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SONO I DRG E IL SISTEMA TARIFFARIO ATTUALE STRUMENTI VALIDI SU CUI BASARE I RAPPORTI TRA PUBBLICO E PRIVATO IN NEFROLOGIA? MARINO NONIS Direttore Sanitario.

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1 SONO I DRG E IL SISTEMA TARIFFARIO ATTUALE STRUMENTI VALIDI SU CUI BASARE I RAPPORTI TRA PUBBLICO E PRIVATO IN NEFROLOGIA? MARINO NONIS Direttore Sanitario Ospedale Fatebenefratelli Isola Tiberina, ROMA UDINE, febbraio 2006

2 I. La domanda I. La domanda II. Il problema della remunerazione dellassistenza II. Il problema della remunerazione dellassistenza III. ICD-9-CM e DRG in Nefrologia III. ICD-9-CM e DRG in Nefrologia IV. Considerazioni finali e risposta IV. Considerazioni finali e risposta

3 I. La domanda e KEY WORDS

4 I.1. DRGs (Diagnosis Related Groups)

5 SISTEMI DI VALUTAZIONE DI CASE-MIX IN EUROPA PaeseSistema di codifica Sistema di case-mix NOTE FRANCIAICD-10DRG Groupes Homogenes de Maladies GHM ITALIAICD-9-CMDRG Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi ROD SPAGNAICD-9-CMDRG Grupos Relacionados per el Diagnostico GRD GERMANIA ICD-10G-DRG German Diagnosis Related Groups GRD UKICD-10 HBG & HRG Health benefit Groups HBGs e Healthcare Resource Groups HRGs OLANDAICD-9-CMDBC Diagnose Behandeling Combinate DBC NORD EUROPA ICD-9-CM ICD-10 Nord DRG Nordic Diagnosis Related Groups NORD DRG

6 Che cosa significa fare riferimento al sistema dei DRGs? n n EVIDENTEMENTE VUOL DIRE CERCARE DI DESCRIVERE LATTIVITA SANITARIA, CON PARTICOLARE ATTENZIONE ALLOSPEDALE n n DA QUESTO PUNTO DI VISTA FONDAMENTALE FU LINTUIZIONE DELLING. R.L. FETTER RIGUARDO ALLA LETTURA DEL PROCESSO DI PRODUZIONE DI SERVIZI IN OSPEDALE

7 LA LOGICA DELLA PRODUZIONE IN OSPEDALE: lintuizione di R.L. FETTER riguardo al CASE-MIX Fattori di produzione: -Paziente -Lavoro -Capitale Singole prestazioni: -Esami -Visite -Pasti -Giornate Ecc. SINGOLI PACCHETTI O GRUPPI DEFINITI DAI SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE: DRG ecc. CASE-MIX INPUTOUTPUT OUTCOME Funzione di APPROPRIATENESS

8 CARATTERISTICHE DEL SISTEMA DEI DRGs E DISTRIBUZIONE DEL RISCHIO FINANZIARIO n n SI UTILIZZANO I DATI ROUTINARI INERENTI I RICOVERI IMPORTANZA DELLA SDO n n IL PAGAMENTO A TARIFFA PREDETERMINATA (PPS) COMPORTA RISCHI PER LEROGATORE NONCHE PER IL COMMITTENTE; PER LEROGATORE (singolo IRC): se non si rientra nei costi e nel rimborso medio… è la FINE!!! RISCHIO FINANZIARIO PER IL COMMITTENTE (Regione): a fronte di un corretto ed appropriato uso della prestazione, ci può senzaltro essere lo splafonamento del fondo!!! RISCHIO FINANZIARIO

9 RISCHI NELLA GESTIONE DEL SISTEMA PPS/DRG in ITALIA n n Applicazione a strutture pubbliche e private accreditate al SSN (formale?); n n Applicazione allambito DH/DS, nonché alla riabilitazione (e comunque al di fuori dellOspedale per acuti); n n Assetto REGIONALE del SSN: possibili modelli assistenziali diversi da regione a regione; n n NECESSITA DI UNA EFFETTIVA MANUTENZIONE DEL SISTEMA NEL CORSO DEL TEMPO! (vedi esperienza USA HCFA-CMS) n n PROBLEMA DISTINZIONE TRA GRAVITA/COMPLESSITA CASISTICA vs. INEFFICIENZE ORGANIZZATIVE (vedi grafico)

10 Distribuzione della durata di degenza e dei costi entro i DRG Fonti di variabilità residua intraDRG: 1. Specificità clinica ICD-9-CM 2. Qualità compilazione SDO 3. Significatività clinica dei DRG 4. Variabilità della pratica assistenziale Durata degenza/Costi N° pazienti Media/TARIFFA Zona A Zona B Zona C

11 I.2. Sistema Tariffario (ATTUALE)

12 QUALE IL SISTEMA TARIFFARIO ATTUALE, p.e. IN NEFROLOGIA? AMMESSO CHE SI PARLI DI U.O. OSPEDALIERA: - - ASSISTENZA OSPEDALIERA: - - ricoveri ordinari (drg, 1997) - - ricoveri a ciclo diurno o DH (drg, 1997) - - ASSISTENZA SPEC. AMBULATORIALE: - - nomenclatore tariffario SSN (1997) - - ALTRA ASSISTENZA (p.e.:) - - programmi speciali regionali (ad hoc) - - assistenza domiciliare (ad hoc) - - altro (ad hoc)

13 ALCUNE CONSIDERAZIONI SUL SISTEMA TARIFFARIO ATTUALE Convivono (vedi oltre) meccanismi di remu- nerazione distinti e talora in contraddizione (ovvero con incentivi diversi) !!! - -QUOTA CAPITARIA; - PAGAMENTO A TARIFFA; peraltro diversamente combinati a seconda che si tratti di pubblico o privato nonché di assistenza ospedaliera o meno. Il tutto complicato dalla GEOGRAFIA ovvero Regione di residenza dellassistito.

14 I.3. Base per i RAPPORTI PUBBLICO-PRIVATO

15 QUALE IL CONTESTO DEL RAPPORTO PUBBLICO PRIVATO NEL SSN ITALIANO? FORMALMENTE SI TRATTA DI UN RAPPORTO PARITARIO, IN CUI SIA LE STRUTTURE PUBBLICHE CHE PRIVATE SONO ACCREDITATE PRESSO IL SSN. E realmente così in tutte le regioni?

16 IL PROBLEMA DELLACCREDITAMENTO Una provocazione: Che ne è di una struttura pubblica non più in possesso dei requisiti di accreditamento?

17 I.4. NEFROLOGIA

18 Elementi caratteristici della disciplina NEFROLOGIA in ospedale 1. 1.Disciplina afferente allAFO MEDICA 2. 2.Generalmente ha un servizio di EMODIALISI 3. 3.Produce prestazioni di: - ricovero ordinario (DRG) - ricovero in DH/DS (DRG) - specialistica ambulatoriale - DEA correlate o comunque di PS

19 Elementi caratteristici della disciplina NEFROLOGIA nel territorio 1. 1.Correlata o meno (con + o – problemi) a UO ospedaliera; 2. 2.Talora legata a servizi di EMODIALISI EXTRA OSPEDALIERA 3. 3.Correlata allassistenza domiciliare 4. 4.Erogante prestazioni di specialistica ambulatoriale o per programmi speciali 5. 5.Senzaltro problemi di definizione del FINANZIAMENTO/REMUNERAZIONE

20 II. CONSIDERAZIONI di METODO e di CONTESTO

21 II.1. Il nodo della TARIFFA, ovvero levoluzione dellart. 8 DL 502/92 e succ.ve modif.

22 ART. 8, comma 5 D.Lvo 502/92 (e D.Lvo 517/93) (…) Con questi soggetti (propri presidi e con le strutture accreditate pubbliche e/o private), lUNITA SANITARIA LOCALE intrattiene rapporti fondati sulla corresponsione di un corrispettivo predeterminato a fronte della prestazione resa, con leccezione dei MMG e Pediatri di libera scelta (…)

23 ART. 8, sexies, comma 1 D.Lvo 502/92 rivisto dal D.Lvo 229/99 REMUNERAZIONE Le strutture che erogano assistenza ospedaliera ed ambulatoriale del SSN sono finanziate secondo un ammontare globale predefinito indicato negli accordi contrattuali di cui allart. 8 quinquies e determinato in base alle funzioni assistenziali ed alle attività svolte nellambito e per conto della rete dei servizi di riferimento. Ai fini della determinazione del fondo globale delle singole strutture, le funzioni assistenziali di cui al comma 2 sono remunerate in base al costo standard di produzione del programma, mentre le attività di cui al comma 4 sono remunerate in base a tariffe predefinite per prestazione.

24 II.2 Il problema della MISURA dellassistenza nonché REMUNERAZIONE

25 Più correttamente sono oggi possibili 2 tipologie di remunerazione: COMMA 2, PER PROGRAMMI ASSISTENZIALI: a. A forte integrazione ospedale-territorio o sanitario-sociale, patologie cronico degenerative; b. Elevata personalizzazione o servizio; c. Partecipazione a programmi di prevenzione; d. Assistenza per malattie rare; e. Attività con rilevanti costi dattesa, ivi compreso il sistema emergenza sanitaria; f. Programmi sperimentali di assistenza; g. Trapianti dorgano, tessuto e m.o.

26 …e il comma 4 (nonché comma 3) PER TARIFFA La remunerazione delle attività assistenziali diverse da quelle di cui al comma 2 è determinata in base a tariffe predefinite, limitatamente agli episodi di assistenza ospedaliera per acuti erogata in regime di degenza ordinaria e a ciclo diurno, e alle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, fatta eccezione per le attività rientranti nelle funzioni di cui al comma 3.

27 II.3. Il contesto organizzativo

28 LE 3 A 1 A AUTORIZZAZIONE 2 A ACCREDITAMENTO 3 A ATTIVITA (piano di)

29 LASSETTO FEDERALE DEL SSN ITALIANO LA MODIFICA DEL TITOLO V DELLA COSTITUZIONE HA GIA SANCITO CHE LA MATERIA DI ASSISTENZA SANITARIA E COMPETENZA ESCLUSIVA DELLE REGIONI/PP.AA.

30 II.4 OSPEDALE e TERRITORIO

31 OSPEDALE E TERRITORIO: problemi di remunerazione MENTRE SONO CHIARI GLI AMBITI DELLA REMUNERAZIONE (NONCHE LE MODALITA) IN OSPEDALE, NON E COSI PER IL TERRITORIO O COMUNQUE AL DI FUORI DELLOSPEDALE.

32 LA CONTINUITA ASSISTENZIALE La compresenza di strutture assistenziali (MMG, ospedale e territorio) con sistemi di remunerazione e con incentivi diversi, può limitare leffettiva integrazione e quindi la CONTINUITA ASSISTENZIALE (continuum of care), dimensione invece indispensabile per lefficacia e lOUTCOME della assistenza, soprattutto in ambito nefrologico.

33 III. La NEFROLOGIA nellICD-9-CM 2002 e DRG vs. 19

34 ICD-9-CM (2002) SI E FINALMENTE PROVVEDUTO (2005) DA PARTE DEL MINSAL (con la Regione Lombardia) ALLA TRADUZIONE DELLA NUOVA VERSIONE DEL MANUALE ICD-9- CM, RELATIVO ALLANNO FISCALE USA 2002: LA PRECEDENTE VERSIONE RISALIVA AL 1997 (tradotta in Italia nel 2000)

35 DRG (vs.19) Rispetto allintroduzione dei DRG (versione 10 HCFA, USA 1993) nel 1995 (ex L. 724/94), finalmente la Conferenza Stato Regioni- PP.AA., ha provveduto allaggiornamento per cui nel 2006 si adotta, per tutto il SSN, la versione 19, relativa allanno fiscale USA 2002.

36 DRG della MDC 11 Partizione Chirurgica (14 gruppi da 302 a 315) NmdcTDescrizione DRGDMRW 19RW 10Diff CTrapianto renale 9,33,3283,885 - (-) 30311CII su rene e uretere e interventi maggiori su vescica, per neoplasia 92,4882,653 = (-) 30411CII su rene e uretere e II maggiori su vescica, no per neoplasia maligna con CC 9,72,4622,410 = (-) 30511CII su rene e uretere e II maggiori su vescica, non per neoplasia maligna no CC 3,81,1501,155 = (-) 30611CProstatectomia, con CC 6,21,2991,274 = (+) 30711CProstatectomia, senza CC 2,20,6050,690 = (-) 30811CInterventi minori sulla vescica, con CC 6,91,6901,432 = (+) 30911CInterventi minori sulla vescica, senza CC 2,30,8940,729 = (+) 31011CInterventi per via transuretrale, con CC 4,71,1370,888 + (+) 31111CInterventi per via transuretrale, senza CC 1,80,5960,515 = (-) 31211CInterventi sull'uretra, età > 17 anni con CC 4,81,0780,808 + (+) 31311CII sull'uretra, età > 17 anni senza CC 2,30,6580,462 + (+) 31411CInterventi sull'uretra, età < 18 anni 2,30,4940,439 = (+) 31511CAltri interventi sul rene e sulle vie urinarie 8,32,1552,036 = (+)

37 DRG della MDC 11 Partizione Medica (18 gruppi da 316 a 333) nmdcTDescrizione DRGDMRW 19RW 10Diff MInsufficienza renale 7,31,3751,290 = (+) 31711MRicovero per dialisi renale 2,90,6130,508 = (+) 31811MNeoplasie del rene e vie urinarie con CC 6,61,1721,124 = (+) 31911MNeoplasie rene e vie urinarie senza CC2,80,5850,507 = (+) 32011MInfezioni app. urinario, > 17, con CC5,60,8590,981 = (-) 32111MInfezioni app.urinario,> 17, senza CC3,90,5560,625 = (-) 32211MInfezioni app. urinario, età < 18 anni 4,30,5270,639 = (-) 32311MCalcolosi urinaria, con CC e/o litotripsia3,30,7970,738 = (+) 32411MCalcolosi urinaria, senza CC 1,90,4420,386 = (+) 32511MSegni e sintomi app.urinario, > 17 con CC 40,6340,655 = (=) 32611MSegni e sintomi app.urinario, > 17, no CC 2,70,4120,415 = (=) 32711MSegni e sintomi app. urinario, < 183,20,3700,704 - (-) 32811MStenosi uretrale, età > 17 anni con CC 3,90,7260,636 = (+) 32911MStenosi uretrale, età > 17 anni senza CC 20,4460,411 = (+) 33011MStenosi uretrale, età < 18 anni 1,60,3190,283 = (+) 33111MAltre diagnosi app. urinario, > 17, con CC 61,0640,977 = (+) 33211MAltre diagnosi app.urinario, > 17 senza CC 3.40,6060,535 = (+) 33311MAltre diagnosi app.urinario, età < 18 anni5.30,7910,959 = (-)

38 ICD-9-CM (2002) e DRG (vs.19) Non ci sono particolari variazioni sia in termini di codici ICD9CM che di gruppi finali DRG. Alcune modifiche nel mix di codici ICD9CM dei gruppi finali (che sono gli stessi) e nel RW dei medesimi. Si attende peraltro il nuovo decreto sulle tariffe a superamento del DM

39 Versioni e gruppi finali MEDICARE-DRG USA: Versione Medicare DRG Medicare DRG Anno fiscale di validità Anno fiscale di validità Intervallo gruppi finali Intervallo gruppi finali Numero DRG

40 Importanza di revisione e manutenzione, nonché controllo dei sistemi di classificazione SDO correlati A quindici anni dallintroduzione della SDO (1991) ed oltre 10 dei DRG, appare evidente (vedi esperienza USA) la necessità di una funzione di manutenzione continua. Il passaggio dallICD-9-CM 1997 alla 2002, nonché dei DRG dalla vs. 10 alla 19, non può essere episodico, ma deve rappresentare un impegno costante di REGIONI e MINSAL, fondamentale per la corretta gestione del sistema.

41 IV. RISPOSTA e/o CONSIDERAZIONI FINALI

42 (1) I DRGs o comunque i sistemi di misura del case-mix delle aziende sanitarie rappresentano una risposta alle esigenze di conoscenza e controllo delle attività sanitarie, parte importante del sistema di welfare state. Sistemi analoghi ai DRG sono oggi comunemente in uso in tutti i paesi dell Unione Europea o comunque dellarea OCSE.

43 (2) La nuova frontiera dei diversi sistemi sanitari è proprio sulla misura e valutazione degli OUTPUTS (ancor meglio su OUTCOMES) dellattività sanitaria, indipendentemente dalla natura pubblica o privata di chi eroga il servizio.

44 (3) La dimensione trasversale della NEFROLOGIA, tra ospedale e territorio, nonché tra pubblico e privato, può costituire paradigma od esempio dellintervento sanitario in un ambito, (come quello delle nefropatie), ad alto e significativo impatto sociale e con importanti risvolti sul sistema sanità.

45 Grazie per lattenzione!


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