Le Case della Salute nel contesto dei nuovi modelli di cura Massimo Annicchiarico, Patrizia Masoni.

Presentazione sul tema: "Le Case della Salute nel contesto dei nuovi modelli di cura Massimo Annicchiarico, Patrizia Masoni."— Transcript della presentazione:

1 Le Case della Salute nel contesto dei nuovi modelli di cura Massimo Annicchiarico, Patrizia Masoni

2 2

3 a Bologna, su una popolazione di 866.294 abitanti, l’indice di invecchiamento (23,8%) è superiore a quello regionale (22,3%) e a quello nazionale (20,3%). La popolazione ultrasessantacinquenne è aumentata del 9,9% negli ultimi 10 anni e dell’1,7% nell’ultimo anno. La crescita riguarda in particolare gli ultraottantenni che nell’ultimo decennio hanno avuto un incremento del 34% 3

4 Negli ultimi 20 anni sono aumentati i malati in Italia? I dati dell’indagine multiscopo Istat dal 1993 al 2011  Il problema della crescita della spesa sanitaria a causa dell’invecchiamento è un tema ricorrente e già molto dibattuto.  C’è chi pensa che il sistema sanitario non potrà reggersi in futuro a causa principalmente dell’invecchiamento della popolazione, ed invece chi ritiene, almeno per questo fattore, che il sistema sanitario non avrà eccessivi contraccolpi.  Non ci sono risposte certe e definitive, ma è importante ragionare sui dati dell’Indagine Multiscopo Istat sulle condizioni di vita che viene effettuata dal 1993 e che sono stati elaborati dall’Agenas

5 I dati ci mostrano che il numero di soggetti cronici non è cresciuto enormemente in questi ultimi vent’anni e semmai il problema è il rapporto tra i soggetti cronici di età 65-90 ed i soggetti attivi tra i 25 ed i 65 anni di età, che ne devono sostenere i costi con il loro contributo economico. Dai dati dell’indagine però non emerge un rapporto sfavorevole e sembra che esso rimanga pressoché costante

6  trend della prevalenza trend della frequenza di di cronicità soggetti cronici 6

7 Soggetti attivi in età tra i 25 ed i 65 anni e soggetti cronici trai 65 ed i 90 anni di età (1993-2011)

8 Dai dati dell’indagine, risulta che ci sono patologie che evidenziano una chiara diminuzione della prevalenza, ad esempio l’asma, l’angina e l’ulcera gastrica Altre patologie, tra cui l’infarto e la cirrosi, mostrano invece un trend completamente piatto, segno di una prevalenza rimasta costante nella popolazione durante tutto il ventennio 1993-2011. Diversamente ci sono alcune patologie che evidenziano una prevalenza in netta crescita in particolare il diabete ed i tumori I dati dell’Indagine Multiscopo Istat non evidenziano dal 1993 al 2011 una crescita importante di soggetti anziani bisognosi di assistenza medica, ma fondamentalmente una stazionarietà o una leggerissima crescita in generale, con alcune importanti patologie, diabete e tumori, in forte crescita.

9 In questo articolato scenario, ci troveremo di fronte ad una popolazione di anziani che: ha una più lunga aspettativa di vita e quindi vive più a lungo con la sua malattia cronica e le sue frequenti comorbidità, con rischio di forte frammentazione dei processi di cura; dati i progressi tecnologici e terapeutici, fruisce di una più ampia gamma di interventi, comprese procedure diagnostiche e terapeutiche sempre più invasive ed efficaci. Si pensi ad esempio alla chirurgia, dalla quale un tempo la popolazione più anziana era quasi esclusa, anche in questo caso con maggiore rischio di frammentazione dei processi di cura; è verosimilmente più evoluta nella domanda di salute e di miglioramento della qualità della vita; presenta crescenti problemi socio-assistenziali, legati alle modificazioni sociali ed economiche in atto

10  Indipendentemente da una crescita effettiva del numero di pazienti con patologie croniche, il baricentro epidemiologico si modifica sposandosi dall’acuzie alla cronicità, alla quale si associa una “acuzie tardiva” ed il tema delle “riacutizzazioni”  Il profilo epidemiologico cambia drasticamente in tutte le classi di età: ne è riprova il fatto che oggi ci troviamo a predisporre percorsi assistenziali per il “bambino cronico”, quasi un ossimoro fino a pochi anni fa.  Sono quindi necessarie nuove strategie per poter piu’ adeguatamente rispondere ai bisogni del cittadino, mantenendo standard di elevata qualità, adeguati al mutare delle condizioni sanitarie e sociali, ed economicamente sostenibile Cambio di paradigma dell’assistenza sanitaria: alcuni traccianti

11 Cambio di paradigma dell’assistenza sanitaria: alcuni traccianti Tutela della salute come investimento “globale” e non solo come consumo di servizi (stili di vita, prevenzione primaria, politiche intersettoriali) Crescente investimento nell’assistenza erogata a soggetti affetti da patologie croniche o in generale “fragili”, orientato al rafforzamento della prossimità delle cure, alla prevenzione secondaria e terziaria, alla promozione dell’integrazione e del coordinamento tra operatori sanitari e socio-sanitari Ampliamento delle opportunità offerte dall’area delle cure intermedie e della residenzialita’ socio-sanitaria Progressivo cambiamento del ruolo tradizionale dell’ospedale concentrazione delle casistiche complesse rapidissimo avanzamento della complessità e dell’efficacia tecnica e tecnologica (con costi molto elevati degenze sempre piu’ brevi e limitate alle fasi iperacute crescente integrazione in rete sviluppo delle attività “ a distanza “ (teleradiologia, teleconsulto, teleassistenza, robotica)

12

13 Tasso Ospedalizzazione standardizzato (Ordinario + DH)

14

15 Ricoveri per ospedale - 97; - 5% - 825; - 9% - 121; - 2% - 167; - 5% - 119; - 4% - 41; - 5% + 3; + 0,1% + 543; + 4% - 523; - 1%

16 Per affrontare questa sfida occorre superare una logica di tipo “prestazionale”, per sviluppare un processo di cura complessivo, in grado di definire percorsi di salute orientati a sviluppare e mantenere al più alto livello possibile lo stato di salute e le autonomie funzionali della persona. La modifica degli assetti tradizionali è rivolta, infatti, al seguente passaggio Da un sistema di: Ad un sistema di: Domanda Presa in carico Offerta Continuità La sfida dell’assistenza alla cronicità 16

17 Il Chronic Care Model 17 A fronte di un contesto caratterizzato da aumento delle persone anziane, spesso sole ridotta capacità delle famiglie ad assolvere un ruolo assistenziale nei confronti di familiari malati crescente domanda di cure che spesso è anche correlata all’accessibilità sociale, economica e culturale delle stesse, con importanti risvolti di equità organizzazione ospedaliera sempre più centrata sulle cure intensive per acuti si impone la necessità di attivare e implementare modelli assistenziali sempre più orientati alla gestione di patologie cronico-degenerative sia nell’assistenza continuativa di base sia nelle fasi di riacutizzazione o scompenso.

18 Il Chronic Care Model  Dalla metà degli anni ’90 diversi gruppi di ricercatori hanno ridefinito l’approccio alle malattie croniche spostando i modelli di cura da un approccio reattivo, basato sul paradigma ‘dell’attesa’ dell’evento acuto, ad un approccio proattivo, improntato al paradigma preventivo, mirato ad evitare o rinviare nel tempo la progressione della malattia; a promuovere l’empowerment del paziente (e della comunità ) e la qualificazione del team assistenziale (sanitario e sociale).  Il Chronic Care Model individua in modo puntuale le variabili fondamentali che rendono possibile un approccio “sistemico” alle malattie croniche, “sistemico” in quanto muove tutte le leve organizzative ed operative per promuovere un approccio appropriato da parte degli operatori 18

19 Il Chronic Care Model Queste le sei direttive sulle quali si muove il CCM: 1. Le risorse della comunità. Per migliorare l’assistenza ai pazienti cronici le organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità: gruppi di volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per anziani autogestiti. 2. Le organizzazioni sanitarie. Nel modello del Chronic Care Model la gestione delle malattie croniche è affidata ad un gruppo di diverse figure professionali (team multiprofessionale costituito da Medici di Medicina Generale, infermieri, specialisti, personale tecnico...) che opera in maniera integrata. 3. Il supporto all’auto-cura. Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo dei processi assistenziali. La gestione di queste malattie può essere insegnata alla maggior parte dei pazienti. 19

20 Il Chronic Care Model 4. L’organizzazione del team. La struttura del team assistenziale (MMG, inf., ecc.) deve essere modificata, separando l’assistenza ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai pazienti cronici. Il MMG tratta i pazienti acuti, interviene nei casi cronici complicati. L’inf. è formato per supportare l’auto-cura dei pazienti ed assicurare la programmazione e lo svolgimento del follow-up dei pazienti. 5. Il supporto alle decisioni. L’adozione di linee guida basate sull’evidenza forniscono gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici. 6. I sistemi informativi. I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni: 1) come sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-guida; 2) come feedback per i medici, mostrando i loro livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A1c e di lipidi; 3) come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti. 20

21

22 22 Quindi, gli obiettivi  Definire sul territorio un luogo riconoscibile per l’accesso e l’erogazione dei servizi sanitari, socio-sanitari e socio-assistenziali rivolti alla popolazione, secondo logiche di prossimità e di proporzionalità dell’intervento  Strutturare un sistema integrato di servizi che si prende cura delle persone fin dal momento dell’accesso attraverso: l’accoglienza dei cittadini, la collaborazione tra i professionisti, la condivisione dei percorsi assistenziali, l’autonomia e la responsabilità professionale, la valorizzazione delle competenze, con un approccio globale ai bisogni della persona;  Assicurare risposte adeguate e di qualità alle diverse tipologie di bisogno (dalla prevenzione alla riabilitazione) strutturando la Casa della Salute come sistema che si prende cura delle persone fin dal momento dell’accesso con un approccio globale ai bisogni

23 23 gli obiettivi - 2  sviluppare percorsi di presa in carico e continuità dell’assistenza secondo standard clinico-assistenziali condivisi (PDTA), come risposta ai bisogni complessi, che richiedono competenze multi-professionali e multidisciplinari  sviluppare una gestione proattiva della cronicità, attraverso il contributo di tutti i professionisti che ruotano intorno alla patologia cronica, sviluppando le attività di “caring” parallelamente a quelle piu’ tradizionali del “curing”  configurare un assetto organizzativo, all’interno di una rete integrata di servizi, con relazioni cliniche e organizzative strutturate che mettono in relazione l’assistenza primaria con gli altri nodi della rete (assistenza specialistica, assistenza ospedaliera, salute mentale, sanità pubblica, servizi sociali,....)

24 24 La Casa della Salute offre un contesto strutturale, organizzativo (e culturale) in cui agire concretamente questi obiettivi

25 Il nostro progetto di Casa della Salute Per rispondere ai diversi obiettivi, in ciascuna delle realtà in via di progettazione, vengono perseguiti alcuni principi comuni:  facilità di accesso alle cure (accoglienza, tempestività della risposta, facilità di comunicazione con i professionisti, ecc.);  coinvolgimento del paziente nelle scelte e nella gestione delle cure (supporto all’auto-cura, counseling, ecc.);  pro-attività degli interventi (utilizzo di “registri” di patologia, sistemi di programmazione delle visite e di richiamo dei pazienti che ne facilitano il follow-up, ecc.);  coordinamento delle cure (tra i diversi professionisti) e continuità dell’assistenza (tra differenti livelli organizzativi) anche attraverso lo sviluppo delle reti orizzontali e verticali, supportate informaticamente; 25

26 Il nostro progetto di Casa della Salute  Sistema a Rete a garanzia di equità: Ogni Casa della Salute è un nodo inserito in una rete di assistenza territoriale, formata da sedi spesso molto diverse tra loro, ma comunicanti e integrate anche attraverso il supporto di reti informatiche orizzontali, a garanzia di equità di accesso e presa in carico dei cittadini.  Nella Casa della Salute vengono svolte funzioni di integrazione con la restante rete dei servizi sanitari e sociosanitari del territorio, anche erogati all’esterno della Casa della Salute, per favorirne la fruizione il più vicino possibile ai luoghi di vita dei cittadini. 26

27 27 Sviluppare le professioni In un contesto quale quello della Casa della Salute in cui l’elemento valoriale aggiuntivo per i professionisti è quello dell’integrazione nelle sue varie forme, acquistano risalto alcuni elementi di valorizzazione e sviluppo delle professioni La contaminazione dei saperi e delle visioni professionali  Lo specialista, attraverso il contatto ripetuto con il paziente e la relazione con il MMG, modifica la sua visione, che si allarga dal ristretto campo dell’episodio di malattia alla presa in carico di un “paziente” che ha un suo portato anche sociale e culturale, mentre il MMG affina, attraverso l’apporto dello specialista, una capacità di visione verticale dell’evento patologico.  L’infermiere delle cure primarie che potrà entrare in più stretto contatto con gli infermieri degli ambulatori specialistici ospedalieri nell’ambito dell’ambulatorio della cds, potrà acquisire competenze di 2° livello, mentre l’infermiere ospedaliero potrà sviluppare capacità di supporto a patologie croniche proprie del territorio

28 28 Sviluppare le professioni acquisizione di una cultura professionale matriciale, che vede protagonisti di fasi dell’assistenza ora l’una ora l’altra delle varie figure professionali, valorizza responsabilità e autonomia l’apprendimento alla gestione di molteplici interfacce professionali arricchisce il patrimonio di capacità relazionali e gestionali il lavoro integrato può aiutare a far uscire dall’isolamento, a coinvolgere professioni che storicamente si sentono “separate”, come può accadere agli operatori della salute mentale i professionisti della prevenzione, coinvolti nella gestione dei pazienti, escono dalla logica della prevenzione collettiva, per entrare in una logica di prevenzione sul singolo o su piccoli gruppi di pazienti, in cui gli interventi assumono carattere più personalizzato e impongono modifiche del sapere e del fare.

29 29 I diversi livelli di prevenzione (primaria, secondaria e terziaria) trovano nella Casa della Salute una facilitazione all’individuazione e alla lettura dei bisogni omogenei in diversi gruppi di popolazione, cui rispondere con iniziative di prevenzione dedicate al singolo, a piccoli gruppi, o a fasce definite di popolazione Si pensi alla popolazione generale che accede alla Casa della Salute, ma anche a gruppi (definiti nell’ambito dei “registri” di patologia che si vengono a popolare nelle singole Case della Salute), cui poter rivolgere interventi mirati e protratti nel tempo. Agire la prevenzione

30 Il nostro progetto di Casa della Salute: Le Case della Salute negli Ospedali di prossimità In particolari contesti, la realizzazione della Casa della Salute offre l’opportunità di: valorizzare gli Ospedali di prossimità come sedi in cui l’assistenza si declina nei suoi molteplici aspetti, accogliendo anche elementi, pur diversi nelle varie realtà, dell’assistenza territoriale offrire a operatori e utenti un canale privilegiato per una forte integrazione professionale e strumentale e un “luogo” reale di continuità dell’assistenza. esempio: San Giovanni vs Vergato L’integrazione tra contesto territoriale e contesto ospedaliero consente la piena sinergia fra funzioni per acuti (cliniche e tecnologiche) ed assistenza territoriale in termini di un accesso più diretto a risorse professionali e strumentali. 30

31  Il mutamento in atto nel contesto ospedaliero vede coinvolte soprattutto discipline mediche (cardiologia, pneumologia, endocrinologia,...) in cui la riduzione dei ricoveri, dei PL, l’organizzazione per intensità di cure e la concentrazione della complessità in pochi centri (Ospedali Hub) esitano in una liberazione di risorse che passano da una storia di mai sufficientemente praticata integrazione esclusivamente verticale, alla sperimentazione di un modello di integrazione verticale/orizzontale, che mette in connessione lineare gli specialisti ospedalieri con gli altri professionisti delle cure primarie rispetto a processi assistenziali che si svolgono in ambulatori ospedalieri, nelle sedi territoriali e nelle cure domiciliari. 31 La Casa della Salute nel contesto della AUSL di Bologna

32 Un esempio di applicazione: i PDTA e le pluripatologie  I PDTA richiedono una forte e radicata integrazione fra assistenza primaria, assistenza ospedaliera, assistenza di alta specializzazione  un numero crescente di pazienti richiede di essere trattato per piu’ patologie contemporaneamente, che richiedono interventi multipli, contemporanei, integrati  la possibilità di liberare risorse da aree mediche ed in particolare quelle più frequentemente coinvolte nella gestione dei pazienti pluripatologici (cardio, pneumo, endo), ne permette una maggiore disponibilità alla presa in carico e alla continuità assistenziale sui percorsi di presa in carico.  L’organizzazione in rete dei servizi è in grado d’altro canto di supportare con maggiore efficacia i PDTA che attraversano differenti setting assistenziali. 32 La Casa della Salute nel contesto della AUSL di Bologna

33 Il PS e le Cure Primarie Integrazione tra setting per singoli episodi acuti, il PS, e le Cure Primarie, dove l’episodio acuto viene contestualizzato all’interno della storia clinica del paziente, attraverso la riconsegna del paziente, una volta conclusa l’attività di pertinenza del PS, alle Cure Primarie quale contesto proprio alla definizione e programmazione degli interventi diagnostici e terapeutici eventualmente necessari al completamento dell’iter assistenziale. Percorsi Fast avviati da PS: il paziente non rientra in PS, ma ritorna alle Cure primarie, al MMG Analogamente, il MMG può usufruire degli stessi percorsi per pazienti che si presentano direttamente alla Casa della Salute 33 La Casa della Salute nel contesto della AUSL di Bologna

34 34 Il PS e le Cure Primarie: acuzie e riacutizzazioni nei “fragili” I rapporti di comunicazione informatica del PS con i MMG e le relazioni, spesso anche di contiguità, con le strutture di accoglienza/coordinamento della Casa della Salute, ampliano le possibilità di integrazione sulle situazioni di “fragilità” generale che accedono al PS per episodi acuti e/o riacutizzazioni di forme croniche (frequent users, riacutizzazioni frequenti, condizioni sociali ed economiche che espongono a rischio scompenso anche clinico, ecc.) permettendo una “triangolazione” virtuosa delle informazioni efficace ad una continuità degli interventi sanitari e socio-sanitari sul territorio. La Casa della Salute nel contesto della AUSL di Bologna

35  La pluralità di figure e di setting coinvolti in processi di forte integrazione orizzontale e verticale trova nella Casa della Salute l’elemento centrale, dove la presenza di un Punto di Coordinamento quale quello dell’Assistenza Primaria, in costante relazione con il MMG (sia interno che esterno alla struttura), riporta ad unitarietà il percorso assistenziale del paziente 35 La Casa della Salute nel contesto della AUSL di Bologna

36 Casa della salute: quali tipologie ? 36 La progettazione delle Case della Salute pone anche in evidenza i caratteri di flessibilità e variabilità insiti nel presupposto che la Casa della Salute debba adattarsi alle molteplici e diversificate realtà territoriali e che possa quindi avere diversa complessità in relazione a: caratteristiche orogeografiche del territorio densità della popolazione viabilità distribuzione dei servizi esistenti,... diversità che nella nostra azienda trovano la massima espressione nel passaggio dal contesto urbano a quello montano.

37 37

38 2 estremi esemplificativi: Palagi e Vergato Palagi: si inserisce nell’area della città di Bologna dove è presente un’alta concentrazione di strutture sanitarie con presenza di tre grandi ospedali, una rete di 11 poliambulatori e una distribuzione capillare di studi spesso singoli dei Medici di Medicina Generale e Pediatri di libera scelta (raramente allocati in poliambulatori)  Si configura l’ipotesi di un “Centro Servizi per l’Assistenza Primaria” che operi prevalentemente secondo un modello di pacchetti prestazionali anche complessi per bisogni clinico- assistenziali di area medica e chirurgica ad intensità variabile.  Possibilità di accogliere cure intermedie  Attività chirurgica diurna in regime ambulatoriale svolto in sala operatoria 38

39 2 estremi esemplificativi: Palagi e Vergato Vergato: si inserisce in un’area montana, dove si configura come “Baricentro sanitario” rispetto ad una gamma molto ampia di risposta ai bisogni, che va dall’assistenza primaria (con presenza anche di un gruppo di 4 MMG e 1 PLS) alla specialistica ospedaliera, dal PS alla degenza medica ordinaria, alla chirurgia ambulatoriale con una suddivisione degli spazi che mantiene le autonomie favorendo l’integrazione. 39

40 40

41 le cure intermedie: CeMPA (Centrale Metropolitana Post Acuzie) 41 rappresenta un modello organizzativo unificato in area metropolitana per la gestione dei posti letto delle strutture di post-acuzie rende possibile la ricerca della migliore coerenza fra domanda ed offerta garantisce accesso equo e trasparente ed appropriatezza della scelta del setting assistenziale attraverso la gestione della lista d’attesa per l’invio in LD-RE delle strutture del privato accreditato, la gestione degli invi in RSA temporanea e nel settore comi ed il costante monitoraggio dei flussi crea un sistema di relazioni sinergico e complementare con la centrale di continuità per il tempestivo trasferimento delle informazioni

42 le cure intermedie: CeMPA il sistema mette in rete le opportunità assistenziali ed incrocia le informazioni con i dati che identificano il livello di bisogno del paziente ed il piano personalizzato di dimissione la stadiazione del bisogno del paziente avviene attraverso modelli di valutazione multidimensionale condivisi che si basano sulla definizione di profili individuali dal punto di vista medico, infermieristico e riabilitativo e che identificano il setting assistenziale più appropriato dopo la fase acuta 42

43 le cure intermedie: ATTIVITÀ CeMPA Pazienti trasferiti da reparti acuti a post acuti 43 +777, +18,2%