazione specifica in medicina generale * limitatamente agli atti medici loro delegati) Laureati volontari Studenti Universitari NON HANNO TITOLO ALLA REDAZIONE DELLA CC (DPR 128/69 e 129/69, art. 24 DM 5/8/77, DL 257/91, Legge 42/99)

42 I requisiti fondamentali della cartella
1- veridicita’ 2- completezza 3-chiarezza e leggibilità 4- tempestività 5-tracciabilità 6-pertinenza (FUNZIONE CERTIFICATORIA)

43 1) VERIDICITA E' sostanzialmente connessa all’effettiva corrispondenzafra quanto eseguito ed osservato o pianificato e quanto scritto, piu’ semplicemente quello che viene scritto deve essere pienamente aderente alla realta’ oggettiva. per errori o omissioni rilevati in epoca successiva è necessaria una annotazione correttiva che li espliciti, con data e firma dell’estensore.

44 2) COMPLETEZZA Implica l’annotazione di tutta l’attività che riguarda
l’utente, quindi le attività non registrate sono considerate come non svolte (si può intercorrere nel reato di omissione di atti d’ufficio ex art. 328 c.p.) Finalizzata alla completezza è anche la tempestività con cui vengono aggiornate le informazioni

45 3- CHIAREZZAE LEGGIBILITA’
Contenuto chiaramente leggibile e comprensibile, in modo da evitare interpretazioni equivoche. intelligibilità della grafia: onde evitare errori nella lettura eventualmente pericolosi sotto il profilo clinico, ovvero di impedimento per una esaustiva valutazione a posteriori, in sede di accertamento medico-legale, è requisito indispensabile che il testo sia chiaramente leggibile e comprensibile da parte di tutti coloro che utilizzano la cartella clinica(medici, altri professionisti sanitari, il/la paziente, ovvero gli aventi diritto alla consultazione

46 Cassazione Penale, Sez. V n. 13989/2004
“ …La documentazione clinica, in virtù della sua funzione pubblica, non appartiene a colui che la redige. É quindi vietato alterare il significato della cartella, anche se il documento rimane nella disponibilità materiale del medico. Nell'ipotesi di una annotazione errata, è quindi lecito solo ripetere successivamente l'annotazione corretta, senza modificare le precedenti scritture…”

47 Lo ha precisato l’Autorità Garante Privacy (N
Lo ha precisato l’Autorità Garante Privacy (N. 165 del 31 marzo - 6 aprile 2003): accogliendo il ricorso di un paziente che lamentava un riscontro inadeguato da parte dell’azienda ospedaliera cui si era rivolto chiedendo la comunicazione in forma intelligibile dei dati personali contenuti nella sua cartella clinica. In risposta aveva ricevuto copia della cartella che, però, a suo parere, risultava illeggibile per la pessima grafia degli autori e quindi incomprensibile. Nel ricorso il malato chiedeva che le spese del procedimento fossero attribuite all’azienda ospedaliera.Nel provvedimento l’Autorità ha sottolineato la specifica tutela che la legge sulla Privacy garantisce alle persone al momento dell’accesso ai propri dati personali, rispetto al diverso diritto di accesso agli atti e documenti amministrativi disciplinato dalla legge 241/1990. L’articolo 13 della legge 675/96 prevede, infatti, che i dati personali devono essere estratti e comunicati all’interessato in forma intelligibile ed il principio viene ulteriormente specificato nel Dpr 501/1998, quando in riferimento ad alcune modalità di riscontro al diritto di accesso, si afferma che la comprensione dei dati deve essere agevole e obbliga il titolare del trattamento ad adottare opportune misure per agevolare l’accesso ai datid a parte degli interessati…. nella richiesta di accesso ai dati personali, leggibilità delle informazioni è la prima condizione, necessaria anche se non sufficiente, per la loro comprensibilità. Riconosciuta, quindi, la legittimità delle richieste del ricorrente, il Garante ha ordinato all’azienda ospedaliera di rilasciare, entro un termine stabilito, una trascrizione dattiloscritta o comunque comprensibile delle informazioni contenute nella cartella clinica e di comunicarle all’interessato. All’Azienda sono state inoltre imputate le spese del procedimento

48 4) TEMPESTIVITA’ La contestualità tra verbalizzazione ed evento si ritiene possa realizzarsi nei limiti di tempo compatibili con la riflessione clinica, con le situazioni contingenti e, comunque, in pendenza di ricovero, con il rispetto della sequenza cronologica della registrazione. E’ da ritenere, quindi, contemporanea anche la registrazione che avviene qualche tempo dopo in relazione alle contingenze del caso clinico, alle attività di reparto e, in caso diinformatizzazione, della organizzazione della immissione dei dati nel computer La contestualità della registrazione va intesa in senso stretto in alcune obiettività che possono evolvere e cambiare in breve tempo; al riguardo la giurisprudenza ha espresso più volte la necessità di una registrazione rigorosamente contestuale, non postuma, per i “fatti clinici rilevanti”. (V. Fineschi – 2010)

49 6- PERTINENZA si intende che le annotazioni riportate in cartella devono correlarsi strettamente alle esigenze informative del processo di cura: non devono essere riportate opinioni/insinuazioni personali e/o inopportune, non finalizzate all’attività diagnostico-terapeutica “il pz ha chiamato più volte durante la notte per futili motivi”

50 Cosa non fare •scrivere con grafia illeggibile
•Rimandare le attestazioni, salvo necessità da urgenza •omettere annotazioni •usare sigle non riconosciute, abbreviazioni improprie •apportare correzioni improprie (ciò che viene corretto deve risultare leggibile, le correzioni vanno controfirmate e, se apposte a distanza di tempo, va precisata la data, MAI SBIANCHETTARE) •lasciare spazi liberi •Non riportare commenti su colleghi, organizzazione aziendale, pazienti e loro parenti (non è uno strumento per soddisfare questioni personali o di malessere) •Attestare e controfirmare azioni compiute da altri •Non controfirmare quanto attestato •Attestazioni postume

51 E' utile prevedere una modulistica inerente:
la tutela della privacy; il/i consenso/i informato/i Consenso informato all'atto diagnostico-terapeutico Criteri essenziali l'assenso o il dissenso a determinate procedure; il consenso ai prelievi per il test HIV; la decisione di eventuali dimissioni volontarie firmata dall'interessato e registrata nel diario clinico; In particolare nel modulo di consenso informato è necessario inserire l'informativa rilasciata dall'anestesista sul tipo di anestesia utilizzata, sui possibili rischi, su eventuali metodi alternativi, ecc. Particolare importanza può assumere in determinate situazioni l'amministratore di sostegno

52 Cass. Civ., sez. III, sent /2007 “L’esclusione della responsabilità del medico può trovare fondamento, come nel caso di specie, più che sulle risultanze testimoniali e della consulenza tecnica di ufficio, sulla firma apposta dal paziente sulla cartella clinica, in cui dichiarava formalmente di accettare l’anestesia, l’intervento e la terapia prescritta”.

53 S.D.O. La Scheda di dimissione (S.D.O.) è parte integrante della cartella clinica. E’ stata istituita con DM Sanità 28 dicembre 1991. La SDO è lo strumento di raccolta delle informazioni relative ad ogni dimesso dagli istituti di ricovero pubblici e privati accreditati in tutto il territorio nazionale. Elementi essenziali nella compilazione della SDO sono: la firma del medico curante; la firma del responsabile dell’Unità operativa che assume la responsabilità della regolare compilazione (DPR 128/1969); il Direttore sanitario verifica la completezza delle informazioni trasmesse e la trasmissione alla Regione e per quelle di competenza al Ministero della Salute.

54 Cass. Pen., sez. feriale, sent. 42166/2008 (2)
“…Non a caso è richiesto che della sua corretta compilazione sia responsabile, in osservanza delle istruzioni riportate nel disciplinare tecnico allegato al DM 380/2000, il medico responsabile della dimissione, individuato dal responsabile dell’unità operativa dalla quale il paziente è dimesso, che sottoscrive la SDO ed effettua anche la codifica delle informazioni sanitarie riportate nella scheda (diagnosi principale di dimissione, diagnosi secondarie, intervento chirurgico principale o parto, altri interventi chirurgici o procedure diagnostiche e terapeutiche) utilizzando la Classificazione Internazionale delle malattie-modificazione clinica (…). Per il corretto utilizzo di tale classificazione e per la corretta selezione e codifica delle informazioni cliniche il personale che effettua la codifica, che deve essere opportunatamente formato ed addestrato, è obbligato al rigoroso rispetto delle istruzioni riportate nel disciplinare allegato al DM 380/2000.” (cont.)

55 REFERTO DI PS e Di TRIAGE
Sono ENTRAMBI atti pubblici

56 Cartella clinica infermieristica
L’attività infermieristica deve essere documentata, alla stregua di ogni attività sanitaria in senso lato, essendo la registrazione della propria azione l’unica possibilità concreta che ha il sanitario per dimostrare la fondatezza del proprio operato I dati relativi alla “diagnosi infermieristica” devono essere allegati alla cartella clinica, da cui mutua natura giuridica e criteri di regolare compilazione e, stante la sua natura di atto pubblico, dovrebbe essere debitamente archiviato (per un tempo corrispondente almeno al periodo di prescrizione dell’illecito civile, ovvero dieci anni) La scrupolosa registrazione della propria attività è un compito che si affianca ineludibilmente alla nuova sfera di autonomia operativa dell’infermiere.

57 Cosa non fare •scrivere con grafia illeggibile
•Rimandare le attestazioni, salvo necessità da urgenza •omettere annotazioni •usare sigle non riconosciute, abbreviazioni improprie •apportare correzioni improprie (ciò che viene corretto deve risultare leggibile, le correzioni vanno controfirmate e, se apposte a distanza di tempo, va precisata la data, MAI SBIANCHETTARE) •lasciare spazi liberi •Non riportare commenti su colleghi, organizzazione aziendale, pazienti e loro parenti (non è uno strumento per soddisfare questioni personali o di malessere) •Attestare e controfirmare azioni compiute da altri •Non controfirmare quanto attestato •Attestazioni postume

58 Illegittima divulgazione
La cartella clinica è un atto riservato dell'attività sanitaria, per cui chiunque venga a conoscenza di notizie in essa contenute, deve ritenersi obbligato al segreto e quindi soggetto alla disciplina giuridica. L’illegittima divulgazione del contenuto della cartella clinica può condurre a conseguenze di ordine penale per la violazione del segreto professionale o di quello d’ufficio e a censure a carico del proprio ordine o collegio professionale per violazione del segreto professionale. Lo studente frequentatore e il medico tirocinante in quanto non strutturati sono tenuti al segreto professionale e a quello d’ufficio se e in quanto delegati a una esplicita funzione. Anche in caso di circolazione all'interno dell'Ospedale della Cartella clinica per motivi vari, giustificati e ufficiali (compiti di istituto, doveri di ufficio, ecc.), vanno prese le dovute cautele onde prevenire una illegittima divulgazione dei dati contenuti.

59 La cartella clinica, pur essendo un documento che inevitabilmente contiene delle notizie riservate, non è sottoposta al segreto d’ufficio, quindi la stessa può essere rilasciata in copia a terzi, non direttamente interessati. Cass., Pen., sez. III, sent /2002 “Non commette reato di violazione di segreto d’ufficio il sanitario che rilasci copia di una cartella clinica ad una persona che la richieda senza essere il diretto interessato, dal momento che la cartella clinica, pur essendo un atto attinente a notizie riservate, non costituisce documento relativo a notizie d’ufficio destinate a rimanere segrete: tale documento, invero, previo consenso dell’interessato o previa autorizzazione della competente Autorità Amministrativa o Giudiziaria, può essere rilasciato a terzi per finalità legittime previste dall’ordinamento giuridico”.

60 conservazione Le cartelle cliniche debbono riportare il numero progressivo ed essere firmate dal medico curante. Il Responsabile dell'Unità operativa prima di consegnare la cartella clinica alla Direzione sanitaria per l'archiviazione, deve esaminarla, apporre il timbro dell'Unità operativa e attestarne la completezza. Le cartelle cliniche, infine, debbono essere conservate a cura della Direzione sanitaria che ha il dovere di vigilanza sull'archivio. L'eventuale documentazione sanitaria pervenuta successivamente alla chiusura della cartella clinica, dopo presa visione da parte del medico responsabile delle cure, deve essere trasmessa alla Direzione sanitaria perché venga allegata alla cartella clinica. Nella cartella clinica vanno ricomprese tutte le documentazioni sanitarie, in originale, prodotte durante il ricovero sia ordinario che diurno. Le cartelle cliniche, unitamente ai relativi referti, vanno conservate illimitatamente, poiché rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire la certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fonte documentaria per le ricerche di carattere storico sanitario. La documentazione diagnostica assimilabile alle radiografie va conservata almeno 20 anni.

61 Tribunale Genova, sez. II, sent. del 13-12-2006
custodia “Correlato alla regolare tenuta della cartella clinica è inoltre il dovere della sua custodia in capo all’azienda sanitaria che di essa è proprietaria sicché in caso di inadempimento di tali prestazioni, essendo le stesse riconducibili ad un rapporto di tipo contrattuale venutosi ad instaurare tra paziente ed ente ospedaliero, grava a carico dell’inadempiente -e quindi in questo caso appunto all’Ente ospedaliero convenuto- fornire la prova che tale inadempimento è stato incolpevole. In effetti nel caso in esame, tale prova non è stata offerta da parte convenuta, la quale si è limitata ad affermare che lo smarrimento de quo rientra “a buon titolo in una di quelle ipotesi di caso fortuito che talvolta si verificano nell’ambito di una grande struttura seppur estremamente organizzata”, senza tuttavia fornire alcun elemento di prova circa la bontà e l’efficienza di tale organizzazione nonché dell’imprevedibilità e dell’assoluta eccezionalità del caso che si è verificato nella fattispecie di cui ci si occupa”. Tribunale Genova, sez. II, sent. del

62 Cass. Pen., sez. III, sent. 2469/2009 “La struttura sanitaria è tenuta a risarcire il danno sofferto dal paziente in conseguenza della diffusione di dati sensibili contenuti nella cartella clinica, a meno che non dimostri di avere adottato tutte le misure necessarie per garantire il diritto alla riservatezza del paziente e ad evitare che i dati relativi ai test sanitari e alle condizioni di salute del paziente stesso possano pervenire a conoscenza di terzi”.

63 Accesso alla c.c. La facoltà di accesso alla cartella clinica del personale ospedaliero non medico, per la esecuzione di atti amministrativi, deve essere commisurata alla responsabilità e autorità dei singoli individui nei riguardi della conduzione dell’ospedale. Quando la cartella clinica è usata nell’esercizio di atti propriamente amministrativi non è richiesto il consenso scritto del paziente.

64 Casa di cura Se la Casa di cura privata è convenzionata con l’unità sanitaria locale, la natura giuridica della cartella clinica è la stessa della cartella clinica degli stabilimenti pubblici. Nel caso invece di Case di cura private non convenzionate, la cartella clinica ivi redatta non è altro che un semplice promemoria privato dell’attività diagnostica e terapeutica svolta, e non riveste carattere di atto pubblico e nemmeno di certificazione: infatti perché si possa parlare di certificazione, occorre che il contenuto della cartella clinica attesti fatti dei quali l’atto è destinato a provare la verità; questi elementi non sono ravvisabili in una cartella clinica redatta ex art. 35 DPCM 27 giugno 1986, dal medico curante della Casa di cura privata con finalità di semplice promemoria interno.

65 Cartella clinica redatta dal medico-libero professionista
La cartella clinica redatta dal medico libero-professionista è un semplice promemoria privato dell’attività diagnostica e terapeutica e non riveste carattere né di atto pubblico e né di certificazione. In caso di possesso il medico libero professionista ha il dovere (giuridico e deontologico) di far vedere al paziente che ne faccia richiesta, la scheda clinica coi relativi documenti e, a richiesta, darne copia. La documentazione allegata non può essere l'originale ma una copia. Ogni fotografia o videoregistrazione scattata con il permesso del paziente in attività privata non in regime di ricovero può essere inserita nella scheda clinica personale e con l'autorizzazione del paziente conservata per il tempo che il medico riterrà opportuno, non essendo vincolato alla conservazione da specifica normativa. In caso di eliminazione di dati sensibili, in base agli articoli 7 e 16 del decreto legislativo 196/2003, va data informazione all'interessato, comprese le modalità adottate per la distruzione. Nella decisione 20 settembre 2006 sul Bollettino n. 75 il Garante della privacy ribadisce il diritto del paziente ad avere i dati personali relativi a un esame o a un intervento che debbono essere sempre messi a disposizione dell'interessato avendo facoltà di accedere a tutti i dati che lo riguardano, in qualunque documento, supporto, anche visivo, o archivio essi siano contenuti o registrati.

66 Cartella clinica redatta dal medico-libero professionista
Per la conservazione dei dati raccolti il medico libero-professionista deve richiedere al paziente (o in caso di minore o incapace a chi esercita la potestà tutoria) l’ autorizzazione scritta. In caso contrario, il medico deve distruggere i dati raccolti oppure può consegnare al paziente la cartella redatta. Per i dati clinici del paziente conservati previa autorizzazione scritta da parte del paziente (o in caso di minore o incapace di chi esercita la potestà tutoria) non v'è alcun limite temporale di conservazione, tuttavia in caso di eliminazione va data comunicazione all'interessato (articoli 7 e 16 del decreto legislativo 196/2003). Attenzione alla distinzione, date le due funzioni ben differenti, tra -il consenso informato al trattamento dei dati sensibili- che è una forma autorizzativa da parte del diretto interessato (in proprio o per i terzi per i quali ha potestà tutoria) al trattamento dei dati sensibili e il - consenso informato ai trattamenti diagnostici terapeutici- che rappresenta l'assenso all'atto medico specifico dopo una adeguata e dettagliata informazione da parte del sanitario.

67 ancora tutto valido ma.. …..occorre una diversa prospettiva

68 “ l’errata prescrizione di un farmaco, della dose somministrata, lo scambio di patologie e addirittura di pazienti, sono tutti errori che derivano nella maggioranza dei casi da una cartella clinica scritta male, nella confusione, rivista da più persone e in momenti diversi…gli errori più comuni sono quelli di prescrizione (49%) seguiti dagli errori di somministrazione (26%), da quelli di distribuzione (14%) ed infine dagli errori di trascrizione (11%)…” Dati ANMCO (Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, aprile 2008)

69 Il fallimento dei processi di comunicazione ha un impatto:
* 16/07/96 FAILURES IN COMUNICATION AND INFORMATION TRANSFER ACROSS THE SURGICAL CARE PATHWAY:INTERVIEW STUDY Napgal K et Al BMJ Qual Saf 21: , 2012 L’outcome chirurgico non è solo in rapporto alle caratteristiche del paziente e alla complessità della procedura chirurgica ma anche alle caatteristiche del sistema in cui le cure vengono prestate Tra i fattori che contribuiscono alla sicurezza la comunicazione è il più significativo (mancata comunicazione fra chirurgo e anestesista; mancate consegne fra reparto /sala operatoria/reparto) Il fallimento dei processi di comunicazione ha un impatto: sul paziente (maggiori complicanze /mortalità; allungamento della degenza); sul team ( diminuzione dell’efficienza , stress), sull’organizzazione ( aumento dei costi, indagini non necessarie, spreco di risorse) * ##

70 IN PRATICA FORMATO E SUPPORTO SUPPORTO:
- cartella redatta su supporto cartaceo - fogli in formato UNI-A4 o suoi multipli - uso esclusivo di penna a sfera (nero oppure rosso per evidenziare) - struttura modulare: parte generale comune parti specifiche della U.O. I fogli dei moduli devono essere numerati ed intestati con: • codice della CC ed altri dati identificativi del paziente • titolo del documento cui si riferisce (anamnesi, esame obiettivo, … ) Non esiste l’obbligo di un “indice” ma le pagine debbono essere numerate

71 Fattori critici di “insuccesso”
* 16/07/96 Fattori critici di “insuccesso” La comunicazione Tra operatori Con il paziente Nell’organizzazione Documentazione sanitaria Relazione di cura - consenso Segnalazione- analisi di eventi * ##

72 La comunicazione efficace, che equivale a una comunicazione tempestiva, precisa, completa, priva di ambiguità e recepita correttamente dal destinatario, riduce gli errori e migliora la sicurezza del paziente. International Patient Safety Goals IPSG

73 La comunicazione in un’azienda sanitaria è una funzione trasversale che riguarda la direzione e i suoi staff e il singolo professionista nei confronti dei colleghi. Comunicare vuole dire negoziare significati e valori, condividere obiettivi e metodi, aderire a ruoli e procedure, comprendere che il risultato finale è il prodotto del lavoro di tutti

74 Comunicare in una organizzazione sanitaria significa definire la mappa aziendale disegnando per ciascuno il proprio luogo e le vie di collegamento tra il fare specifico e il fare comune Chi deve fare cosa e con quali connessioni

75 In questo modo è possibile assicurare la qualità complessiva del lavoro, la sicurezza e l’efficacia.
Diversamente il raggiungimento di questi obiettivi è puramente casuale perché dipende esclusivamente da persona a persona

76 Comunicare per curare La cartella clinica

77 Rappresenta il diario di quanto è accaduto nel corso dell’episodio di ricovero per poterne ripercorrere in qualsiasi momento l’iter clinico assistenziale

78 Il ruolo principale della cartella clinica si gioca durante il ricovero come strumento di lavoro dei professionisti che hanno in cura il paziente Quando il paziente viene dimesso la rilevanza della cartella clinica viene comunque conservata: per la comunicazione di informazioni ad altri colleghi che subentrano nel processo di cura ; per scopi di studio e ricerca

79 La cartella clinica rappresenta anche uno strumento per valutare l’efficacia e l’efficienza delle prestazioni e le loro modalità di erogazione , per controllare la qualità delle cure e della spesa sanitaria . E’ quindi uno strumento di tutela della salute pubblica.

80 Solo incidentalmente la cartella clinica acquista un ruolo in ambito medico legale come qualsiasi altro documento redatto da un professionista della salute: certificati, ricette, attestazioni . Se questo professionista riveste la qualifica di pubblico ufficiale la cartella clinica acquista valore di atto pubblico con tutte le implicazioni conseguenti

81 Tempi eccessivi di archiviazione e incongrua conservazione in reparto
DGR 1706/2009 Integrazione delle politiche di prevenzione del rischio , di gestione del danno , del contenzioso e delle strategia assicurative CRITICITÁ RILEVATE Disomogeneità nei sistemi di identificazione delle cartelle e di archiviazione Tempi eccessivi di archiviazione e incongrua conservazione in reparto Smarrimento di cartelle cliniche

82 Eterogeneità delle caratteristiche grafiche (struttura, formato) delle cartelle cliniche differenti da U.O. e U.O. Illeggibilità della grafia Impossibilità di risalire all’autore della registrazione Modalità di correzione improprie del contenuto (ipotesi di reato: falso materiale e falso ideologico in atto pubblico)

83 Incomprensibilità del programma terapeutico farmacologico prescritto (modalità difformi e non condivise di indicare la sospensione o la modifica di dosaggio di un farmaco, di indicare gli elementi della prescrizione, spesso incomplete, non leggibili o incongrue) Impossibilità di risalire, in un dato momento della giornata di ricovero a quali farmaci siano già stati somministrati e a quali debbano ancora esserlo; mancanza di una visione sinottica del prescritto e del somministrato nelle 24 h

84 Dispersione di informazioni tra sezione “medica” e sezione “infermieristica” della documentazione, mancata integrazione delle informazioni, duplicazione o assenza di rilevazione di parametri clinici Importanti Annotazioni che riportano insinuazioni inopportune, opinioni generiche e/o non pertinenti

85 Incompletezza: campi non compilati, mancanza di parti/sezione della cartella, mancanza di referti, mancanza di moduli di consenso informato, referti o altra modulistica inserita in cartella, ma appartenente ad altro paziente Mancata trasmissione e comunicazioni di risultati di indagini/accertamenti pervenuti all’U.O. dopo la dimissione del paziente

86 La compilazione e la tenuta della cartella clinica è frequentemente percepita dai professionisti come un atto/obbligo burocratico, non come strumento di lavoro, quale invece è Scarsa consapevolezza dei professionisti dell’importanza della cartella clinica come documento/strumento probatorio finalizzato alla dimostrazione di avere ben agito nei confronti del paziente

87 SOLUZIONI PROPOSTE Individuazione di responsabilità per la corretta compilazione, tenuta ed archiviazione delle cartelle cliniche Definizione di requisiti minimi di “struttura” (sezioni, formato) della cartella clinica - Definizione di modalità univoche di identificazione (numero nosologico) e di archiviazione

88 - scheda unica di terapia
SOLUZIONI PROPOSTE Definizione dei requisiti di contenuto (rintracciabilità, chiarezza, veridicità, completezza, pertinenza) Adozione di un modello integrato di cartella clinica: diario clinico (medico-infermieristico condiviso) - scheda unica di terapia

89 Valutazione della compilazione check-list
……… per il miglioramento……… Per compilazione di Grado 1 si intende sezione compilata in modo scarso e/o lacunoso Per compilazione di Grado 2 si intende sezione compilata in modo non del tutto sufficiente Per compilazione di Grado 3 si intende sezione compilata in modo sufficiente Per compilazione di Grado 4 si intende sezione compilata in modo completo

90 …..a proposito di diverse prospettive…
grazie

91 Agenda digitale D.L. 18 ottobre 2012, n. 179
Ulteriori misure urgenti per la crescita del paese

92 A decorrere dal primo gennaio 2013, la conservazione delle cartelle cliniche può essere effettuata, senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica, anche solo in forma digitale. Le disposizioni del presente articolo si applicano anche alle strutture private accreditate.

93 La cartella clinica “informatica”
Il prossimo 1 gennaio 2006 entrerà in vigore il D Lgs del 7 marzo 2005 n. 82 – Codice dell’Amministrazione Digitale, i quale al punto p) dell’articolo definisce il “documento informatico” come la rappresentazione informatica di atti, fatti o dati giuridicamente rilevanti. La cartella clinica quindi può nascere o essere trasformata in documento informatico, nel rispetto di quanto contenuto nel predetto decreto legislativo

94 L’articolo 21 del D Lgs 82/05 Valore probatorio del documento informatico sottoscritto. Il documento informatico, cui è apposta una firma elettronica, sul piano probatorio è liberamente valutabile in giudizio, tenuto conto delle sue caratteristiche oggettive di qualità e sicurezza. Il documento informatico, sottoscritto con firma digitale o con un altro tipo di firma elettronica qualificata, ha l'efficacia prevista dall'articolo 2702 del codice civile. L'utilizzo del dispositivo di firma si presume riconducibile al titolare, salvo che sia data prova contraria. 2702. Efficacia della scrittura privata. La scrittura privata fa piena prova, fino a querela di falso, della provenienza delle dichiarazioni da chi l'ha sottoscritta, se colui contro il quale la scrittura è prodotta ne riconosce la sottoscrizione, ovvero se questa è legalmente considerata come riconosciuta.

95 L’articolo 20 del D Lgs 82/05 Il documento informatico da chiunque formato, la registrazione su supporto informatico e la trasmissione con strumenti telematici sono validi e rilevanti a tutti gli effetti di legge, se conformi alle disposizioni del presente codice ed alle regole tecniche di cui all'articolo 71. Il documento informatico sottoscritto con firma elettronica qualificata o con firma digitale soddisfa il requisito legale della forma scritta se formato nel rispetto delle regole tecniche stabilite ai sensi dell'articolo 71 che garantiscano l'identificabilità dell'autore e l'integrità del documento. Le regole tecniche per la trasmissione, la conservazione, la duplicazione, la riproduzione e la validazione temporale dei documenti informatici sono stabilite ai sensi dell'articolo 71; la data e l'ora di formazione del documento informatico sono opponibili ai terzi se apposte in conformità alle regole tecniche sulla validazione temporale. Con le medesime regole tecniche sono definite le misure tecniche, organizzative e gestionali volte a garantire l'integrità, la disponibilità e la riservatezza delle informazioni contenute nel documento informatico. Restano ferme le disposizioni di legge in materia di protezione dei dati personali.