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Percorsi di cura in riabilitazione: formula vuota o buona pratica clinica? Esperienze a confronto Lunedì 19 aprile 2010 Reggio Emilia.

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1 Percorsi di cura in riabilitazione: formula vuota o buona pratica clinica? Esperienze a confronto Lunedì 19 aprile 2010 Reggio Emilia

2 Dott.ssa Stefania Moscardelli – Direttore Dott. Saverio Di Ciommo Distretto di Casalecchio di Reno (Bo) Dott.ssa Stefania Degli Esposti – Direttore Dott. Silvio Taddei U. O. C. Medicina Riabilitativa Sud (Bo)

3 COMMISSIONE DGR 2068/2004 Modello di rete integrata di servizi e garanzia di un percorso di cura integrato?

4 Sistema integrato di interventi sanitari e socio-sanitari per persone con gravissime disabilità acquisite in età adulta Delibera della Giunta Regionale n.2068/2004

5 obiettivo strategico garantire alle Persone con gravissima disabilità acquisita un percorso assistenziale integrato sanitario e socio-assistenziale, attraverso lo sviluppo, la qualificazione e specializzazione delle rete socio- sanitaria esistente, valorizzando e sostenendo il ruolo delle famiglie, privilegiando come sede di elezione il domicilio.

6 Principi fondamentali del sistema integrato degli interventi centralità della Persona centralità della Persona: dare valore alla capacità della persona di autodeterminare le scelte relative alla propria esistenza approccio globale ed integrato ai bisogni della Persona approccio globale ed integrato ai bisogni della Persona: promuovere unattenzione complessiva allintero progetto di vita eterogeneità dei bisogni e personalizzazione delle risposte eterogeneità dei bisogni e personalizzazione delle risposte sostegno alle famiglie sostegno alle famiglie continuità dassistenza nel tempo continuità dassistenza nel tempo: lassistenza a questi pazienti necessita di interventi sanitari e sociali complessi e prolungati, che possono andare da alcuni anni a diversi decenni, estesi anche a tutto il corso della vita, che comportano un elevato impiego di risorse, sia in ambito sanitario che sociale

7 Modello di rete socio-sanitaria specializzata nella presa in carico di patologie che determinano in età adulta disabilità gravissime dalle quali deriva una grave dipendenza nel compiere le normali attività della vita quotidiana COMMISSIONE DGR 2068/04 COMMISSIONE DGR 2068/04

8 Commissione DGR 2068/04 Tipologia dellutenza gravissime cerebrolesioni acquisite gravissime mielolesioni gravissimi esiti disabilitanti di patologie neurologiche in fase avanzata

9 Commissione DGR 2068/04 Equipe multiprofessionale distrettuale Un medico fisiatra (referente Spoke Territoriale del Progetto Gra.Cer) Un responsabile della U.O.Adulti con disabilità Un medico dellarea dipartimentale cure primarie distrettuale Un componente SATeR distrettuale Ulteriori figure professionali sociali e sanitarie da coinvolgere in base ai bisogni dellutente

10 Commissione DGR 2068/04 Equipe multiprofessionale 2068 analisi multidimensionale del profilo di disabilità e dei bisogni assistenziali definizione dei setting assistenziali elaborazione progetto individuale (con percorsi facilitati) Individuazione del Responsabile del caso attivazione risorse assistenziali del Distretto e/o dellAzienda USL attivazione percorsi relativi a prestazioni assistenziali/sociali assicurate dai Comuni

11 Commissione2068 Progetto assistenziale integrato Progetto terapeutico-riabilitativo – assistenziale che permette alla persona il rientro allinterno del proprio contesto di vita deve prevedere inoltre: supporti psicologici adattamento dellambiente domestico verifiche periodiche con il Responsabile del caso

12 E possibile attraverso un coinvolgimento precoce del MMG (vero responsabile del piano terapeutico domiciliare) e una relazione costante tra il MMG e i MEDICI SPECIALISTI, che seguono lassistito (passaggio bidirezionale delle informazioni) Commissione2068 Progetto assistenziale integrato Progetto assistenziale integrato senza discontinuità nella linea di cura e gestione senza discontinuità nella linea di cura e gestione

13 Segnalazioni extra ASL Responsabile del Caso Setting Presa in carico Ospedali cittadini Lungodegenze Ospedali Privati Accreditati Segnalazion e E Q U I P E Programma personalizzato Uff. Ass. Protesica Medico di Org.ne Medico di Medicina Generale Continuità Ospedale Territorio Neurologo

14 Responsabile del Caso Presa in carico (punteggio Barthel) Programma personalizzato Setting Percorsi di cura in riabilitazione

15 RESPONSABILE DEL CASO professionista qualificato che garantisce il processo di cura personalizzato, attraverso il collegamento tra il paziente, la sua famiglia, i diversi servizi e professionisti per assicurare la continuità assistenziale in tutte le fasi del progetto.

16 Tutti i pz. con diagnosi di SLA Segnalazione Commissione 2068 Responsabile del caso F A C I L I T A T O R E Percorsi di cura in riabilitazione

17 FACILITATORE professionista qualificato che segue levoluzione della patologia e del quadro disabilitante, fornendo al paziente e alla famiglia il counselling appropriato; assicura un prezioso monitoraggio per la C

18 CONCORDANCE (Giornale Italiano di Medicina Riabilitativa, 2008 Vol. 22 n° 1) Rapporto paritario tra medico e paziente che considera le esigenze delle due parti portando allelaborazione di una strategia altamente personalizzata, fatta di sforzi e rinunce reciproche, al fine di ottimizzare linterazione e i benefici ricercati da entrambi

19 SALUTE Tradizioni locali Livello culturale Scelte politiche Stili di vita Condizioni economiche Sfera psichica Fattori ambientali Fattori genetici Medicina e Sanità Condizioni sociali Percorsi di cura in riabilitazione

20 FORMAZIONE DI UN TEAM MULTIPROFESSIONALE INTERAZIONE E INTEGRAZIONE DI VARI SERVIZI ESISTENTI INDIVIDUAZIONE DEL PROFESSIONISTA FACILITATORE

21 DISOMOGENEITA NELLAPPLICAZIONE DELLA DELIBERA 2068/2004 RIGUARDO A: STRUMENTI E SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE DELLA DISABILITA E DEI BISOGNI ASSISTENZIALI RISORSE ECONOMICHE E STRUTTURALI COINVOLGIMENTO DEL MMG

22 Grazie per lattenzione


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