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Convegno La persona fragile: scenari e modelli di cura e assistenza Nuovi bisogni e modelli flessibili di risposta da parte dei SSR Dott. G. Walter Locatelli.

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1 Convegno La persona fragile: scenari e modelli di cura e assistenza Nuovi bisogni e modelli flessibili di risposta da parte dei SSR Dott. G. Walter Locatelli Direttore Generale ASL Milano

2 FRAGILITA Condizione dello stato di salute caratterizzata da una rigidità delle capacità adattative dellorganismo ad eventi avversi clinici e/o sociali. In caso di scompenso, un soggetto fragile va incontro ad un rapido deterioramento dello stato di salute spesso non completamente correlabile con lentità dellevento che lo ha generato. Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano2

3 Invecchiamento fisiologico Stile di vita Patologie ad andamento cronico degenerativo SVILUPPO DELLA FRAGILITA Disabilità Riserve dellorganismoRIDUZIONEomeòstasi Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano 3

4 INDICATORI DI FRAGILITA AREA CLINICA età > 75 anni elevata comorbilità polifarmacoterapia instabilità clinica (intesa come dipendenza dalle cure mediche) incontinenza sfinterica decubiti malnutrizione deficit sensoriali Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano4

5 insieme di tecniche e modelli organizzativi che creano le condizioni per il collegamento, l allineamento e la collaborazione all interno dei settori in cui si articola l offerta di servizi sanitari Kodner D. American Society on Aging Summer Series on Aging. 1999, June 26. Integrated long term care systems in the new millennium-fact or fiction? Integrazione delle cure Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano5

6 Integrazione delle cure Fonte: United Nations Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World Population Prospects. The 2004 Revision. New York : United Nations, Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano6

7 Italia UominiDonne in migliaia di abitanti Popolazione totale: Età in anni Fonte: Institut national détudesdémographiques Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano7

8 Italia UominiDonne in migliaia di abitanti Popolazione totale: Età in anni Fonte: Institut national détudesdémographiques Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano8

9 Piramide delle età della popolazione residente in Lombardia - gennaio Fonte: ISTAT Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano9

10 Italia UominiDonne in migliaia di abitanti Popolazione totale: Età in anni Fonte: Institut national détudesdémographiques Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano10

11 Il cittadino al centro, nella sua famiglia, nella sua casa migliorare la qualità dellerogazione delle cure nella massima sicurezza dei malati; costruire un appropriato percorso di cura integrato; migliorare la soddisfazione dei clienti e la capacità professionale degli operatori; migliorare la comunicazione tra utenti e operatori; miglior utilizzo delle risorse. Integrazione delle cure: perché? Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano11

12 AREE integrazione tra assistenza primaria e assistenza ospedaliera integrazione dei servizi sanitari e dei servizi sociali percorso globale: prevenzione-presa in carico clinica- riabilitazione di reinserimento (es. servizi di salute mentale) integrazione tra servizi preventivi, di diagnosi e cura e di reinserimento Integrazione delle cure Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano12

13 al centro il cittadino personalizzazione delle cure applicazione di percorsi diagnostico terapeutici condivisi utilizzo della tecnologia informatica per migliorare laccessibilità ai servizi ( telemedicina, e-health) assistenza domiciliare International Journal of Integrated Care, 2010 Piano SSR 2010 Integrazione delle cure Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano13

14 … alcuni esempi concreti strutture intermedie e bassa intensità di cura (120 p.l p.l.) a Milano nuove reti sanitarie telesorveglianza domiciliare SCC medio grave (8/24)* DGR n del IRCCS Centro Cardiologico Monzino - Istituti Milanesi Martinitt e PAT - IRCCS Ist. Auxologico - AO Niguarda - AO S. Paolo - AO S.Carlo - AO Sacco - Multimedica * N. strutture ASL Mi/N. strutture Reg. Lombardia Integrazione delle cure Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano14

15 nuove reti sanitarie - ospedalizzazione domiciliare post-cardiochirurgica (3/4)* DGR n del IRCCS Centro Cardiologico Monzino - AO Niguarda - AO S. Paolo - ospedalizzazione domiciliare per cure palliative oncologiche (8/34)* DGR n del AO ICP – AO Fatebenefratelli e Oftalmico - AO Niguarda – AO S. Paolo - AO S. Carlo - AO Sacco – IRCCS Istituto Nazionale Tumori - Multimedica - telesorveglianza domiciliare BPCO grave e molto grave** DGR n. 409 del *N. strutture ASL Mi/N. strutture Reg. Lombardia **in fase di attivazione Integrazione delle cure Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano15

16 strumenti di integrazione tra MMG e specialisti gruppi di Cure Primarie PDTA (stesura, formazione, indicatori di processo) - ipertensione arteriosa - diabete mellito II - SCC - depressione - ipercolesterolemie - BPCO – osteoporosi (in fase di stesura ) età pediatrica: asma – mal. prime vie respiratorie – obesità (in fase di stesura) dote sanitaria Integrazione delle cure Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano16

17 Progetti in corso Progetto Dote Sanitaria con MMG 1 I MMG ricevono un elenco degli assistiti selezionati tramite BDA (Banca Dati Assisti) regionali come affetti da Ipertensione e da Diabete Mellito (DM) di tipo 2 correggono e integrano lelenco e – pur applicando i PDTA aziendali in tutti i casi in cui sia possibile -selezionano i pazienti da inserire nel Progetto con rendicontazione ad ASL e, se necessario, rilasciano loro lesenzione Stilano un apposito Patto di cura personalizzato per ogni paziente, che comprende modifiche dello stile di vita, esami, visite e farmaci previsti dai PDTA (Piani Diagnostico-Terapeutico Assistenziali) correlati Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano17

18 Progetto Dote Sanitaria con MMG 2 Il MMG propone e discute il Patto di Cura con il singolo paziente che sceglie se sottoscriverlo, impegnandosi a rispettarlo e a seguire le indicazioni del Decalogo per la Prevenzione Cardiovascolare e di altro materiale specifico di Educazione Sanitaria (Pillole di Educazione Sanitaria per cittadini consumatori) che il Medico gli consegna e illustra; effettua il monitoraggio cardiovascolare EB ad intervalli prefissati (PA, Hb glicosilata, IMC…) ed effettua la terapia secondo PDTA; trasmette allASL i dati acquisiti con il monitoraggio. Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano18

19 Progetto Dote Sanitaria con i MMG: 3 - Indicatori Diabete Mellito tipo 2 Indicatori di Processo : Tutti i pazienti arruolati devono avere almeno due dosaggi di Hb glicata nellanno e almeno un fundus oculi nellarco dei due anni Indicatori di risultato 70% dei pazienti arruolati devono avere Hb glicata < 7 se diabetici di recente diagnosi < 8 quelli di vecchia data e essere in terapia con metformina (salvo controindicazioni) Ipertensione Arteriosa Indicatori di Processo : Tutti i pazienti arruolati devono avere almeno due misurazioni di PA e seguire la terapia secondo PDTA Indicatori di risultato 70% dei pazienti arruolati devono avere valori di PA nel range di normalità Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano19

20 Progetto Dote Sanitaria con MMG 4 Caratteristiche fondamentali del Progetto: Condiviso con i rappresentanti dei principali Sindacati della MG Partecipazione volontaria dei MMG (346 su 1116) I MMG partecipanti riceveranno un bonus secondo il numero di pazienti seguiti correttamente secondo PDTA per un anno e inviati a specialisti solo quando previsto Lo scopo principale è di implementare le pratiche cliniche EB e lappropriatezza nella medicina del territorio Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano20

21 IL PAZIENTE FRAGILE Definizione, bisogni e risorse ADI: modalità, possibilità, limiti Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano21

22 ADI: modalità, possibilità, limiti (1) N° utenti in ADI anno 2009: 6834 Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano22 Anno 2008 Anno 2009 Utenti > 75 anni Utenti > 75 anni77%74% Utenti < 75 anni 23%26%

23 ADI: modalità, possibilità, limiti (2) CHE COSE: L'assistenza domiciliare integrata è un servizio erogato direttamente a casa dell'utente, che comprende a seconda dei casi prestazioni infermieristiche, riabilitative, medico specialistiche e socio-assistenziali. E caratterizzato da vari livelli di intervento, che dipendono dalle specifiche necessità di cura del paziente. Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano23

24 ADI: modalità, possibilità, limiti (3) PRINCIPALI OBIETTIVI DELLADI Dare una risposta coerente ed adeguata a specifici bisogni di salute. Contribuire alla realizzazione della continuità e dellintegrazione dellassistenza. Coinvolgere attivamente le risorse formali e informali del paziente (familiari, amici, volontari). Mantenere il paziente nel proprio ambiente di vita Evitare istituzionalizzazioni e ricoveri ospedalieri non giustificati. Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano24

25 ADI: modalità, possibilità, limiti (4) CHI SONO I DESTINATARI: Soggetti in condizione di non autosufficienza o ridotta autosufficienza (permanente o temporanea), derivante da patologie a medio o lungo decorso o da patologie acute trattabili al domicilio che necessitano di prestazioni infermieristiche, riabilitative, medico specialistiche associate o meno a prestazioni socio-assistenziali. Pazienti terminali oncologici e non Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano25

26 ADI: modalità, possibilità, limiti (5) CRITERI DI ELEGGIBILITA: Non deambulabilità (permanente, transitoria) Non trasportabilità (per motivi clinici, abitativi, familiari) Idoneità delle condizioni socio-ambientali dellassistito Assenza della necessità di interventi altamente specialistici o di tecnologie complesse che impongono il ricovero ospedaliero Consenso del paziente Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano26

27 ADI: modalità, possibilità, limiti (6) LE PRESTAZIONI IN ADI SONO: attivate dal MMG/PLS erogate da Enti Gestori Pattanti (EGP) accreditati dalla ASL. Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano27

28 IL PAZIENTE FRAGILE Definizione, bisogni e risorse La Rete dei Servizi a sostegno della famiglia Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano28

29 Le tipologie di offerta Attività di prevenzione Medicina Generale Specialistica ambulatoriale Cure Domiciliari (Ospedalizzazione Domiciliare, ADI, Assistenza sanitaria estemporanea, Assistenza sociale) Servizi Sociali Centri ricreativi Centri Diurni Integrati Day Hospital Ospedale per acuti Ospedale a media intensività Lungodegenza (bassa intensità) Riabilitazione (specialistica, generale-geriatrica, di mantenimento) RSA - RSD Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano29

30 Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano30 Aziende Ospedaliere Degenza ordinaria, diurna, ambulatoriale Strutture intermedie Strutture ospedaliere di lungodegenza Ricoveri prolungati o di convalescenza post dimissione ospedaliera Riabilitazione intensiva Istituto di riabilitazione Degenza ordinaria, diurna, ambulatoriale, domiciliare Medico di Medicina Generale Gruppi di Cure primarie Ospedalizzazione domiciliare Assistenza Domiciliare Integrata Alta, media, bassa intensità Assistenza domiciliare comunale Titoli Assegno di accompagnamento Buono sociale e Voucher sociale Voucher socio sanitario Telesoccorso Centro Diurno Integrato Ricoveri di sollievo per la famiglia Assistenza notturna Alloggi protetti Hospice Residenza Sanitaria AssistenzialeVolontariato PUBBLICO, PRIVATO SOCIALE, PRIVATO ACCREDITATO Comunità alloggio

31 EQUIPE E RETE DEI SERVIZI Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano31 ADI CMA Ospedale LdR RSA Day Hospital Ambulatorio Visita Specialistica Cambio catetere Igiene personale Riabilitazione UVA

32 EQUIPE E RETE DEI SERVIZI (1) Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano32

33 EQUIPE E RETE DEI SERVIZI (2) SERVIZI TERRITORIALI ADI Servizi comunali ( SAD - Pasto a domicilio…) Telesoccorso Protesica ( maggiore e minore) Portierato sociale - custodi socio-sanitari Ufficio Badanti (www.comune.milano.it/servizisociali)www.comune.milano.it/servizi SERVIZI SEMIRESIDENZIALI Centri Diurni Integrati Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano33

34 EQUIPE E RETE DEI SERVIZI (3) SERVIZI RESIDENZIALI RSA ( ricoveri di lungodegenza, ricoveri temporanei di sostegno …) SERVIZI DI SOSTEGNO ALLA FAMIGLIA invalidità civile ( indennità di accompagnamento - legge 104) Legge 23/99 (www.asl.milano.it Buono famiglia (www.asl.milano.it - Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano34

35 EQUIPE E RETE DEI SERVIZI (4) CONTINUITA DELLE CURE Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano35

36 EQUIPE E RETE DEI SERVIZI (5) Premessa necessaria per assicurare la continuità delle cure è che i diversi attori siano in comunicazione tra di loro. Questo si chiama RETE DEI SERVIZI Dott. G. Walter Locatelli - Direttore Generale ASL Milano36


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