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MODELLI SANITARI CONFRONTI. Argomenti 1.Modelli organizzativi 2.Sistemi di pagamento 3.Sistemi di finanziamento 4.Confronto fra diversi paesi 5.Evoluzione.

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1 MODELLI SANITARI CONFRONTI

2 Argomenti 1.Modelli organizzativi 2.Sistemi di pagamento 3.Sistemi di finanziamento 4.Confronto fra diversi paesi 5.Evoluzione del SSN in Italia

3 Modelli organizzativi

4 Tradizionalmente si distinguono tre modelli organizzativi base Modelli organizzativi Pubblico: finanziamento pubblico con la fiscalità generale e produzione pubblica, sistema sanitario è tendenzialmente universale, lo Stato tende ad intervenire per coprire le categorie prive di capacità contributive.  modello bismarkiano, basato su assicurazioni obbligatorie (mutue)  modello beveridgiano, tipico dei SSN originari inglese e italiano, prima delle riforme degli anni ’90 Assicurativo privato (ad es. in USA): programmi con polizze private + programmi pubblici per specifiche porzioni della popolazione (“anziani”, “poveri”).  Logica di welfare residuale, con una copertura sanitaria limitata. Misto: programmi pubblici per le prestazioni base (livelli essenziali) + programmi privati con mutue per le prestazioni integrative. Strutture deintegrate, finanziate con tariffe standard, a rimborso prospettico.

5 Modelli organizzativi Cruciale per la valutazione dei vari sistemi è la nozione di Copertura sanitaria Questa può essere concepita in termini di: Larghezza - ampiezza della popolazione cui è garantita la cura della salute Profondità - numero e caratteristiche dei servizi inclusi nella copertura Altezza - ammontare di costi direttamente sostenuti dal SSN (quindi non direttamente pagati dai pazienti)

6 Modello Pubblico – Due tipi Social Security Health Care System (SSH) Sistema Sanitario di Sicurezza Sociale Germania – Bismarck Basato sulle assicurazioni sociali obbligatorie e pertanto è finanziato mediante premi assicurativi (tramite quota di tasse prelevate dallo stipendio) Organizzato secondo linee di mercato o quasi mercato, quindi minore influenza pubblica e partecipazione pluralista, con forte influenza dei fornitori di servizi sanitari e delle assicurazioni. Un sistema mutualistico categoriale dà luogo ad un modello contrattuale (vedi prossime slides) Maggiore debolezza: la mancanza di un centro di potere, che rende difficile il controllo dei costi

7 Modello Pubblico – Due tipi National Health Services (NHS) Servizio Sanitario Nazionale (SSN) Inghilterra – Beveridge Basato su 3 principi:  universalità di accesso ai servizi sanitari,  finanziamento del sistema attraverso la fiscalità generale,  gratuità delle prestazioni nel punto di erogazione Lo Stato si assume la responsabilità della salute dell’intera popolazione e la spesa sanitaria viene inclusa nel bilancio dello Stato Viene enfatizzato il concetto di equità: uguale trattamento per uguale bisogno, che porta ad una maggiore omogeneità dei servizi sul territorio Organizzazione spesso parte di una forma gerarchica burocratica a piramide con l'assistenza sanitaria primaria alla base e gli ospedali ad alta tecnologia al vertice + rigorosa suddivisione geografica L’accesso alle cure specializzate dipende dalla scelta di un medico di famiglia che svolge la cosiddetta funzione di “gatekeeper” Gli ospedali sono di proprietà statale e i singoli medici realizzano dei contratti con il NHS Maggiore debolezza: il rischio di sotto-finanziamento

8 Modello Pubblico – Due tipi Nota Bene I due modelli nella realtà stanno convergendo:  l’intervento dello Stato nei sistemi mutualistici li rende sempre più simili a quelli pubblici,  i sistemi pubblici per ragioni di efficienza ricercano sempre più uno spazio da affidare ai privati.

9 Modello Privato L’onere delle prestazioni sanitarie è sostenuta direttamente o indirettamente dagli utenti La medicina privata o di mercato porta a:  onerosità  in USA a maggior spesa sanitaria pro capite corrisponde una spesa sanitaria più alta rispetto al PIL  utilizzo acritico delle nuove tecnologie  elevati redditi professionali medici  forti spese amministrative  basso livello di equità  in USA (con i dati di qlche anno fa), su 275 mln di persone, 40 mln non hanno copertura sanitaria

10 Modello Misto Attualmente, in tutti i paesi europei operano sistemi sostanzialmente misti. Anche il sistema americano, una volta attuata la riforma proposta da Barack Obama, si accinge a divenire un sistema misto.

11 Modello Misto Elementi distintivi: I criteri con cui si può attribuire maggiore o minore libertà individuale di scelta, cioè i criteri con cui:  viene assegnato il medico di base, cioè l’agente ordinativo le prestazioni,  viene effettuata, e con quali vincoli, la scelta della struttura presso la quale ottenere servizi di cura, diagnostici, specialistici e ospedalieri Modalità di finanziamento dei “providers” Modalità di organizzazione dell’offerta dei farmaci, di definizione dei relativi prezzi e delle forme di partecipazione da parte dell’utente al loro pagamento

12 Modello Misto – Tre tipi di organizzazione A rimborso Le Assicurazioni mutualistiche (o le regioni) rimborsano i consumatori-pazienti dopo che questi hanno usufruito delle prestazioni presso i providers che possono essere sia pubblici sia privati. I providers sono remunerati con prezzi amministrati pagati dai pazienti stessi. Integrato Lo stato (o la regione) costituisce, insieme ai fornitori, un’unica struttura connessa e integrata all’interno della pubblica amministrazione. I pazienti non pagano le prestazioni, che sono finanziate attraverso la fiscalità generale, e hanno limitata possibilità di scelta delle strutture. I fornitori sono finanziati al costo dei fattori impiegati o a budget. Contrattuale L’Assicurazione (lo stato o la regione) è separata dai fornitori che possono essere pubblici o privati accreditati. I providers sono finanziati, sulla base di contratti di fornitura, secondo prezzi delle prestazione prefissati ex-ante e standardizzati. I consumatori-pazienti hanno, a secondo dei casi, libertà di scelta delle strutture a cui rivolgersi.

13 Modello Misto - Organizzazione integrata In un sistema integrato: Si favorisce le capacità di coordinamento dell’ente programmatore, limitando gli interessi in conflitto che emergono tra gli attori coinvolti Si limitano i processi di manipolazione della domanda di assistenza (spesso non determinabile in modo oggettivo) Svantaggi: Inconvenienti delle strutture complesse Alto livello di burocratizzazione Alti costi amministrativi Ingerenza della politica Incentivi inadeguati in direzione dell’efficienza

14 Modello Misto – Organizz. Contrattuale - I “quasi-mercati” Quasi-mercati (QM) = mercati interni con concorrenza amministrata Assetto del modello contrattuale largamente diffuso in Europa che punta alla valorizzazione degli interessi in conflitto Organizzazione di tipo contrattuale  De-integrata  I “quasi-mercati”

15 Modello Misto – Organizz. Contrattuale - I “quasi-mercati” Tre obiettivi: Limitare ruolo produttivo dello Stato  solo finanziatore o acquirente di servizi. Vengono definite le prestazioni ritenute appropriate sulla base di indirizzi tecnici. Deve essere garantita l’appropriatezza della domanda. Deve essere garantita la corretta combinazione tra componenti sociali e sanitarie. Sviluppare concorrenza tra istituzioni pubbliche e tra pubbliche e private (o organismi no-profit), sulla qualità, dato che comunque il prezzo è generalmente fisso  Contrapposizione ASL (Regione) e Aziende ospedaliere Per tutti gli erogatori: indispensabile un “accreditamento” per: controllare la qualità delle prestazioni, differenziare le caratteristiche dei servizi offerti, contenere il potere negoziale dell’offerta Dare voce ai destinatari delle prestazioni, attraverso le mutue di categoria che operano come degli sponsor dei pazienti, valorizzando la “domanda” e aumentando le possibilità di scelta

16 Modello Misto – Organizz. Contrattuale - I “quasi-mercati” Svantaggi: I providers tendono ad attuare forme di “cream skimming” (discriminazione degli utenti in base al rischio) Quindi occorrono forme di controllo, una notevole capacità “regolare” il mercato interno (tramite budget, contrattazioni ecc.) e l’istituzione di specifiche Authority Conseguente necessità di un’organizzazione complessa e pertanto di elevati costi Inoltre, contrariamente alle aspettative, si sono manifestati considerevoli aumenti di spesa pubblica, causati da “over-spending” e dal fenomeno dell’induzione della domanda da parte dell’offerta, messa in atto dagli erogatori tesi ad accaparrarsi “clientela”.

17 Modello Misto – Organizz. Contrattuale - I “quasi-mercati” Sistemi in cui sono state inserite solo limitate misure pro-concorrenziali Sistemi in cui le riforme pro- concorrenziali di fatto non sono state attuate compiutamente, pur essendo state avviate Sistemi in cui la struttura dei quasi-mercati è ormai stabilizzata e confermata

18 Sistemi di pagamento

19 Diverse formulazioni dei sistemi di pagamento delle prestazioni Retrospettivi, a copertura della spesa sostenuta:  rischio di impresa a carico dell’ente finanziatore  non incentivano il contenimento dei costi dei trattamenti,  non inducono a bassi standard qualitativi Prospettici, tipo tariffe standardizzate:  rischio di impresa a carico degli erogatori  incentivano il contenimento dei costi,  se non soggetti a controlli sulle performance e budgettari e ad efficaci sistemi di accreditamento, possono indurre a limitare gli standard qualitativi (ad es. abbattendo la durata delle degenze, estendendo il numero dei casi trattati)

20 Sistemi di finanziamento

21 I sistemi di finanziamento in un modello misto tendono a modellare un sistema a “tre pilastri”, distinguendosi per le dimensioni assunte dai tre. Il SSN italiano tende (chissà se continuerà in futuro…) a privilegiare il primo, limitando il secondo, senza però riuscire contenere il terzo.

22 Sistemi di finanziamento La logica assicurativa pervade tutti i sistemi di finanziamento della sanità, anche quelli esclusivamente pubblici. La spesa sanitaria va infatti a finanziare un’attività di copertura di un rischio, quello della malattia, copertura che deve essere per lo più garantita a tutti gli individui. In particolare si distinguono le seguenti forme di finanziamento: Premi assicurativi in caso di assicurazione privata facoltativa Community rating insurance (obbligatoria) (CRI), cioè premi assicurativi basati sul rischio medio Payroll taxation (con quote a carico dei datori di lavoro) in caso di assicurazione obbligatoria pubblica Fiscalità generale

23 Sistemi di finanziamento Assicurazione privata facoltativa: meccanismo assicurativo in senso stretto il premio è direttamente e esclusivamente collegato al rischio individuale Community rating insurance (obbligatoria) - premi assic. basati sul rischio medio: esplicita sussidiazione degli alti rischi da parte dei bassi rischi Payroll taxation (con quote a carico dei datori di lavoro) – assic. obblig. pubblica: premio costruito da una quota proporzionale del reddito prodotto dal lavoro. Poiché rischio malattia inversamente correlato a produttività del lavoro e quindi al reddito, anche in questo caso, sussidiazione degli alti rischi da parte dei bassi rischi Fiscalità generale: meccanismo assicurativo molto mitigato, ma di fatto permane. Copertura ex-ante del valore complessivo dei rischi assicurati, commisurati dai livelli essenziali di assistenza

24 Confronto fra diversi paesi

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27 Analizzando i dati forniti dall’OMS possiamo notare come i paesi con una fonte di finanziamento basata sulle assicurazioni sociali (Francia, Germania) spendano di più di quelli che finanziano la spesa sanitaria attraverso le imposte (Spagna, Italia, Danimarca, UK). World health statistics 2008

28 Confronto fra diversi paesi Svariate indagini mettono a confronto i diversi sistemi sanitari, tentando di misurare la loro performance attraverso indicatori. Ad es. Van der Zee e Kroneman hanno realizzato un confronto tra 17 paesi. Risultato: i sistemi basati sull’assicurazione sociale sono più costosi di quelli con NHS, ma le popolazioni con sistemi del primo tipo sono in media sensibilmente più soddisfatte rispetto a quelle con sistemi del secondo tipo. Altra indagine, condotta dall’Università di Milano – Alcune risposte Domanda sulla qualità del medico di famiglia, rispondono “buona”: Francia: 93%, Danimarca: 91%, Spagna: 89%, Germania 88%, UK:88%, (media UE: 84%), Italia: 77% Domanda sulla accessibilità al medico di famiglia, rispondono “facile”: Germania: 94%, Spagna: 94%, Francia: 93%, (media UE: 88%), UK:86%, Italia: 83%, Danimarca: 82%. Domanda sulla qualità dei servizi negli ospedali, rispondono “buona”: Danimarca: 87%, Francia: 83%, Spagna: 82%, Germania: 79%, UK: 77%, (media UE: 71%), Italia: 63%. Secondo un’altra indagine, promossa dall’Anaao Assomed e condotta dalla Swg, il voto che gli Italiani danno al sevizio sanitario, in termini di fiducia, raggiunge una dimensione del 54%. Dato complessivo è fortemente diversificato a seconda delle aree del paese. La Sanità complessivamente sembra funzionare decisamente meglio (sia come percezione che misurata con svariati indicatori) nelle regioni del Nord che in quelle del Centro-Sud, sia per quanto riguarda i servizi ospedalieri, di pronto soccorso, le strutture ospedaliere in generale e le visite specialistiche.

29 Confronto fra diversi paesi World health statistics 2008

30 Confronto fra diversi paesi – Osservazioni Nei paesi con maggiore spesa sanitaria (ad es. Francia e Germania): non c'è funzione di gatekeeping i medici tendono a lavorare da soli il pagamento si basa su fee-for-services, dopo a quota capitaria poco associazionismo da parte dei medici Nei paesi con minore spesa sanitaria (ad es. Spagna e UK): funzione di gatekeeping dal medico di base i medici lavorano in associazione o in team multidisciplinare pagamento a quota capitaria o salario con incentivi Trend comune caratterizzato da: introduzione di una funzione di Gatekeeping da parte del medico di medicina generale una copertura universale del sistema una riduzione dei letti per acuti un maggior decentramento/regionalizzazione progressiva diminuzione degli organismi di gestione un rafforzamento dell’assistenza di base come primo approccio del sistema sanitario e come strumento di controllo/contenimento della spesa tendenza da parte soprattutto dei medici di base all’associazionismo pagamento verso quota capitaria e stipendio

31 Confronto fra diversi paesi – Osservazioni I sistemi sanitari basati sulla prevalenza di assicurazioni private, come in USA, non garantiscono una copertura dei rischi adeguata e sono ormai quasi ovunque integrati da assicurazioni sociali (in tale direzione si muove la riforma portata avanti dal Presidente Obama). Anche i sistemi a pianificazione integrata e centralizzata, “Command & Control”, stentano a raggiungere, per carenze informative e imperfetta diffusione degli incentivi tra gli agenti coinvolti, gli obiettivi prefissati e sono anch’essi generalmente superati (in tale direzione si sono mosse le riforme attuate dai principali paesi europei nel corso degli anni ’90 che hanno dato luogo a sistemi misti).

32 Evoluzione del SSN in Italia

33 Evoluzione del SSN in Italia – Fino al 1974 Sistema di origine mutualistica Funzioni sanitarie ripartite fra: Enti mutualistici (7 principali: 4 lavoratori dipendenti, 3 autonomi) > finanziamento attività diagnosi e cura Province > funzioni controllo igienico + ospedali psichiatrici Comuni > assistenza di base + ospedaliera per indigenti Flussi finanziari

34 Evoluzione del SSN in Italia – Dal 1975 al 1978 L.386/74 Visto il deficit degli enti mutualistici nei confronti degli ospedali, finanziamento dell’assistenza ospedaliera affidato alle Regioni. Funzioni sanitarie ripartite fra: Regioni > assistenza ospedaliera Enti mutualistici > assistenza extra-ospedaliera Province > ospedali psichiatrici + funzioni residue Comuni > assistenza agli indigenti Flussi finanziari

35 Evoluzione del SSN in Italia – Dal 1979 al 1992 L. 833/78 > Nasce il SSN Le Regioni assorbono tutte le competenze Istituzione del FSN (Fondo Sanitario Nazionale) Creazione delle USL (entità prive di personalità giuridica, con carattere politico-tecnico, rimborso gestito a piè di lista) Quota capitaria (= cifra pro capite media che si stima essere necessaria per garantire la copertura finanziaria dei LEA da assicurare a tutti) pura (cioè correlata al nr dei cittadini) Flussi finanziari  Mancata consapevolezza scarsità risorse  Indifferenza delle strutture sanitarie nei confronti della valutazione economica

36 Evoluzione del SSN in Italia – Dal 1992 al 1997 D. Lgs 502/92 e 517/93 Aziendalizzazione: costituzione di  ASL  Personalità giuridica,  Autonomia organizzativa, amministrativa, gestionale e tecnica  Rimborso basato sul nr di prestazioni erogate  Gestione basata su tariffa per prestazione  AO - Requisiti minimi:  presenza di almeno 3 strutture di alta specialità  natura di policlinici universitari  organizzazione in dipartimenti Regionalizzazione: universalismo selettivo Quota capitaria ponderata, cioè correlata al nr dei cittadini e a svariati parametri Competizione: regole di quasi-mercato Flussi finanziari  Aziendalizzazione  Strumenti di governance di tipo privatistico per un graduale processo di razionalizzazione risorse Dipartimenti = unità operative omogenee, affini o complementari, che perseguono finalità comuni e sono tra loro interdipendenti pur mantenendo autonomia e responsabilità professionale Dare a ciascuno secondo i propri bisogni tenendo conto delle caratteristiche socio-demografiche e particolari delle diverse regioni  frequenza consumi sanitari età/sesso,  tassi di mortalità popolazione,  indicatori epidemiologici,  indicatori relativi a particolari situazioni  frequenza consumi sanitari età/sesso,  tassi di mortalità popolazione,  indicatori epidemiologici,  indicatori relativi a particolari situazioni

37 Evoluzione del SSN in Italia – Dal 1997 al 2000 Successive modifiche  atti preparatori alla svolta federalista: 446/97  IRAP (Imposta Regionale Attività Produttive), si applica alle attività d’impresa e non alle persone fisiche. L’imposta è applicata al lordo del costo del personale, essendo proporzionata al fatturato e non all’utile di esercizio; pertanto penalizza le imprese ad alta densità di manodopera, riducendo la redditività Il suo gettito finanzia il 40% della spesa sanitaria italiana. L. 662/96  Razionalizzazione finanza pubblica D. Lgs 229/99 (riforma Bindi) L. 56/2000  Federalismo fiscale (per una maggiore responsabilità ed autonomia regionale)  Soppressione del FSN;  Strumenti di finanziamento:  attribuzione alle regioni del gettito proveniente dalla compartecipazione all’IVA  aumento aliquota addizionale IRPEF  aumento dell’accisa sulla benzina spettante alle regioni  intero gettito dell’IRAP La riforma mantiene inalterati i principi della legge 833/78 (principio dell’uguaglianza, principio della globalità, principio della territorialità) e mira alla razionalizzazione dell’impianto organizzativo del sistema. Tra i vari argomenti: conferma della regionalizzazione e dell’aziendalizzazione, introduzione dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) modifica al sistema di finanziamento esclusività rapporto > scelta impiego pubblico/privato per i medici assunti dal 1/1/2000; per i medici in servizio possibilità di scegliere tra attività libero-professionale all’esterno (privatamente) o all’interno (intramoenia) della struttura di appartenenza accreditamento e logiche di qualità ecc. La riforma mantiene inalterati i principi della legge 833/78 (principio dell’uguaglianza, principio della globalità, principio della territorialità) e mira alla razionalizzazione dell’impianto organizzativo del sistema. Tra i vari argomenti: conferma della regionalizzazione e dell’aziendalizzazione, introduzione dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) modifica al sistema di finanziamento esclusività rapporto > scelta impiego pubblico/privato per i medici assunti dal 1/1/2000; per i medici in servizio possibilità di scegliere tra attività libero-professionale all’esterno (privatamente) o all’interno (intramoenia) della struttura di appartenenza accreditamento e logiche di qualità ecc.

38 Evoluzione del SSN in Italia – Dal 2001 L. 3/01 > Viene completamente riformato il titolo V della Costituzione Art. 117 – Riallocazione funzioni legislative tra i diversi livelli di governo Art. 119 – Ridefinizione delle modalità di finanziamento dei governi decentrati Le funzioni legislative, organizzative e finanziarie attribuite alle regioni vengono fortemente ampliate. Piani di Rientro: finalizzati a riequilibrare i conti dei servizi sanitari regionali (il controllo delle spese era sfuggito) Alcune regioni vengono commissariate Flussi finanziari D. Lgs 154/2008: per le regioni che iniziano il piano di rientro e sono in situazioni di particolare gravità può essere autorizzato un finanziamento che sarà oggetto di recupero Blocco del turn over per 2 anni Riorganizzazione della rete ospedaliera con riduzione di posti letto Introduzione distribuzione diretta dei farmaci Acquisto centralizzato e monitorato dei farmaci Utilizzo tessera sanitaria (appropriatezza) Blocco del turn over per 2 anni Riorganizzazione della rete ospedaliera con riduzione di posti letto Introduzione distribuzione diretta dei farmaci Acquisto centralizzato e monitorato dei farmaci Utilizzo tessera sanitaria (appropriatezza)

39 Considerazioni aggiuntive sul tipo di modello corrente Alla Sanità è stata imposta l’idea di azienda manifatturiera (invece che di servizi), cioè quella meno appropriata (si parla spesso infatti di “salute” come bene prodotto, alla stregua di un qualunque materiale finito, e di beni “consumati”) Il suo obiettivo formale dovrebbe essere la salute della gente, ma il suo obiettivo reale è solo l’equilibrio di bilancio, la gestione delle compatibilità, il risparmio a tutti i costi. In sintesi è stato applicato un modello non orientato alla domanda Le pratiche di contabilità industriale sono dannose alla Sanità. Ad es. in industria l’analisi degli scostamenti nei costi fra valori standard e valori effettivi ha un ruolo fondamentale nel controllo delle performance e nelle decisioni per raggiungere gli obiettivi produttivi. Ma cosa si deve fare se gli scostamenti sono giustificati dalle necessità di cure mediche??? I direttori generali sono spesso lottizzati, cioè non sono scelti sulla base di graduatorie meritocratiche L’aziendalizzazione ha il merito di aver introdotto una coscienza economica che prima non c’era, ma il modo in cui è stata realizzata si è rivelato inadeguato alla natura e complessità della Sanità


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