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Firenze, 27 March 2011 1 |1 | HIV e HCV nel contesto carcerario: dallo studio allazione Firenze, ICAR 2011, 27 marzo 2011 Ralf Jürgens, Canada.

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1 Firenze, 27 March |1 | HIV e HCV nel contesto carcerario: dallo studio allazione Firenze, ICAR 2011, 27 marzo 2011 Ralf Jürgens, Canada

2 Firenze, 27 March |2 | Ringraziamenti Annette Verster e Andrew Ball (OMS) Revisori UNODC, UNAIDS

3 Firenze, 27 March |3 | Premesse Tassi HIV in carcere / detenzione preventiva sono molto più alti che nella comunità esterna Anche quando i tassi HIV sono bassi, quelli dellHCV restano alti – spesso superiori al 50% Altissimi tassi di coinfezione (coinfezione con HCV riscontrata in oltre il 90% dei detenuti sieropositivi di Genova) Fonti: OMS, UNODC, UNAIDS, 2007; Jürgens, Ball, Verster, 2009; Pontali, Ferrari, 2008; Dolan et al., 2007, Macalino et al., 2004, Dolan & Wodak, 1999; MacDonald, 2005; Bobrik et al., 2005; Taylor et al., 1995

4 Firenze, 27 March |4 | Prevalenza HIV in paesi selezionati 0,3-1,6% 3,2-20% Brasile 0,8-4,3% 16-32% (5 regioni) Ucraina 0,1-0,2% 4-22% Indonesia 0,3-0,9% 28,4% Vietnam 0,7-1,8% Fino al 4% Federazione russa 0,4-1,0% Fino al 14% Spagna 0,3% 7% Italia 0,4-1,0% 1,9% USA 0,2-0,5% 1-12% Canada Prevalenza stimata HIV in pop. adulta Prevalenza HIV in carcere Paese

5 Firenze, 27 March |5 | Comportamenti a rischio Molto diffusi nel contesto carcerario – Sesso consensuale e non consensuale – Consumo di droghe per via iniettiva – Tatuaggi – Scambio di rasoi e spazzolini da denti

6 Firenze, 27 March |6 | Attività sessuale Difficile ottenere dati attendibili – Problemi metodologici ed etici – I regolamenti carcerari vietano lattività sessuale – Vergogna e omofobia: i detenuti si rifiutano di partecipare agli studi – Ammettere di essere stati stuprati è una violazione del codice di comportamento dei detenuti Tuttavia, le prove sono inconfutabili: nelle carceri si fa attività sessuale, consensuale e non

7 Firenze, 27 March |7 | Attività sessuale Africa: (Nigeria, Zambia, Mozambico): 4-5,5% Sudamerica: 10% (Brasile) Asia: 20% (Thailandia) Eurpa centro-orientale: – Russia (9,7-12%; molto più elevata per i detenuti a lungo termine) – Slovacchia: 19% delle donne, 5,6% degli uomini adulti, 8,3% dei giovani – Slovenia: 19,3% – Ungheria: 9% – Armenia: 2,9% con rapporti penetrativi (36% non consenzienti) Europa occidentale, Canada, Australia: 1-12% degli uomini, fino al 37% delle donne Fonte: OMS, UNODC, UNAIDS, 2007

8 Firenze, 27 March |8 | Consumo di stupefacenti in carcere Nelle carceri le droghe di fatto possono entrare, ed entrano Molti sono in carcere proprio per reati legati agli stupefacenti, e riescono a trovare il modo di drogarsi anche dentro Alcuni detenuti interrompono il consumo in carcere Altri iniziano proprio in carcere a consumare droghe (anche iniettive) Nessun paese è riuscito a risolvere il problema del consumo di stupefacenti nel contesto carcerario

9 Firenze, 27 March |9 | Consumo di droghe iniettive e scambio di siringhe in carcere

10 Firenze, 27 March | Cosa potrebbe accadere – cosa si può prevenire Nelle carceri può verificarsi una trasmissione dilagante dellHIV, il che contribuisce notevolmente alla diffusione dellinfezione nella popolazione generale. Thailandia: la prevalenza dellHIV tra consumatori di droghe iniettive è salito da una percentuale trascurabile a oltre il 40% tra il gennaio e il settembre 2008, alimentata dalla trasmissione nelle carceri. Sei studi tra consumatori di droghe iniettive in Thailandia hanno concluso che esiste una significativa correlazione tra carcerazione e infezione da HIV.

11 Firenze, 27 March | Cosa potrebbe accadere – cosa si può prevenire Documentate epidemie di HIV nelle carceri di vari paesi, tra cui Scozia, Australia, Lituania e Russia. In Lituania, nel maggio 2002 il numero di nuove diagnosi di HIV tra detenuti in un arco di tempo di due settimane era pari a quello dei nuovi casi di HIV rilevati in tutto il paese nei due anni precedenti messi insieme. Tra il maggio e lagosto 2002 sono stati trovati sieropositivi 284 detenuti (15% della popolazione carceraria).

12 Firenze, 27 March | Le condizioni di vita in carcere: un problema nel problema Sovraffollamento Mancanza di occupazione Strutture fatiscenti Carenza di cure mediche adeguate Carenza di cibi sani e acqua pulita Abusi e corruzione Violenze di detenuti su altri detenuti

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15 Firenze, 27 March | Implicazioni per la salute pubblica 1.Salute dei detenuti = questione di salute pubblica 2.Lintera popolazione italiana trarrebbe beneficio dal miglioramento delle condizioni di salute dei detenuti e dalla riduzione dellincidenza delle malattie trasmissibili detenuti e loro familiari personale carcerario le famiglie fuori dal carcere 3. Le malattie trasmissibili contratte in carcere non rimangono chiuse tra le sue mura.

16 Firenze, 27 March | Interventi contro lHIV in carcere Sappiamo cosa funziona e cosa no: – Evidence for Action Papers di OMS/UNODC/UNAIDS: Revisioni dellefficacia degli interventi su HIV in contesti carcerari – Jürgens R, Ball A, Verster A. Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison. Lancet Infect Dis 2009; 9(1): Fin dal 1993, gli esperti internazionali e le Nazioni Unite sostengono concordi che prevenzione e trattamento di HIV e HCV in carcere sono essenziali per salute pubblica/diritti umani

17 Firenze, 27 March | Educazione e informazione I programmi di educazione e informazione aumentano la consapevolezza (eg, Vaz, Gloyd & Trindade, 1996) Però ci sono poche prove che una maggior consapevolezza incida effettivamente sui comportamenti a rischio (Braithwaite, Hammett & Mayberry, 1996) È più efficace leducazione tra pari (Grinstead et al, 1999) Leducazione non basta

18 Firenze, 27 March | Prevenzione della trasmissione sessuale Fornire preservativi in carcere è attuabile Non rilevati problemi di sicurezza o altre conseguenze I detenuti li usano quando possono procurarseli facilmente e in modo discreto – non dovrebbero mai doverli chiedere né essere visti quando li prendono Fonti: OMS, UNODC, UNAIDS, 2007; Correctional Service Canada, 1999; Dolan, Lowe & Shearer, 2004; May e Williams, 2002; Yap et al., 2007

19 Firenze, 27 March | Prevenzione della trasmissione sessuale Servono misure contro stupri e abusi sessuali –Va cambiata la cultura istituzionale che tollera la violenza sessuale in carcere –Occorre intervenire su più fronti: Lavorare sulla prevenzione (educare i detenuti, proteggere la segretezza, fare interventi strutturali come migliorare lilluminazione e mettere in sicurezza i luoghi dove i detenuti fanno la doccia e dormono) Formare il personale, indagare, perseguire i colpevoli, assistere le vittime Documentare gli episodi di violenza Va resa disponibile la profilassi post-esposizione (PEP)

20 Firenze, 27 March | Programmi di scambio aghi e siringhe (NSP) Nella comunità esterna sono programmi disponibili in molti paesi, Italia inclusa Secondo gli studi, questi programmi – riducono efficacemente la diffusione dellHIV – non fanno aumentare il consumo di droga Istituiti per la prima volta nelle carceri in Svizzera nel 1992 Da allora sono stati introdotti in 12 paesi in Europa orientale e occidentale e in Asia centrale

21 Firenze, 27 March | Implementazione degli NSP in carcere Oggi sono disponibili in un numero sempre maggiore di paesi, in tutti i generi di istituti correzionali e sistemi carcerari: – In paesi con sistemi carcerari finanziati adeguatamente (Spagna, Svizzera, Germania) e in altri fortemente sotto-finanziati (Moldavia, Iran) – In carceri con sistemazione drasticamente diverse per lalloggio dei detenuti, da celle singole a camerate – In carceri di tutte le dimesioni e di ogni grado di sicurezza – In carceri sia maschili che femminili

22 Firenze, 27 March | Prison Colony 18, Branesti, Moldova

23 Firenze, 27 March | Risultati implementazione NSP CarcereIncidenza HIV e HCV Scambio siringheConsumo stupefacenti Consumo per via iniettiva Am Hasenburg (GER) No aumento Basauri (ESP) No HIVNo aumento Hannoversand (GER) No aumento Hindelbank (CH) No HIVDiminuzioneNo aumento Lehrter Strasse & Lichtenburg (GER) No HIV ma HCVNo aumento Linger 1 (GER) No HIVNo aumento Realta (CH) No HIVCasi singoliDiminuzioneNo aumento Vechta (GER) No HIVNo aumento Vierlande (GER) No HIVDiminuzione minima No aumento (Stöver & Nelles, 2003; Stark et al., 2005; Rutter et al., 2001)

24 Firenze, 27 March | Risultati implementazione NSP Nessuna conseguenza negativa – nessun aumento nel consumo di droghe, iniettive e non – nessun episodio di aghi usati come arma Aumento segnalazioni per programmi di disintossicazione Maggiore sicurezza per il personale

25 Firenze, 27 March | Come avviene lo scambio di siringhe? Possibili vari metodi per distribuire materiale per il consumo di droga per via iniettiva – Consegna diretta da parte di un/una infermiere/a e/o del medico del carcere – Scambio uno-a-uno da un distributore automatico – Distribuzione da parte di un detenuto appropriatamente formato (distribuzione tra pari) – Distribuzione da parte di una ONG esterna o un operatore sanitario che si reca appositamente nel carcere

26 Firenze, 27 March |

27 Firenze, 27 March | Fattori determinanti per la riuscita degli NSP Accesso facile e confidenziale per i detenuti Accesso al tipo di materiale per il consumo di droghe iniettive desiderato dal detenuto Sostegno da parte dellamministrazione carceraria, del personale e degli altri detenuti (nei programmi dovrebbero essere previsti interventi educativi specificamente mirati a questi gruppi) Iniziare con progetti pilota in carceri selezionate, monitorarli, valutarli, poi estenderli ad altre

28 Firenze, 27 March | Raccomandazioni per NSP in carcere OMS,UNODC, UNAIDS raccomandano: – di introdurre urgentemente gli NSP in carcere – di garantire un accesso facile e confidenziale – di privilegare lo scambio tra pari o la distribuzione attraverso le ONG

29 Firenze, 27 March | Gli NSP fanno passare il messaggio sbagliato? Possono essere scambiati per indulgenza verso la droga? – Per un atteggiamento tollerante o addirittura permissivo del consumo di droga in carcere? – Per una resa nella lotta al consumo di droga in carcere? No: il consumo di droga resta illegale e la lotta continua Ma la lotta contro lHIV è altrettanto importante Non prendendo contromisure basate sulle evidenze non si fa che favorire la diffusione dellHIV nella popolazione carceraria e di conseguenza poi anche in quella esterna

30 Firenze, 27 March | Costi degli NSP in carcere Molto bassi – v. esempio della Moldavia Gli NSP sono vantaggiosi – per ogni euro speso per la loro implementazione nelle carceri se ne risparmiano moltissimi che altrimenti servirebbero in seguito per il trattamento delle malattie infettive

31 Firenze, 27 March | Luso candeggina può bastare? Gli studi dimostrano che fornire candeggina ai detenuti per disinfettare le siringhe è attuabile e non ha alcuna ripercussione sul piano della sicurezza Ma : Lefficacia è dubbia – Date le condizioni allinterno del carcere ci sono poche probabilità che la sterilizzazione sia efficace Questi interventi non sostituiscono gli NSP Occorre essere chiari sulla loro limitata efficacia Occorre proseguire gli sforzi per introdurre gli NSP

32 Firenze, 27 March | Limplementazione degli NSP può bastare? Gli NSP sono molto importanti per ridurre il rischio di trasmissione dellHIV per via iniettiva Da soli, però, non bastano ad azzerare il rischio Bisogna integrarli con trattamenti efficaci e basati sulle evidenze, in particolare la terapia di mantenimento con metadone (MMT)

33 Firenze, 27 March | Somministrazione MMT in carcere La MMT è disponibile in sempre più paesi e rappresenta il trattamento più efficace per la dipendenza da oppiacei – riduce il consumo di oppiacei, la mortalità, i comportamenti a rischio di trasmissione dellHIV e le attività criminose MMT in carcere è attuabile ed efficace – beneficio più rilevante: riduce il consumo di droghe iniettive e il relativo scambio di siringhe, se il trattamento è adeguato quanto a dosaggio e durata

34 Firenze, 27 March | Somministrazione MMT in carcere Altri risvolti positivi comprovati della MMT in carcere, per il sistema carcerario, i detenuti e la società: – favorisce inizio e adesione ai trattamenti dopo la scarcerazione – diminuisce la percetuale di recidive – effetto positivo su comportamento istituzionale – contribuisce a ridurre il rischio di overdose alla scarcerazione Nessuna conseguenza negativa : – nessun problema per sicurezza o comportamenti violenti – rischio di rivendita del metadone controllato con successo

35 Firenze, 27 March | Raccomandazioni per MMT in carcere WHO, UNODC e UNAIDS raccomandano: – di introdurre e ampliare al più presto la somministrazione di MMT in carcere – di fare in modo che chi fruiva di MMT in libertà possa continuare a fruirne in caso di arresto e detenzione

36 Firenze, 27 March | NSP e MMT: la lezione della Spagna La Spagna ha introdotto e ampliato sia la somministrazione di MMT che i programmi di scambio aghi e siringhe Questo ha consentito una riduzione significativa della prevalenza e dellincidenza di HIV e HCV

37 Firenze, 27 March | Spagna: prevalenza HIV nelle carceri 46% dei detenuti avevano precedenti di consumo di droghe iniettive

38 Firenze, 27 March | Detenuti con MMT nelle carceri spagnole 11%

39 Firenze, 27 March | Evoluzione dei programmi di scambio siringhe

40 Firenze, 27 March | Conversione per HIV e HCV

41 Firenze, 27 March | Ci sono alternative agli NSP e alla MMT? Mancano alternative altrettanto efficaci Gli interventi per vietare il consumo di droga sono estremamente costosi Essi riducono, ma non eliminano completamente il consumo di droga nel contesto carcerario

42 Firenze, 27 March | Riduzione domanda/offerta di stupefacenti In alcuni sistemi carcerari si sono fortemente intensificate le misure di controllo antidroga (cani, test effettuati con le moderne tecnologie, analisi delle urine, unità drug-free, etc) Il consumo è però rimasto elevato È importante documentare di più tali misure e valutare accuratamente i risultati ottenuti Nei sistemi carcerari con test antidroga bisognerebbe rimettere in discussione il test per la cannabis

43 Firenze, 27 March | HIV in carcere: altri interventi necessari Offrire attivamente (e raccomandare) il test per HIV e HCV Garantire la continuità del trattamento Ridurre il sovraffollamento e migliorare le condizioni di vita in carcere Dare la possibilità ai detenuti di svolgere un lavoro o altre attività significative

44 Firenze, 27 March | HIV in carcere: altri interventi necessari Fornire alternative alla detenzione per persone condannate per reati direttamente collegati alla tossicodipendenza (possesso di stupefacenti per uso personale o reati minori commessi per procurarsi la droga) Alla luce dellepidemia di AIDS e del suo impatto sulle carceri, potrebbe essere il caso che i governi rivedano la propria politica sul ricorso alla carcerazione, in particolare lapproccio penale al consumo di stupefacenti. (OMS, 1987)

45 Firenze, 27 March | Conclusioni: dallo studio allazione Tutti i detenuti hanno diritto a ricevere... strumenti di prevenzione pari a quelli disponibili al di fuori del carcere (OMS, 1993) In Italia è giunta lora di passare dallo studio allazione: serve urgentemente fornire accesso a preservativi, NSP, MMT, test e trattamento HIV e HCV su base volontaria, nellottica di una strategia globale di lotta a HIV e HCV durante la custodia preventiva e la detenzione


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