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Effetti collaterali. A volte, con le migliori intenzioni … Nereo Zamperetti ULSS 6 - Vicenza INFERMIERI E LIMITE Udine - 12 maggio 2014.

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1 Effetti collaterali. A volte, con le migliori intenzioni … Nereo Zamperetti ULSS 6 - Vicenza INFERMIERI E LIMITE Udine - 12 maggio 2014

2 La storia della signora … Luigia.

3 Italian Survey of the Dying of Cancer La storia della signora …, e della signora …, e del signor …, e …

4 4-8 mesi dopo il decesso del paziente, al caregiver principale è stata proposta una intervista sugli ultimi tre mesi di vita del paziente (il caregiver principale è la figura non professionale che ha seguito più da vicino il paziente nei suoi ultimi 3 mesi di vita)

5 il luogo desiderato di decesso (dove vorrebbero morire i pazienti oncologici italiani) %(95% CI) Casa di abitazione91.5(90-93) Altra casa 2.0(1 – 3) Ospedale 4.9(4 – 7) Hospice 0.2(0.1 – 1) RSA 1.4(1 – 3) Ambulanza --

6 il luogo desiderato per aree geografiche Nord ovest Nord est CentroSud %% Casa di abitazione Altra casa Ospedale Hospice RSA Ambulanza----

7 il luogo di decesso (dove muoiono i pazienti oncologici italiani) %(95% CI) Casa di abitazione55.7(49 – 62) Altra casa 2.2(1 – 3) Ospedale34.6(29 – 41) Hospice 0.7(0.3 – 2) RSA 6.5(5 – 9) Ambulanza 0.4(0.1 – 1)

8 il luogo di decesso per aree geografiche Nord ovest Nord est CentroSud %% Casa di abitazione Altra casa Ospedale Hospice RSA Ambulanza

9 Il ricovero del malato terminale … Il ricovero in regime ordinario in una struttura dedicata alla fase acuta di malattia può generare attività inutili e, spesso, dolorose per il malato, in un contesto in cui il criterio decisionale dovrebbe essere improntato all’astensione da tutto ciò che non sia in grado di migliorare la qualità di vita del malato.

10 Trattamento ospedaliero di pazienti morenti nelle ultime 24 ore di vita Sintomi prevalenti: Spossatezza93% Dolore 75% Dispnea 70% Agitazione 50% Prestazioni: Infusioni venose 71% Esami sangue 57% Emotrasfusioni 9% TAC 8% Dialisi 8% Catetere centrale 7% Chemioterapia 4% Toscani et al, 2005

11 DimissioneFrequenza%Frequenza cumulata % cumulata Per decesso ospedaliero A casa Altro Osservatorio regionale per le cure palliative e la lotta al dolore, Regione Veneto – dati Modalità di dimissione dell’ultimo ricovero ospedaliero in malati oncologici - in Veneto

12 Durata in gg. ultimo ricovero ordinario durata e + decesso ospedale % riga decesso domicilio % riga … altra struttura % riga Totale % riga % cumulata Osservatorio regionale per le cure palliative e la lotta al dolore, Regione Veneto – dati

13 Effetti collaterali. A volte, con le migliori intenzioni … Di buone intenzioni è lastricata la strada dell’inferno (K. Marx) Di buone intenzioni è lastricata la strada dell’infermo

14 Limite s. m. [dal lat. limes -mĭtis]. 1. a. Confine, linea terminale o divisoria: il l. fra due stati, fra due territorî; i l. d’un terreno, d’un podere; sino al l. del campo; oltre il l. del bosco. In questo sign., la parola è oggi poco com. o ha valore generico; frequente, invece, nel linguaggio sport., per indicare la delimitazione di un campo di gioco o di una parte di esso. Fuori limite, nel golf, il terreno sul quale è proibito giocare. b. letter. Qualsiasi contrassegno (solco, steccato, cippo, ecc.) che ha la funzione di determinare il confine di un terreno: un sasso antico e grande, Ch’ivi a sorte per limite era posto A spartir campi e tôr lite a’ vicini (Caro). Vocabolario Treccani

15 Il limite come separazione fra due realtà Il limite è ciò che separa e differenzia

16 “Non è ingiustificato il timore che l’assistenza terapeutica, applicata indiscriminatamente, possa superare il limite del reale beneficio per il paziente e produrre una esistenza puramente biologica, in cui la qualità della vita è estremamente bassa, aggiungendosi anzi alle sofferenze insite nella malattia quelle connesse agli stessi trattamenti”. (CNB, Questioni bioetiche relative alla fine della vita umana, 1995)

17 “L'accanimento terapeutico è il segno di una medicina che ha perso il vero obiettivo della cura: una medicina che non si rivolge più alla persona ma alla malattia, e che avverte la morte non come evento naturale ed inevitabile, ma come una sconfitta”. (CNB, Questioni bioetiche relative alla fine della vita umana, 1995)

18 Il medico, anche tenendo conto delle volontà del paziente laddove espresse, deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti diagnostici e terapeutici da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita. CDM, art. 16, Accanimento diagnostico-terapeutico

19 Giovanni Paolo II. Evangelium vitae, 1995

20 Dall’eutanasia va distinta la decisione di rinunciare al cosiddetto accanimento terapeutico, ossia a certi interventi medici non più adeguati alla reale situazione del malato, perché ormai sproporzionati ai risultati che si potrebbero sperare o anche perché troppo gravosi per lui e la famiglia.

21 Si dà certamente l'obbligo morale di curarsi e di farsi curare, ma tale obbligo deve misurarsi con le situazioni concrete; occorre cioè valutare se i mezzi terapeutici a disposizione siano oggettivamente proporzionati rispetto alle prospettive di miglioramento.

22 La rinuncia a mezzi straordinari o sproporzionati non equivale al suicidio o all'eutanasia; esprime piuttosto l'accettazione della condizione umana di fronte alla morte.

23 Limite s. m. [dal lat. limes -mĭtis]. – 2. a. In senso più astratto, confine ideale, livello massimo, al disopra o al disotto del quale si verifica normalmente un determinato fenomeno; per es., in geografia e in biogeografia: l. altimetrico, il confine estremo verticale entro il quale si sviluppano o si estendono particolari fenomeni fisici o biologici;... O l’estremo grado a cui può giungere qualche cosa: l. di carico, il carico massimo che può sopportare una struttura, un veicolo, ecc.; l. di udibilità, l. di tolleranza, ecc.); l. elastico o l. di elasticità, l. di snervamento, l. di rottura, … Vocabolario Treccani

24 Limite s. m. [dal lat. limes -mĭtis]. – O, infine, il termine spaziale o temporale o comunque quantitativo che non può o non deve essere superato, o il cui superamento ha per effetto un mutamento di condizioni: limiti d’età, l’età alla quale cessano oppure hanno inizio determinati diritti o rapporti (per es., andare in pensione per raggiunti l. d’età); porre un l. alle spese; la discussione non può essere esaurita nei l. di una seduta (o non può essere riassunta nei l. di un articolo); … con altro senso, nello sport, abbassare, superare un l., ottenere un risultato migliore di quello precedentemente ottenuto da altri atleti (o dall’atleta stesso), battere un primato. Vocabolario Treccani

25 Il limite come termine Il limite è ciò che identifica la terapia

26 (Diderot et D’Alembert, Enciclopedie)

27 La morte (limite assoluto) rimane una realtà ineludibile dell’esistenza umana. Il poter manipolare il processo del morire non equivale sempre a sconfiggere la morte né, purtroppo, a riaffermare la vita.

28 scopo della medicina è combattere la malattia e la morte: la malattia è l’oggetto della cura. ?

29 la malattia è l’oggetto della cura? … la persona diventa un accidente della malattia, il substrato biologico che permette alla malattia di manifestarsi ed attraverso cui la malattia può e deve essere combattuta con ogni mezzo.

30 la malattia è l’oggetto della cura? … diventa impossibile gestire un limite, anche nelle situazioni più disperate.

31 la malattia è l’oggetto della cura? … la persona inguaribile può/deve essere abbandonata.

32 i limiti fanno paura, mettono angoscia

33 i limiti sono costitutivi dell’umano, da sempre punti di riferimento imprescindibili (e per questo utili) per gestire la terapia

34 Il limite come termine Il limite è ciò che identifica la mia storia

35 noi, terapeuti, entriamo “con prepotenza” in storie che non sono nostre, determinandone la qualità dell’esito.

36 θερᾰπεία -ας, ἡ [θεραπεύω] servizio, cura, ossequio, rispetto, culto PLAT. Phaedr. 255a., Rp. 427b (per gli dèi), Leg. 886c (per i genitori), al. ISOCR (per gli dèi) ecc. | τοῦ σώματος θ. cura del corpo (ginnastica e medicina) PLAT. Gorg. 464b; ἡ περὶ τὸ σῶμα θ. cura del corpo PLUT. Alex (lavacri, profumi, vesti); ἐν ἐσθῆτι καὶ θεραπείᾳ οὐ τῇ τυχούσῃ in vesti e ornamenti eleganti XEN. Mem ; ἡμέραι τῆς θεραπείας giorni della purificazione o della cura del corpo VT. Esth. 2.12; τὰ ἱμάτια τῆς θεραπείας vesti da schiava VT. Esth. 5.1 // religione, culto, credo EUS1. VC.2.24 ecc. // cura, premura, attenzioni THUC ISOCR ecc.; ἐν θεραπείᾳ εἶχον trattavano con grande cura THUC ; τὸν μὲν Καλλίβιον ἐθεράπευον πάσῃ θεραπείᾳ servivano Callibio con ogni premura (o si mostravano servili verso) XEN. Hel // cura, governo, trattamento, di animali PLAT. Euthyph. 13a ARISTOT. HA. 578a 7 PLUT. Praec. 823e | di piante PLAT. Theaet. 149e THPHR. HP // manutenzione, di cose ISYLL (IIIa) ecc. | preparazione, di farmaci DIOSC // med. cura, trattamento HP. Art. 80, al. PLAT. Prot. 354a ecc. | fig. θ. τοῦ ἔρωτος rimedio alla passione CHARIT // collett. servitù, scorta di gente HDT , al. POL ecc.; σὺν ἱππικῇ θεραπείᾳ con una scorta di cavalleria XEN. Cyr ; … IG - Loescher

37 θερᾰπεύω 1 attivo a servire OD ; τινα qcn. PLAT. Euthyph. 13d // avere cura, rispettare, onorare, venerare, con acc. (gener. di dèi) HDT PIND. P ecc.; οὐδ᾽ ἀθανάτους θεραπεύειν ἤθελον né volevano venerare gli dèi immortali HES. Op. 135; ναοὺς θεραπεύω servo e venero i templi EUR. Ion 111; θ. πατέρας τε καὶ μητέρας onorare il padre e la madre PLAT. Rp. 467a; | sostenere: θεραπεύων τὰ Καίσαρος facendosi sostenitore di Cesare PLUT. Ant. 5.2 | seguire: τὸν Στωικόν la dottrina stoica PLUT. Cic. 4.2 // tras. soddisfare: τὴν γαστήρα il ventre HLD | curare, mantenere, allevare, coltivare HDT (piante) PLAT. Gorg. 516e (cavalli) XEN. Oec (terra come divinità) ecc. // med. curare HP. VM. 9 THUC XEN. Cyr ecc.; τὴν νόσον la malattia ACH | est. riparare: τὰ πονοῦντα μέρη τῆς νεώς le parti avariate della nave DIOD. 4.41; 2 med. servire, occuparsi del servizio HOM (di culto divino) ecc. ‖ prendersi cura: ἐπεμελοῦντο καὶ ἐθεραπεύοντο lo subissavano di premure XEN passivo essere trattato bene o onorato HP. Aph PLAT. Leg. 684c ecc. | essere venerato THUC // essere preparato, di vivande PLUT. QConv. 716e // med. essere curato: μὴ θεραπεύειν βέλτιον … θεραπευόμενοι γὰρ ἀπόλλυνται ταχέως è meglio non curare (coloro che hanno un cancro nascosto); se vengono curati, infatti, muoiono rapidamente HP. Aph IG - Loescher

38 θεραπευτικός -ή -όν a che si prende cura, servizievole, servile, di pers. e cose XEN. Hel MEN. fr PLUT. Adul. 74a, al. ecc. | ► con gen. PLAT. Def. 412e XEN. Ag. 8.1 ecc.; θεραπευτικός … τῶν δυνατῶν incline al servilismo nei confronti dei potenti PLUT. Lys. 2.4 | sost. ἡ θεραπευτική arte di prendersi cura: τὴν περὶ ταῦτα θεραπευτικήν l'arte di curare queste cose (cioè i vestiti) PLAT. Pol. 282a // che serve dio PHIL2. Fug b med. curativo, terapeutico: περὶ θεραπευτικοῦ μεθόδου ‘Il metodo terapeutico’ GAL. tit. ecc.; sost. τὸ θεραπευτικόν arte di curare, terapeutica [DIOSC2.] Th. praef. | ἕξις θεραπευτική costituzione malaticcia cioè bisognosa di continue cure ARISTOT. Pol. 1335b 7 // compar. -ώτερος ♦ avv. θεραπευτικῶς in modo servizievole PLUT. Art. 4.3 IOS. AI , BI ecc. IG - Loescher

39 θεράπων -οντος, ὁ /ᾰ/ servitore, inserviente, assistente, aiutante, compagno (d'armi) IL , al. OD. 4.23, al. HES. Th. 100 PLUT. Pomp ecc. | Ἀπόλλωνος θ. adoratore di Apollo PIND. O. 3.16; ξένοισι θ. servizievole verso gli stranieri, ospitale PIND. O (di Corinto) // servo HDT , al. ARISTOPH. Pl. 3, al. LYS ecc. ● dat. pl. -όντεσσι PIND. P IG - Loescher

40 scopo della medicina è prendersi cura delle persone con problemi di salute rispettandone la storia la persona, con la sua storia, è il soggetto del percorso di cura

41 Ettore e Achille

42 «Oh, fossi rimasta fra le immortali marine, e Peleo avesse sposato una donna mortale! Ora anche tu avrai nel cuore un lutto infinito per il tuo figlio morto, che non accoglierai mai più nella casa, perché il mio cuore non mi spinge più a vivere in mezzo agli uomini, fino al momento che Ettore, colpito dalla mia lancia, perda la vita e paghi il prezzo per la spoliazione di Patroclo». XVIII - vv

43 E a lui così disse Teti, versando lacrime: «Avrai rapida morte, figlio, se è vero quel che dici: subito dopo Ettore è pronto il tuo destino ». […] Turbato le rispose il rapido Achille: «Ora andrò a cercare l’assassino dell’uomo che mi fu caro, Ettore, e poi anch’io avrò la morte quando lo vogliano Zeus e gli altri immortali …». XVIII - vv

44 Così Ettore, con un furore inestinguibile non arretrava, appoggiando alla torre lo splendido scudo, e turbato disse al suo magnanimo cuore: «Per me molto meglio sarebbe allora affrontare Achille e tornare avendolo ucciso o morire gloriosamente ucciso da lui in difesa della città.». vv

45 … lasciatolo, la dea raggiunse il nobile Ettore prendendo l’aspetto di Deifobo e la sua voce sicura, e, standogli accanto, gli disse queste parole: «Il veloce Achille ti incalza e ti insegue attorno alla città di Priamo, con i rapidi piedi; su fermati, resistiamogli e difendiamoci.». vv

46 «Più non ti fuggirò, figlio di Peleo, come sono scappato tre volte intorno alla grande città di Priamo, senza mai trovare il coraggio d’affrontare il tuo assalto; ma ora il cuore mi ha spinto a starti di fronte: ch’io ti uccida o sia ucciso da te». vv

47 … e, dopo averla palleggiata, scagliò la lunga lancia; ma lo splendido Ettore la scorse arrivare e la schivò; la vide in anticipo e si chinò, gli passò sopra la lancia di bronzo e si piantò a terra; la raccolse Pallade Atena, e, di nascosto ad Ettore condottiero di popoli, la rese ad Achille». vv

48 … e dopo averla palleggiata scagliò sua lunga lancia, colse nel centro lo scudo di Achille, non sbagliò il colpo; ma rimbalzò l’asta lontano dallo scudo; Ettore si adirò che inutilmente l’arma veloce gli fosse sfuggita di mano. Si fermò affranto, non avendo altra lancia di frassino. Chiamò Deifobo dal bianco scudo, gridando a gran voce: gli chiedeva una lancia; ma quello non gli era più accanto. vv

49 Ettore allora comprese in cuor suo e disse: «Ahimè, certo gli dei mi hanno chiamato alla morte: io credevo che mi fosse vicino Deifobo, invece è dentro le mura ed Atena m'ha tratto in inganno. Ora mi è accanto la morte crudele, non è più lontana, e non c'è scampo... ». vv

50 Grazie dell’attenzione.


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